Recientemente se publicaron las recomendaciones de la World Society of Emergency Surgery (WSES) sobre el manejo agudo del trauma cráneo-encefálico severo (TCE). El objetivo de esta publicación es darle una mirada a estas y revisar en qué se basaron para dichas recomendaciones.
Recomendación 1:
Todos los pacientes exanguinados (hemorragia potencialmente mortal) requieren una intervención inmediata (cirugía y / o radiología intervencionista) para el control del sangrado.
Recomendación 2:
Los pacientes sin hemorragia potencialmente mortal o en los que se están siguiendo las medidas para obtener un control de sangrado (en caso de hemorragia potencialmente mortal) requieren una evaluación neurológica urgente [pupilas + puntaje motor de la Escala de Coma de Glasgow (GCS) (si es posible) y tomografía computarizada (TC) del cerebro] para determinar la gravedad del daño cerebral (potencialmente mortal o no).
Recomendación 3:
Después de establecer el control de la hemorragia potencialmente mortal, todos los pacientes rescatables con lesiones cerebrales potencialmente mortales requieren consulta e intervención neuroquirúrgicas urgentes.
Justificación:
La hemorragia no controlada en pacientes con politraumatismo por TBI puede requerir cirugía multisistémica simultánea. El objetivo principal debe ser el control del sangrado y la evitación / minimización de las lesiones cerebrales secundarias. Este enfoque, adoptado con frecuencia en el entorno de los traumas de guerra, pero rara vez en el civil, requiere protocolos establecidos y una colaboración estricta entre diferentes equipos quirúrgicos (incluidos los radiólogos intervencionistas).
Recomendación 4:
Los pacientes (sin o después del control de hemorragias potencialmente mortales) en riesgo de hipertensión intracraneal (IH) * (sin una lesión masiva intracraneal potencialmente mortal o después de una neurocirugía de emergencia) requieren monitorización de la presión intracraneal (PIC) independientemente de la necesidad de una cirugía emergente extra craneal. * pacientes en coma con signos radiológicos de HI
Recomendación 5:
Recomendamos mantener la presión arterial sistólica (PAS)> 100 mmHg o la presión arterial media (PAM)> 80 mmHg durante las intervenciones para hemorragias potencialmente mortales o neurocirugía de emergencia. En casos de control de sangrado intraoperatorio difícil, se pueden tolerar valores más bajos durante el menor tiempo posible.
Justificación:
La hipotensión (definida como una PAS <90 mmHg) es un insulto secundario bien reconocido, que se sabe que está asociado con un resultado neurológico desfavorable. Además, estudios de observación recientes sugieren que el umbral establecido actualmente de 90 mmHg puede, de hecho, ser demasiado bajo. Se requieren ensayos adicionales para identificar el valor correcto. Si bien las pautas de la Brain Trauma Foundation (BTF) sugieren que la PAS se mantenga a ≥ 100 mmHg para pacientes de 50-69 años o como mínimo a ≥ 110 mmHg para pacientes de 15-49 años o mayores de 70 años, hemos elegido un valor de 100 mmHg como umbral para pacientes con politraumatismo por TCE sangrante. Además, sugerimos que se mantengan valores más bajos de PAS durante el menor tiempo posible, particularmente en casos asociados con un control de sangrado intraoperatorio difícil.
Recomendación 6:
Recomendamos una transfusión de glóbulos rojos (RBC) para un nivel de hemoglobina (Hb) <7 g / dl durante las intervenciones para hemorragia potencialmente mortal o neurocirugía de emergencia. Se puede usar un umbral más alto para las transfusiones de glóbulos rojos en pacientes «en riesgo» (es decir, ancianos y / o pacientes con reserva cardiovascular limitada debido a una enfermedad cardíaca preexistente).
