Crisis Hipertensivas – ¿A todos los manejamos igual?

Introducción.

El término crisis hipertensivas se ha usado de forma generalizada para describir a todos los pacientes con presión arterial (PA) severamente elevada. Hay algunos autores que prefieren seguirla llamando hipertensión aguda grave. Lo cierto es que no hay un umbral de PA por encima del cual esto ocurra siempre, sin embargo, se acepta que la presión arterial sistólica (PAS) sea >180 mmHg y/o la presión arterial diastólica (PAD) >110 mmHg o >120 mmHg.

Uno de los objetivos de esta publicación es dejar en claro que las urgencias hipertensivas pueden ser manejadas de forma segura con medicamentos orales en el ámbito ambulatorio. Otro de los objetivos es explicar de la mejor manera posible que no todas las emergencias hipertensivas tienen metas de presión arterial iguales, eso depende del contesto patológico al que nos estamos enfrentando.

Definiciones:

• Crisis hipertensiva: Término que incluye tanto pacientes con urgencias como emergencias hipertensivas.
• Emergencia hipertensiva: Hipertensión severa con daño en órgano blanco.
• Urgencia hipertensiva: Hipertensión severa sin daño en órgano blanco. El término sugerido por algunos autores es hipertensión asintomática no controlada.
• Hipertensión maligna: Hipertensión severa con hemorragia retiniana bilateral y exudado y/o papiledema.

Medición de la presión arterial.

El paciente debe ser tranquilo y sentado, debe tener el brazo extendido y apoyado, se debe utilizar un manguito de tamaño adecuado. La PA debe medirse en ambos brazos. Si hay alguna diferencia entre estas dos mediciones, se debe elegir el brazo con la medición más alta para las mediciones posteriores. Las mediciones de PA >180/120 mmHg deben confirmarse mediante tomas repetidas antes de iniciar un tratamiento farmacológico antihipertensivo.

Epidemiología.

• Consultas al servicio de urgencias:
  • Emergencias hipertensivas 0.3%
  • Urgencias hipertensivas 0.9%
• Daño en organo blanco:
  • Edema pulmonar/Falla cardiaca 32%
  • Accidente cerebrovascular isquémico (ACV) 29%
  • Síndrome coronario agudo 18%
  • ACV hemorrágico 11%
  • Disección aórtica 2%
  • Encefalopatía hipertensiva 2%
• Otros ejemplos importantes de emergencias hipertensivas son:
  • Hipertensión arterial maligna
  • Feocromocitoma
  • Eclampsia
• Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible (PRES, por sus siglas en inglés): es un trastorno neurológico diferente a la encefalopatía hipertensiva. Se caracteriza por alteraciones visuales, cefalea, vómitos, convulsiones y alteración de la consciencia. Se asocia a hipertensión grave. Cuando se presenta se trata como una urgencia hipertensiva

Hipertensión Maligna.

Es una emergencia hipertensiva que se produce cuando una elevación brusca y marcada de la PA desencadena una especie de microangiopatía trombótica caracterizada clínicamente por retinopatía grave e histológicamente por necrosis arteriolar fibrinoide.

Se asocia con una alta probabilidad de muerte a un año por ACV, falla cardiaca o falla renal. También podemos encontrar pacientes con hipertensión arterial grave y papiledema bilateral (retinopatía hipertensiva grado 4). Se describen también hemorragias retinianas bilaterales en forma de llama y manchas de algodón (retinopatía hipertensiva grado 3).

Este tipo hipertensión puede surgir en pacientes con hipertensión esencial o complicarse con una enfermedad renal renovascular y parénquimatosa, también puede complicarse con cualquiera de una serie de fallas orgánicas como son: encefalopatía hipertensiva, falla cardiaca hipertensiva y falla renal hipertensiva.

Muchos de estos pacientes cursan con hiperaldosteronismo secundario (hipokalemia con elevación de la renina plasmática y la aldosterona sérica) y anemia hemolítica microangiopática (trombocitopenia con fragmentos de eritrocitos en la placa de hematología).

Autorregulación Cerebral.

A diferencia del ACV isquémico, no existen ensayos clínicos aleatorizados grandes para comparar las tasas de reducción de la PA en las emergencias hipertensivas.

