ANTECEDENTES Y CONTEXTO.
Tradicionalmente, en pacientes con taquicardia supraventricular (TSV) estable, las maniobras de Valsalva se han recomendado como la estrategia inicial de cardioversión. La tasa de éxito de las maniobras de Valsalva es baja, oscilando entre el 5 y el 20%. De ser fallidas, la siguiente línea de manejo es la administración de adenosina, que, al detener la conducción del nodo AV, causa en los pacientes usualmente alerta y conscientes, malestar profundo, opresión y ahogo, sensación que describen como de muerte inminente. Los autores del artículo tuvieron la hipótesis que una modificación postural podría aumentar el retorno venoso y la potencia del estímulo vagal para mejorar la efectividad de las maniobras de Valsalva y la tasa de cardioversión exitosa en pacientes con TSV.
LO QUE SE PREGUNTARON LOS AUTORES:
Puede la modificación de la maniobra de Valsalva, mediante la elevación de piernas (aumento del retorno venoso), aumentar la tasa de cardioversión a ritmo sinusal en pacientes con SVT que se presentan al servicio de urgencias?
MANIOBRA DE VALSALVA TRADICIONAL:
El paciente en posición semi-sentada a 45° sobre la camilla, debe hacer la maniobra de Valsalva estandarizada (pujo que genere presión de 40 mmHg) por 15 segundos y permanecer en la misma posición por 60 segundos antes de revalorar el ritmo.
MANIOBRA DE VALSALVA MODIFICADA:
El paciente en posición semi-sentada a 45° sobre la Camilla, debe hacer la maniobra de Valsalva estandarizada (pujo que genere presión de 40 mmHg) por 15 segundos, luego se acuesta en decúbito supino y se elevan sus piernas a 45° por 15 segundos, luego regresa a la posición semisentada por 15 segundos más.
LO QUE HICIERON LOS AUTORES:
- Condujeron un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado, con grupos paralelos, en 10 servicios de urgencias en Inglaterra.
- Asignaron aleatoriamente en dos grupos a pacientes con TSV en una proporción de 1:1
- Los dos grupos fueron: Maniobra de Valsalva Modificada vs Maniobra de Valsalva estándar.
- Criterios de Inclusión: Pacientes mayores de 18 años con TSV (taquicardia de complejos estrechos y regulares con duración del QRS < 0.12 segundos en el ECG)
- Criterios de Exclusión: Pacientes con fibrilación auricular, flutter auricular y con presión arterial sistólica < 90 mmHg. Pacientes con contraindicaciones para las maniobras de Valsalva (estenosis aórtica, infarto de miocardio reciente, glaucoma, retinopatía), inhabilidad para realizar la maniobra de Valsalva o para elevar las piernas, mujeres en el tercer trimestre de embarazo o inclusión previa en el estudio.
- Se tamizaron 711 pacientes, 433 se ingresaron al estudio y se aleatorizaron, 428 se analizaron (Se excluyeron 5 reingresos)
RESULTADOS:
- Desenlace primario: Regreso a ritmo sinusal 1 minuto después de la maniobra de Valsalva 17% en el grupo de Valsalva estándar vs. 43% en el grupo de Valsalva modificada. NNT 4.
- Desenlaces secundarios: Valsalva estándar vs Valsalva modificada:
- Administración de adenosina: 69% vs 50%, P=0.0002, NNT 5.3
- Administración de cualquier antiarrítmico de emergencia: 80% vs 121% P=<0.0001
- Egreso desde el servicio de urgencias: 68% vs 63% P= 0.28
- Cualquier efecto adverso: 4% vs 6% P= 0.32.
- Taquicardia, hipotensión, mareo, nausea, cefalea, dificultad respiratoria, dolor musculoesquelético.
- Hubo CERO eventos adversos graves en el grupo de la maniobra modificada.
- Tiempo de estancia en urgencias> 2.83 horas vs. 2.82 horas P=0.31
DISCUSIÓN:
- El pujo puede estandarizarse en el servicio de urgencias de la siguiente manera: pídale a su paciente que sople a través de una jeringa de 10 mL hasta hacer mover el émbolo. Esto genera una presión similar a los 40 mmHg descritos en el estudio.
- La maniobra de Valsalva modificada es mas costoeficiente que la estándar en la medida en que aumenta SIGNIFICATIVAMENTE la tasa de cardioversión exitosa y hay menos utilización de recursos (no se requiere acceso venoso, administración de medicamentos, etc.)
LO QUE LOS AUTORES CONCLUYERON:
La maniobra de Valsalva modificada es una modificación postural simple, efectiva, sin costo y muy bien tolerada de la maniobra de Valsalva estándar. Este estudio recomienda el uso de la maniobra de Valsalva modificada sobre la maniobra estándar, para el tratamiento inicial de pacientes con taquicardia supraventricular hemodinámicamente estable.
CONCLUSIÓN:
La modificación postural de la maniobra de Valsalva en pacientes con TSV estable, es una intervención que no tiene costo, es muy bien tolerada y tiene cero efectos adversos graves. Hace que menos pacientes requieran adenosina, humaniza el cuidado, resolviendo los síntomas sin someter al paciente a una sensación de muerte inminente
REFERENCIAS:
- Appelboam A et al. Postural Modification to the Standard Valsalva Manoeuvre for Emergency Treatment of Supraventricular Tachycardias (REVERT): A Randomised Controlled Trial. Lancet 2015. [epub ahead of print] PMID: 26314489
- Mathieu S. The Bottom Line: Postural Modification to the Standard Valsalva Manoeuvre for Emergency Treatment of Supraventricular Tachycardias (REVERT) – A Randomised Controlled Trial
- Rezaie S., «The REVERT Trial: A Modified Valsalva Maneuver to Convert SVT», REBEL EM blog, September 14, 2015. Available at: https://rebelem.com/the-revert-trial-a-modified-valsalva-maneuver-to-convert-svt/.
