Bolo de líquidos en pacientes críticos que van a ser intubados – PrePARE Trial.

Uno de cada 4 pacientes adultos críticos que van a ser intubados presentan colapso cardiovascular, definido como choque, arresto cardiaco o muerte durante o inmediatamente después del procedimiento. El colapso cardiovascular peri-intubación se asocia con un aumento significativo del riesgo de muerte. En las salas de anestesia, la administración del un bolo de líquidos antes de la inducción ha sido propuesto como manera de prevenir el colapso cardiovascular en las unidades de cuidados intensivos previo a la intubación traqueal. La administración de líquidos puede ayudar a mitigar los efectos hemodinámicos de la intubación, particularmente si la disminución del retorno venoso es un problema, pero este enfoque no se ha probado.En la práctica clínica diaria, aproximadamente la mitad de los pacientes en estado crítico que son sometidos a intubación traqueal reciben líquidos. 

Es por eso precisamente que quise traer el siguiente estudio a colación y analizar que paso en estos pacientes incluidos…

Lancet Respir Med. 2019 Dec;7(12):1039-1047.

¿CUÁL FUE EL OBJETIVO DEL ESTUDIO?

Probar la hipótesis de que la administración de un bolo de líquidos intravenosos reduciría la incidencia de colapso cardiovascular en comparación con la no administración del bolo de líquido.

¿CUÁL FUE LA PREGUNTA CLÍNICA?

¿La administración de un bolo líquido a pacientes críticos que se someten a intubación traqueal reduce el riesgo de colapso cardiovascular?

LO QUE HICIERON LOS AUTORES:

  • Ensayo clínico aleatorizado, pragmático, multicéntrico, no cegado.
  • 8 unidades de cuidado intensivo (6 medicas, 1 de trauma y 1 neurológica) y 1 servicio de urgencias en Estados Unidos.
  • 337 participantes elegibles y aleatorizados en los dos grupos.

LOS PACIENTES QUE INCLUYERON:

  • Críticamente enfermos. 
  • Mayores de 18 años. 
  • Con criterio para intubación traqueal.

LOS PACIENTES QUE EXCLUYERON:;

  • Intubación despierto planificado. 
  • En los que el bolo de líquidos estaba absolutamente indicado o contraindicado según el encargado en ese momento.
  • En los que la urgencia de la intubación impedía la realización segura del procedimientos del estudio.
  • Embarazo.
  • Prisioneros.
  • Menores de 18 años.

EL PROTOCOLO DEL ESTUDIO:

EL DESENLACE PRIMARIO:

  • Colapso cardiovascular compuesto de uno o más de los siguientes:
    • TAS menor 60 mmHg entre la inducción y 2 minutos después del la intubación. 
    • Inicio de vasopresores o aumento de la dosis entre la inducción y 2 minutos después de la intubación. 
    • Arresto cardiaco en la primera hora después de la intubación. 
    • Muerte dentro de la primera hora después de la intubación.

LOS DESENLACES SECUNDARIOS:

  • Cada componente individual de los desenlaces primarios. 
  • Cualquier líquido administrado a cualquiera de los grupos desde la inducción hasta 2 minutos después de la intubación. 
  • TAS más baja entre la inducción y 2 minutos después de la intubación. 
  • Cambio de la TAS desde la inducción a la TAS más baja. 
  • Número de intentos de laringoscopia necesarios para la intubación. 
  • Número de días sin ventilador. 
  • Cantidad de días libres del UCI. 
  • Mortalidad hospitalaria a 28 días.

LOS DESENLACES DE SEGURIDAD:

  • Saturación de oxígeno más baja. 
  • Fracción más alta de oxígeno inspirado. 
  • PEEP más alto en las 24 horas posteriores a la intubación. 
  • Dosis de diurético acumuladas el día de la inclusión y desde la inclusión hasta 3 días después.
  • Administración acumulativa de líquidos intravenosos desde la inclusión hasta 3 días después.

LOS RESULTADOS:

Datos demográficos:
Valores den desviaciones estándar
Los desenlaces:

LAS LIMITACIONES DEL ESTUDIO:

  • Aplicabilidad limitada al servicio de urgencias por ser un estudio en UCI.
  • Ausencia de cegamiento. 
  • El desenlace primario es un compuesto donde no son clinicamente iguales sus componentes.
  • Tamaño de muestra inferior al planificado  lo que limita el poder para excluir un efecto de un bolo de líquidos en subgrupos de pacientes con interacciones no significativas.
  • El volumen de líquidos intravenosos que recibieron los pacientes antes de la inscripción no se registró.
  • La incidencia del resultado primario fue menor que en estudios anteriores, posiblemente debido a que el 17% de los pacientes seleccionados fueron excluidos.
  • Fue culminado antes de tiempo. 