En ausencia de esta evidencia, las estrategias de manejo están guiadas por opinión de expertos y por el conocimiento de algunos de la autorregulación cerebral. Esto se refiere al fenómeno por el cual el flujo sanguíneo cerebral permanece constante a un amplio intervalo de presiones arteriales medias que van desde 50 a 150 mmHg. La curva autorregulación se ajusta a la alta en pacientes que son hipertensos crónicos, esto los expone al riesgo de hipoperfusión cerebral si la PA se disminuye con demasiada rapidez. No existen estudios, pero es muy probable el flujo sanguíneo cardiaco y renal se autorregulen de manera similar.

¿Con qué rapidez debe disminuirse la PA en un paciente con una emergencia hipertensiva?

Teniendo en cuenta la probabilidad que el flujo sanguíneo cardiaco y renal experimenten una autorregulación similar al de la perfusión cerebral, es intuitivo que, en la mayoría las circunstancias, la PA debe reducirse de forma lenta. Las principales guías internacionales en sus diferentes consensos recomiendan que la PA debe disminuirse no >25% durante la primera hora en pacientes con hipertensión maligna con o sin lesión renal aguda, luego a 160/100-110 mmHg durante las siguientes 2 – 6 horas; y luego cuidadosamente a la normalidad durante las siguientes 24 – 48 horas.

Para los pacientes con disección aórtica la recomendación es disminuir la TAS <120 mmHg en la primera hora. En los contextos de pacientes con otras razones de peso para control más rápido de la PA (falla cardiaca hipertensiva, síndrome coronario agudo, crisis de feocromocitoma o eclampsia); la recomendación es que la TAS se reduzca a <140 mmHg de forma aguda (en la primera hora).

Los ensayos clínicos aleatorizados en el ACV permiten un enfoque más basado en la evidencia. La principal preocupación es que, si la PA se disminuye demasiado rápido, puede aumentar el riesgo de hipoperfusión cerebral y empeorar la evolución del ACV.

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), recomiendan la disminución cuidadosa de la PA con un tratamiento intravenoso en pacientes con hemorragia intracerebral aguda cuya PAS sea >220 mmHg, evitando PAS <140 mmHg.

En el ACV isquémico la recomendación es reducir la PA a <185/110 mmHg antes de la trombólisis. En los pacientes que no van a ser trombólizados, puede considerarse el tratamiento farmacológico, según el criterio médico, para disminuir la PA en un 15% durante las primeras 24 horas tras el ACV.

¿Qué medicamento elegir en las emergencias hipertensivas?

Los principales, según las diferentes recomendaciones, son: labetalol, nitroglicerina, nicardipino, esmolol, nitroprusiato, fenoldapam, clevidipino, enalaprilato, urapidil, clonidina, hidralazina, fentolamina.

• Feocromicitoma: puede tratarse de forma segura y eficaz con labetalol, nitroglicerina y nicardipino. Se debe tener en cuenta que la indicación del nicardipino en este caso, es porque es tratamiento de primera línea de encefalopatía hipertensiva, hipertensión asociada a ACV agudo, disección aórtica y eclampsia.
• Disección aórtica aguda: puede ser necesario uso de esmolol, que es un betabloqueador de acción ultra corta.
• La hidralazina tiene una respuesta impredecible a la PA, así como una duración de acción muy prolongada, lo que la convierte en una opción no deseable en la mayoría de los pacientes.
• El nitroprusiato, fenoldapam, clevidipino, enalaprilato, urapidil y clonidina no ofrecen ventajas claras sobre los demás y no todos están disponibles en todos los hospitales.
• El sulfato de magnesio se recomienda como tratamiento complementario en la eclampsia, para prevenir convulsiones.

Estrategias de tratamiento para las emergencias hipertensivas

Tratamiento de la hipertensión maligna no complicada

Una excepción a la regla general de que todas las emergencias hipertensivas requieren medicación antihipertensiva intravenosa, es la hipertensión grave con cambios retinianos bilaterales como se describieron previamente, pero sin daño en órgano blanco. En ausencia de dichas complicaciones, el tratamiento antihipertensivo intravenoso es potencialmente perjudicial. Estos pacientes deben ser comentados el mismo día con un especialista, aunque puede ser posible tratarlos de forma segura en el ámbito ambulatorio.

