Introducción
El enfoque inicial del paciente intoxicado es de suma importancia en los servicios de urgencias. El primer respondedor, en nuestro caso, el emergenciólogo, tiene un rol crucial en el desenlace de estos pacientes. Sin embargo, no estamos exentos de cometer errores, es por eso que el objetivo principal de este documento es enumerar los principales errores en el enfoque de los pacientes intoxicados y con ello aportar a la disminución de los mismos. Esperamos que sea de su total agrado.
El omitir el soporte vital básico es la principal causa de mal pronóstico en el paciente intoxicado. La premisa máxima en estos pacientes es la de preservar la vida. Las etapas propuestas por HazMat para un correcto abordaje terapéutico y evitar errores son los siguientes:
- Fase de emergencia o apoyo vital básico:
- Retirar al paciente de la fuente de exposición.
- Descontaminación.
- Maniobras de reanimación básicas
- Se lleva a cabo en el sitio de ocurrencia.
- Fase de apoyo vital avanzado:
- Se realiza en el servicio de urgencias / emergencias.
- La finalidad es preservar la vida.
- Maniobras de reanimación avanzadas.
- Fase de descontaminación y desintoxicación:
- Descontaminación efectiva.
- Disminuir la absorción del tóxico.
- Terapia antidotal específica o antagonistas.
- Aumentar la eliminación del tóxico.
El ABC de la toxicología tiene cambios sutiles respecto al que ya conocemos para otras patologías; sin embargo, estos son muy importantes para el manejo del paciente intoxicado:
- Vía aérea.
- Ventilación.
- Circulación / Cardiotoxicidad.
- Déficit neurológico / descontaminación / disminuir la absorción gastrointestinal.
- Eliminación facilitada.
- Terapia antidotal específica.
- Valoración por toxicología.
La secuencia correcta para el abordaje del paciente intoxicado críticamente enfermo es la siguiente:
- Cadena de supervivencia toxicológica.
- Exploración física / POCUS.
- Medidas para disminuir la absorción.
- Terapia antidotal especifica / medidas de soporte.
- Medidas para aumentar la eliminación.
- Pruebas toxicológicas cualitativas.
Indicaciones para la protección de la vía aérea en pacientes menores de 35 años:
- Alteraciones en el reflejo nauseoso.
- Alteraciones en el reflejo tusígeno.
- Riesgo de broncoaspiración por emesis.
De manera rutinaria no se debe buscar el reflejo nauseoso en el paciente intoxicado.
Posición de seguridad en el paciente intoxicado:
- Paciente en decúbito lateral izquierdo.
- Elevación de la cabecera y las barandas laterales de la camilla.
- Disminuye el riesgo de caídas y de broncoaspiración.
La valoración del estado neurológico se hace mediante la Escala de Coma de Glasgow. Un puntaje menor o igual a 8, o disminución de 2 puntos en 1 hora, indican, en la mayoría de los casos, manejo avanzado de la vía aérea. Sin embargo, en el contexto del paciente intoxicado esta regla no es aplicable, ya que existen diferentes tóxicos depresores, como las benzodiazepinas, que pueden cursar con un Glasgow menor de 8 sin repercusión en la mortalidad, simplemente se debe verificar que exista protección de la vía aérea y reforzarla con la posición de seguridad.
El “Cocktail de coma” (dextrosa, naloxona, tiamina, flumazenil) históricamente se ha usado de forma empírica para revertir los estados comatosos súbitos en los pacientes que no hay definida una etiología. Actualmente no hay evidencia científica que haya demostrado efectividad y disminución en mortalidad.
La anamnesis es esencial. Se debe entender por completo el entorno del paciente para saber a qué tóxico pudo haber estado expuesto; el médico debe ser un detective. Debe hacer preguntas específicas respecto a la intoxicación:
- ¿Fue intencional o accidental?
- ¿Dónde ocurrió?
- ¿Qué tóxicos tiene disponibles?
- ¿Qué tóxico se encuentran en el ambiente?
- ¿Hace cuanto sucedió?
- ¿Cuándo fue la última vez que lo vieron bien?
- ¿Qué cantidad aproximada ingirió?
Toda información es valiosa. Es importante conocer la presentación del tóxico, sirven también si hay fotos del sitio la intoxicación, se deben solicitar blíster vacíos, se debe interrogar si hubo manejo prehospitalario, indagar sobre tratamientos previos.
La vigilancia estrecha es fundamental, ya que son pacientes dinámicos con características únicas tanto en signos, síntomas como en hemodinamia. Esto se relaciona con la etapa tóxico dinámica en la que se encuentre el paciente ante el agente causal. La evolución clínica del paciente intoxicado críticamente enfermo se debe vigilar para ajustar o cambiar la terapéutica de manera eficaz.
