Cefalea intensa y anticoagulación…

Paciente de 51 años quien ingresa al servicio de urgencias de la institución a las 09:30 horas en compañía de su esposa quien comenta de cuadro clínico aproximadamente de 12 horas de evolución caracterizado por inicio súbito de cefalea frontal izquierda de gran intensidad, EVA (escala visual análoga) 10/10 desde su inicio y que no cede ante el uso de acetaminofén dosis óptimas. En la mañana antes del ingreso la esposa lo nota disártrico y con lenguaje incoherente.  Decide entonces llevar al servicio de urgencias por cuadro clínico descrito. 

Antecedentes:

PATOLÓGICOS:

  1. Síndrome antifosfolipido
    • AL positivo, IgG e IgM B2GP1 positivos
  2. TEP submasivo
    • Compromiso de todo el árbol de la arteria pulmonar izquierda
    • Tromboendarterectomía pulmonar hace un mes
  3. TEP crónico
  4. TVP poplítea izquierda 
  5. HTP severa del grupo IV con PSAP 63 mmHg
  6. Hematoma subdural laminar hemisférico izquierdo por NOAC (Rivaroxaban)
  7. ACV isquémico frontal derecho

FARMACOLÓGICOS: 

  1. Rivaroxaban (suspendido por complicaciones hemorrágicas)
  2. Enoxaparina 60 mg SC cada 12 horas
    • Última dosis: 2 horas antes del ingreso a urgencias
  3. Prednisolona 15 mg VO cada día 
  4. Furosemida titulable

Examen Fisico:

SIGNOS VITALES:

  • Tensión arterial: 121/76 mmHg
  • Tensión arterial media: 91 mmHg
  • Frecuencia cardíaca: 97 latidos por minuto
  • Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto
  • Temperatura 36.5° C
  • Saturación de oxigeno: 99%
  • FiO2: 0.21
  • Glucometria: 147 mg/dl

NEUROLÓGICO

  • Glasgow 13/15
  • Desorientado en tiempo y lugar
  • Afasia nominal 
  • Lenguaje incoherente
  • Pupilas reactivas y simétricas, 3 mm bilateral 
  • No compromiso de pares craneales
  • Movilidad conservada en las 4 extremidades
  • Fuerza muscular 5/5 
  • Sensibilidad conservada

Resto del examen físico normal. 

Análisis:

Paciente en la sexta década de la vida, con múltiples antecedentes ya mencionados, con un antecedente reciente de sangrado intracerebral por NOAC (nuevo anticoagulante oral, Rivaroxabán) posterior al inicio del mismo por enfermedad embólica pulmonar con compromiso del árbol bronquial izquierdo, con necesidad de tromboendarterectomía. 

Ahora en contexto de cuadro clínico de cefalea de severa intensidad asociada a cambios neurológicos dados por disartria, afasia nominal y lenguaje incoherente.

Desde el ingreso estable desde el punto de vista macro hemodinámico, con compromiso neurológico ya descrito, con glucometría normal, sin otros hallazgos importantes al examen físico. 

Dados los antecedentes del paciente y el cuadro clínico actual, se decide enviar a escanografía de cráneo simple de emergencia con el propósito de descartar nuevo sangrado intracerebral. 

Escanografia de Cráneo Simple:

Reporte Oficial:

Signos de hematoma subdural fronto parieto temporal izquierdo crónico tabicado con signos de resangrado agudo. Su espesor máximo es de 18 mm; tiene aumento del tamaño al comparar con estudio previo. Asociado presenta efecto de masa, con borramiento de surcos y circunvoluciones adyacentes, obliteración casi completa del ventrículo lateral izquierdo y desviación de la línea media 5 mm hacia la derecha.

CONCLUSIÓN:

HEMATOMA SUBDURAL FRONTOPARIETOTEMPORAL IZQUIERDO CON SIGNOS DE RESANGRADO AGUDO

Dado lo anterior se decide entonces…

  • Reversión de la anticoagulación con PROTAMINA así:
    •  Presentación: Ampolla 5000 UI / 5 ml (1000 UI / ml)
    • Cada 1000 UI corresponde a 10 mg de Protamina
    • 1 mg de Protamina revierte 1 mg de HBPM (enoxaparina) 
    • Dosis máxima: 50 mg 
    • Dosis del paciente: 50 mg IV dosis única en infusión continua de 30 minutos. 

Además se solicitó valoración por el grupo de neurocirugía quienes consideraron que debía ser llevado de manera emergente a drenaje quirúrgico del hematoma. 

Se realizó craneotomía temporoparietal izquierda y el paciente evolucionó de forma adecuada y con buenas respuesta neurológica. 

Julio Diez

Especialista en Medicina de Emergencias

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