Crisis de feocromocitoma

• Puede presentarse como una emergencia hipertensiva.
• Es más frecuente durante el periodo perioperatorio por la manipulación del tumor y/o agentes anestésicos.
• Se recomienda el uso de bloqueadores alfa al menos durante 14 días previos a la cirugía y se debe ajustar la dosis para alcanzar una PA objetivo normal.
• Una disminución de la PA con el cambio postural es una prueba de que hemos logrado un bloqueo alfa adecuado.
• El bloqueo alfa antes de cirugía realizado con fenoxibenzamina (no selectiva) va acompañado de un bloqueador beta para controlar la taquicardia refleja.
• El bloqueo alfa antes de la cirugía realizado con doxazosina (selectiva), a menudo se acompaña de otros antihipertensivos, especialmente bloqueadores de los canales de calcio y los inhibidores de la ECA.
• Las crisis de feocromocitoma se deben tratar con fentolamina intravenosa (bloqueador alfa no selectivo de acción corta).
  • Dosis inicial: 5 mg en bolo.
  • Bolos adicionales cada 10 minutos según sea necesario para disminuir la PA hasta el objetivo.
• Los beta bloqueadores (Labetalol) tiene más efectos beta que alfa lo que puede llevar a una respuesta hipertensiva en el feocromocitoma, sobre todo, cuando el bloqueo alfa es insuficiente.

Urgencias hipertensivas

La urgencia hipertensiva está definida por una PAS >180 mmHg y/o PAD >110 mmHg o <120 mmHg, sin evidencia de daño en órgano blanco. Puede tratarse con antihipertensivos orales de forma ambulatoria con el objetivo de alcanzar cifras de PA normales en un periodo de varios días. Son por lo general un diagnóstico de exclusión en pacientes con PA muy elevada que, por lo demás, se encuentran bien. Pueden cursar con cefalea y síntomas inespecíficos, pero por definición, no tienen pruebas clínicas o de laboratorio de lesión de órgano blanco. La mayoría de estos pacientes han dejado de tomarse sus medicamentos orales, por lo que lo que necesitan es reiniciarlos.

Si no hay una causa desencadenante de la hipertensión (náuseas, vómitos, dolor, síndrome de abstinencia, delirium, apnea obstructiva del sueño), se deja descansar al paciente 30 minutos antes de administrar medicación antihipertensiva.

En un estudio donde se incluyeron 574 pacientes en el servicio urgencias con una PA >180/110 mmHg, el 31% respondieron con una disminución de la PAS >20 mmHg y/o PAD >10 mmHg durante 30 minutos de reposo antes de recibir el tratamiento farmacológico. Los pacientes que después de esos 30 minutos persistieron con PA >180/110, fueron asignados de forma aleatoria a manejo con 5 mg de amlodipino, 4 mg de perindopril o 200 mg de labetalol. Hubo una respuesta favorable (>20/10 mmHg) dos horas después de la administración del fármaco en el 71%, 76% y 84% de los pacientes con amlodipino, perindopril y labetalol, respectivamente. Una las conclusiones importantes de este estudio es que no importa el tipo de antihipertensivo que se administra.

Estos pacientes van a requerir un seguimiento de forma ambulatoria. El término “urgencia hipertensiva” ha dejado de ser útil y se ha convertido en un término perjudicial, ya que la dosificación agresiva que disminuye rápidamente la PA no está exenta de riesgos. Un documento de consenso de la ESC considera que se debe abandonar el término “urgencia hipertensiva” y usar únicamente urgencia hipertensiva para referirse a aquellas situaciones en las que se requiere tratamiento inmediato.

Antihipertensivos intravenosos para emergencias hipertensivas

Causas secundarias de hipertensión

Cuanto más grave es la hipertensión, más probable es que se identifique una causas secundaria. Las causas secundaria hipertensión, que sólo se encuentran en el 8% de los pacientes con hipertensión no maligna en una consulta de PA, pueden estar presentes hasta en el 40% de los pacientes con hipertensión maligna.