Justificación:
El valor óptimo de Hb en pacientes con politrauma y TCE queda por determinar. El TRICC trial no mostró diferencias en la mortalidad a los 30 días entre el uso de una estrategia de transfusión liberal ( Hb> 10 g / dl) y el uso de una estrategia de transfusión más restrictiva (Hb> 7 g / dl) en 838 pacientes críticos. Un análisis de subgrupos del ensayo TRICC, centrado en 67 pacientes con TCE grave, no confirmó ningún beneficio de supervivencia al comparar la estrategia de transfusión liberal versus la restrictiva. Robertson y col. informaron los resultados de un ensayo clínico aleatorizado diseñado para comparar los efectos de la eritropoyetina y dos umbrales de transfusión de hemoglobina (7 y 10 g / dL) sobre la recuperación neurológica después de una TCE. Estos investigadores encontraron que la administración de eritropoyetina o el mantenimiento del valor de Hb> 10 g / dL no se asoció con un mejor resultado neurológico a los 6 meses. Además, el uso de un umbral de transfusión de 10 g / dL se asoció con una mayor incidencia de eventos adversos. Dada la ausencia de estudios publicados adicionales, recomendamos un umbral de Hb de 7 g / dl en pacientes politraumatizados con TCE. Se pueden considerar umbrales más altos para las transfusiones de glóbulos rojos en pacientes «en riesgo» (es decir, ancianos y / o con reserva cardiovascular limitada debido a una enfermedad cardíaca preexistente).
Recomendación 7:
Recomendamos mantener un nivel de presión arterial parcial de oxígeno (PaO2) entre 60 y 100 mmHg durante las intervenciones para hemorragias potencialmente mortales o neurocirugía de emergencia.
Recomendación 8:
Recomendamos mantener un nivel de presión arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2) entre 35 y 40 mmHg durante las intervenciones para hemorragias potencialmente mortales o neurocirugía de emergencia.
Justificación:
La presencia de hipoxia, histórica y fisiopatológicamente definida como una saturación periférica de oxígeno (SpO2) <90% (correspondiente a una PaO2 de 60 mmHg), se ha asociado con malos resultados en pacientes con LCT tanto en el hospital como en el ámbito prehospitalario. Un estudio retrospectivo, en el que participaron 3420 pacientes con TCE grave, mostró que tanto PaO2 <110 mmHg como PaO2> 487 mmHg se asociaron con una mayor mortalidad y empeoramiento de los resultados neurológicos. Otro estudio retrospectivo, que involucró a 1547 pacientes con TCE grave, informó (1) una asociación entre la hiperoxia temprana (dentro de las 24 horas posteriores al ingreso) (definida como una PaO2> 200 mmHg) y la mortalidad / resultados funcionales a corto plazo (puntuaciones más bajas al alta de GCS), y (2) una asociación entre una PaO2 <100 mmHg y la mortalidad.
Recomendación 9:
En los casos que requieren intervención por hemorragia sistémica potencialmente mortal, recomendamos, como mínimo, el mantenimiento de un recuento de plaquetas (PLT)> 50,000 / mm3. En los casos que requieren neurocirugía de emergencia (incluida la inserción de la sonda PIC), se recomienda un valor más alto.
Recomendación 10:
Recomendamos mantener un valor de tiempo de protrombina (PT) / tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) de <1.5 control normal durante las intervenciones para hemorragia potencialmente mortal o neurocirugía de emergencia (incluida la inserción de la sonda PIC).
Justificación:
Se sabe que las plaquetas desempeñan un papel clave en la hemostasia después del trauma. Una reducción en el recuento de PLT se asocia con un aumento de la mortalidad y la progresión del sangrado intracraneal postraumático. Guías recientes recomiendan el mantenimiento de un recuento de PLT> 50,000 / mm3 (grado 1 C) en pacientes con politraumatismos y recomiendan un corte más estricto (> 100,000 / mm3) en caso de sangrado continuo y / o TBI (grado 2 C). Además, la coagulopatía se observa con frecuencia después de un trauma y a menudo se asocia con una mayor mortalidad. En los pacientes con politraumatismo por lesión cerebral traumática, la coagulopatía se asocia con la progresión del sangrado intracraneal y resultados neurológicos desfavorables.