Inicialmente el paciente puede no mostrar signos claros o manifestaciones bioquímicas típicas de intoxicación o envenenamiento. Uno de los mejores ejemplos que tenemos es la intoxicación por salicilatos y acetaminofén.
Éste es un error común en el contexto de animales venenosos, es muy importante la clasificación del grado de envenenamiento provocado por mordeduras o picaduras, ya que de eso depende la terapéutica antidotal específica a implementar.
Cuanto mayor sea el grado de envenenamiento, mayor será la cantidad de agente a neutralizar.
Sólo el 40% de los pacientes intoxicados presentan un toxíndrome puro. En el contexto de ingesta de múltiples tóxicos con diferentes interacciones medicamentosas puede que uno predomine, o bien podría presentar manifestaciones clínicas de varios.
Un error muy común es pensar que debido a que no se presenta el toxíndrome de forma clásica, el paciente no se encuentra intoxicado.
La identificación adecuada del toxíndrome ayuda al médico orientar la sospecha para determinar el agente causal de la intoxicación.
Confundir los toxíndromes es otro error muy común ya que pueden existir ciertas similitudes entre sí.
La mayoría de las veces el diagnóstico es clínico, pero no se debe prescindir del uso de ayudas bioquímicas y de estudios adicionales.
El POCUS es muy importante, ya que la implementación de diversos protocolos, así como insonar zonas en específico ha demostrado ser de gran utilidad para el diagnóstico y monitoreo de los pacientes.
La radiografía simple podría usarse en la sospecha de intoxicación por algunos tóxicos radiopacos, los cuales se pueden recordar fácilmente por la nemotecnia COINS:
- C: Hidrato de cloral / Cocaína
- O: Opio
- I: Iron y metales pesados
- N: Neurolépticos
- S: Productos de liberación sostenida / Capa entérica
Las pruebas cuantitativas y cualitativas son fundamentales para orientar al clínico en el diagnóstico o para estadificar algún grado de intoxicación. Si se tienen disponibles se deben usar bajo una indicación puntual.
Un error común es la toma inadecuada o confusión al momento de la interpretación de resultados por falsos positivos.
La gasometría es uno de los mejores aliados a la hora de evaluar al paciente intoxicado. También es de gran ayuda en intervenciones terapéuticas como la alcalinización urinaria.
Tener en mente diagnósticos diferenciales, una de las piedras angulares para el médico ya que, si un plan no funciona, se tiene uno de respaldo.
Los tratamientos erróneos o lesivos tienen que ver con:
- Omitir la cadena de supervivencia toxicológica.
- Toma incorrecta de signos vitales.
- No tomar glucometría.
- Evaluación incorrecta del nivel de consciencia.
- Realizar medidas de descontaminación inadecuadas:
- Inducir emesis.
- Priorizar la neutralización de un tóxico cuando el paciente está inestable.
- Uso de remedios caseros en el ambiente por hospitalario.
- Manipulación de heridas
- Succión de veneno.
- Hiper hidratar al paciente
- Forzar diuresis.
- No usar equipo de protección personal.
Las medidas para disminuir la absorción gastrointestinal tienen como finalidad evitar el paso del tóxico a la circulación sistémica el organismo.
Entre las más usadas en el servicio de urgencias están el lavado gástrico y la administración de carbón activado. Ambas son excelentes opciones sólo si el paciente cumple con criterios para realizarlas.
El lavado gástrico se recomienda si el paciente presenta menos de 1 hora posterior a la ingesta del tóxico. En los casos en los que el tóxico tenga cubierta entérica, sea de liberación prolongada o que cause espasmo pilórico; el tiempo de administración se podría extender.
Si el paciente se encuentra despierto y con la vía aérea permeable, no es necesario la administración por sonda nasogástrica, se puede disolver en cualquier tipo de líquido y que se lo tome a sorbos.
En el paciente intubado la administración se lleva a cabo mediante sonda nasogástrica y en unidosis.
Conclusiones:
- Claramente el paciente intoxicado en un estado crítico se convierte en un desafío para su atención en los servicios de urgencias y emergencias.
- El abordaje debe ser integral y en la medida de lo posible, multidisciplinario.
- NUNCA olvidar que el pronóstico del paciente en la mayoría de los casos tiene que mucho que ver con ese abordaje inicial.
- Y recuerden que los errores en estos pacientes deben llevarse al mínimo posible.
Julio Diez
Especialista en Medicina de Emergencias
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Especialista en medicina de emergencias de la universidad Icesi.
Emergenciólogo de la Fundación Valle del Lili – Cali (Colombia).
Coordinador del semillero de investigación de urgencias – SIMER
Master en Toxicología de la U. Cardenal Herrera (España).