• Causas vasculares renales, del parénquima renal y endocrinas: Se debe realizar medición de urea o nitrógeno ureico, electrolitos, uroanálisis buscando sangre y proteínas; creatinina y ecografía renal. La lesión renal aguda puede verse en la fase maligna de la hipertensión primaria, la enfermedad renovascular bilateral y la glomerulonefritis. La enfermedad renovascular se puede deber a displasia fibromuscular, sobre todo en mujeres jóvenes, pero es más frecuente que sea ateroesclerótica y afecte a las arterias renales principales. La asimetría del tamaño renal en una ecografía sugiere una causa renovascular y se deberían mediante una angiografía renal por TC o angiografía por RM, mientras que la presencia de una proteinuria y/o hematuria significativas guían hacia una enfermedad glomerular que se confirma mediante biopsia renal.
• Las tres causas endocrinas mas importantes de la hipertensión son: feocromocitoma, síndrome de Cushing y aldosteronismo primario.
  • El feocromocitoma es una rara causa de hipertensión. Se presenta con hipertensión paroxística o sostenida y cefalea, menos frecuente la “triada clásica” de cefalea episódica, palpitaciones y sudoración. El diagnostico se confirma o se excluye mediante la medición de las metanefrinas urinarias o plasmáticas.
  • Los indicios de un exceso de cortisol en el síndrome de Cushing son la hipertensión con obesidad central, las estrías lívidas, facilidad de aparición de los hematomas y la miopatía proximal. El exceso de cortisol puede excluirse mediante la supresión del cortisol plasmático a primera hora de la mañana luego de una prueba de supresión nocturna (1 mg) o a dosis bajas (4 mg durante 2 días) de dexametasona. Otras pruebas útiles son el cortisol salival a medianoche o el cortisol libre en orina de 24 horas.
  • El aldosteronismo primario es actualmente considerado la causa más común de hipertensión secundaria (aproximadamente 10% de los casos), aunque la hipokalemia solo se presenta en el 50% de los casos. Se inicia con la medición de las concentraciones plasmáticas de renina y aldosterona (renina plasmática baja y aldosterona normal o alta).
  • Tanto el síndrome de Cushing como el aldosteronismo primario se asocian más frecuentemente a hipertensión resistente que a una urgencia o emergencia hipertensiva.
• La apnea obstructiva del sueño es una causa frecuente de hipertensión y recientemente conocida de crisis hipertensiva, pero se asocia más comúnmente a la urgencia hipertensiva que a la emergencias.
• Hay medicamentos y sustancias químicas que también son causa de hipertensión secundaria. Los fármacos incluyen glucocorticoides, mineralocorticoides, antiinflamatorios no esteroideos, algunos antidepresivos, ciclosporina, eritropoyetina humana recombinante y algunas drogas recreativas. Algunas sustancias psicoactivas como la cocaína y las anfetaminas pueden producir urgencias y emergencias hipertensivas.

Conclusión

Las crisis hipertensivas de tipo emergencias, como su nombre lo dice, son emergencias que requieren atención en los departamentos de urgencias administrando medicación antihipertensiva intravenosa de forma oportuna. En estos casos se debe tener en cuenta el contexto individual de cada paciente puesto que de ello dependen las metas a lograr en el manejo. Las mal llamadas urgencias hipertensivas, NO ameritan un manejo en los departamentos de urgencias puesto que estas, se ha demostrado, requieren solo en reinicio del manejo antihipertensivo oral, o en su defecto de solo ajustarlo.

Mensajes para llevar a casa

• Las emergencias hipertensivas se diferencian de las urgencias por la presencia de daño en órgano blanco.
• La forma más común de daño en órgano blanco en países desarrollados es más pulmonar/falla cardiaca, síndrome coronario agudo, ACV isquémico y hemorrágico.
• Las emergencias hipertensivas, excepto la hipertensión maligna no complicada, requiere manejo con antihipertensivos intravenosos.
• Las emergencias hipertensivas, excepto las crisis por feocromocitoma, pueden ser manejadas de forma segura y efectiva con labetalol, nitroglicerina, nicardipino intravenosos.

Documento guía

Julio C. Diez

Especialista en Medicina de Emergencias

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Julio Diez

Especialista en medicina de emergencias de la universidad Icesi.
Emergenciólogo de la Fundación Valle del Lili – Cali (Colombia).
Coordinador del semillero de investigación de urgencias – SIMER
Master en Toxicología de la U. Cardenal Herrera (España).

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