Recomendación 11:
Recomendamos, SI ESTÁ DISPONIBLE, que las pruebas de punto de atención (POC) [p. Ej., Tromboelastografía (TEG) y tromboelastometría rotacional ROTEM] se utilicen para evaluar y optimizar la función de coagulación durante las intervenciones para hemorragias potencialmente mortales o neurocirugía de emergencia (incluida la inserción del la sonda PIC).
Justificación:
Las pruebas de punto de atención (es decir, TEG, ROTEM, etc.) se utilizan cada vez más en la evaluación de la función de coagulación en pacientes con trauma con complicaciones hemorrágicas. Estas pruebas se pueden utilizar para obtener una evaluación rápida de la hemostasia y para ayudar en la toma de decisiones clínicas; pueden proporcionar información crítica sobre deficiencias específicas de la coagulación. Además, pueden ser particularmente útiles en pacientes que toman nuevos anticoagulantes orales (NOAC) y en la evaluación de la disfunción PLT inducida por trauma y / o drogas. A la luz de lo anterior, estas pruebas pueden ser útiles en pacientes con politraumatismo por lesión cerebral traumática.
Recomendación 12:
Durante el inicio del protocolo de transfusión masiva, recomendamos la transfusión de glóbulos rojos / plasma / PLT en una proporción de 1/1/1. Posteriormente, esta relación puede modificarse de acuerdo con los valores de laboratorio
Justificación:
La transfusión masiva se utiliza con frecuencia en pacientes con traumatismos. El PROPPR trial, en el que participaron 680 pacientes con trauma con hemorragia mayor, se realizó para determinar la seguridad y la efectividad de una estrategia de transfusión que involucra plasma, PLT y GR en una relación 1:1:1 en comparación con una relación 1:1:2. Este estudio mostró que ninguna de las estrategias resultó en diferencias significativas en la mortalidad. Sin embargo, más pacientes en el grupo 1:1:1 lograron la hemostasia y menos muertes experimentadas debido a la hemorragia dentro de las primeras 24 horas. Dados los efectos negativos de la coagulopatía sobre el TCE, recomendamos el inicio de un protocolo de transfusión de glóbulos rojos / plasma / PLT en una proporción de 1:1:1. Esta relación puede modificarse posteriormente de acuerdo con los valores de laboratorio.
Recomendación 13:
En casos de hernia cerebral, en espera o durante una neurocirugía de emergencia, recomendamos el uso de osmoterapia y / o hipocapnia (temporalmente).
Recomedación 14:
Recomendamos mantener una presión de perfusión cerebral (PPC) ≥ 60 mmHg cuando esté disponible la monitorización de la PIC. Este valor debe ajustarse (individualizarse) según los datos de neuromonitorización y el estado de autorregulación cerebral del paciente individual.
Recomendación 15:
Recomendamos el desarrollo de protocolos, junto con recursos y prácticas locales, para alentar la implementación de una cirugía multisistémica simultánea (SMS) [incluyendo procedimientos de intervención radiológica] en pacientes que requieren intervención para hemorragias potencialmente mortales y neurocirugía de emergencia.
CONCLUSIÓN
Como podemos ver, se trata de una entidad catastrófica si no actuamos rapido y como cada una de las situaciones criticas de nuestro entorno, faltan mas estudios al respecto. Es importante por el momento adherirnos y dejarnos guiar por lo que tenemos siempre pensando en el mejor resultado del paciente. Lo realmente importante de esta revisión y de las recomendaciones es que es un trabajo grupal donde se involucran todas las especialidades en pro de un mejor resultado al final.
Julio Diez
Especialista en Medicina de Emergencias
Bibliografia:
Picetti E, et al. WSES consensus conference guidelines: monitoring and management of severe adult traumatic brain injury patients with polytrauma in the first 24 hours. World Journal of Emergency Surgery (2019) 14:53. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0270-1