LAS FORTALEZAS DEL ESTUDIO:

  • Pregunta clínica importante. 
  • Solo el 1% de violaciones al protocolo. 
  • Las características basales fueron comparables en términos de diagnósticos activos, indicación de intubación y uso de vasopresores.
  • Criterios de exclusión mínimos que aumentan la generalización de los resultados.
  • Los desenlaces del estudio fueron recopilados por observadores independientes que estaban presentes en la habitación del paciente, pero que no participaron en el procedimiento.

LA DISCUSIÓN:

Se encontró que la administración de un bolo de líquidos no afectó la incidencia general de colapso cardiovascular durante la intubación de adultos en estado crítico, cuando se comparó con la no administración de líquidos. 

Las explicaciones dadas por los autores a esto son: 

  1. El volumen de 500 cc podría haber sido inadecuado para incidir en la hemodinámica del paciente durante la intubación. 
  2. El momento del inicio del bolo de líquidos antes de la inducción y la infusión a través del la inducción y la laringoscopia podrían haber producido resultados diferentes que si el bolo se hubiera completado antes del la inducción. 
  3. La administración de un bolo de líquidos podría no mejorar la hemodinámica para todos los pacientes sometidos a intubación en la UCI. 
  4. La administración de un bolo de líquidos podría haber tenido efectos diferenciados para pacientes con diferente fisiología peri-intubación.

LA CONCLUSIÓN DE LOS AUTORES:

«La administración de un bolo de líquido intravenoso no disminuyó la incidencia general de colapso cardiovascular durante la intubación traqueal de adultos críticos en comparación con ningún bolo de líquido en este ensayo».

MIS CONCLUSIONES:

El primer análisis o pregunta que me puedo hacer es ¿el resultado no hubiese sido diferente si se hace en un servicio de urgencias donde los pacientes ingresan críticos con un estado del vasodilatación más marcado (ej, choque séptico)? Esto surge porque la mayoría de los sitios donde se incluyeron fueron las unidades de cuidado intensivo donde ya llegan los pacientes después de un volumen de líquidos infundidos en el servicio de urgencias y donde probablemente, desde el punto de vista fisiológico, estos pacientes ya se encuentren en la parte plana del la curva de Starling donde ya son poco o nada respondedores a líquidos; además recordemos que solo la mitad de los pacientes críticos responde a bolo de líquidos. 

Por otro lado, hay revisiones donde se ha encontrado que la modificación de la presión arterial sistólica con un bolo de líquidos del 500 cc solo es del 7 mmHg, nada significativo realmente porque puede ser la variación que se presente entre dos tomas de presión arterial con manguito durante la intubación. 

En conclusión, quizá un bolo del líquido (de la cantidad que sea) no sea tan bueno para influir la hemodinamia del paciente que va a ser intubado y esto ya se ha visto antes; porque no pensar mejor en adicionarle a la secuencia de intubación rápida bolos del vasopresor para mejorar esta hemodinamia y de esta forma evitar el colapso cardiovascular peri-intubación.

Les quiero dejar la siguiente explicación fisiológica de porque no funcionan los bolos de líquidos en muchos pacientes: 

Articulo analizado:

Effect of a fluid bolus on cardiovascular collapse among critically ill adults undergoing tracheal intubation (PrePARE): a randomised controlled trial.

Lancet Respir Med. 2019 Dec;7(12):1039-1047. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30246-2

BIBLIOGRAFÍA:

  • Jaber S, Jung B, Corne P, et al. An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. Intensive Care Med 2010; 36: 248–55.
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  • Green RS, Turgeon AF, McIntyre LA, et al. Postintubation hypotension in intensive care unit patients: a multicenter cohort study. J Crit Care 2015; 30: 1055–60.
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  • Myatra SN, Ahmed SM, Kundra P, et al. The all India difficult airway association 2016 guidelines for tracheal intubation in the intensive care unit. Indian J Anaesth 2016; 60: 922–30.
  • Sherren P, Tricklebank S, Glover G. Development of a standard operating procedure and checklist for rapid sequence induction in the critically ill. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2014; 22: 41.
  • Green RS, Fergusson DA, Turgeon AF, et al. Resuscitation prior to emergency endotracheal intubation: results of a national survey. West J Emerg Med 2016; 17: 542–48.

Julio Diez

Especialista en Medicina de Emergencias

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