Paciente de 40 años 8 días atrás durante tareas laborales en Juanchaco (Buenaventura- Colombia) presentó lesión por raya en el pie izquierdo. Inicialmente presentaba lesión única en cara lateral del dorso del pie izquierdo, fue atendido por pobladores quienes lavaron la herida con hipoclorito de sodio, en el centro de salud le administran analgésicos y dan egreso.
Ingresa a urgencias por intenso dolor, eritema, edema y aumento de la profundidad de la lesión con un área grisácea en el centro de esta.
Antecedentes: niega
Examen Físico
Tensión arterial (TA) 120/80 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) de 88 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria 21 respiraciones por minuto (rpm). Saturación de oxigeno (SO2) 96%
Lesión redondeada en cara lateral del pie izquierdos, con bordes regulares bien definidos, con tejido de granulación en su interior y en el centro se observa un poco mas profundo. No hay salida de pus. Eritema y edema perilesional.
Estudios de Extensión
- Radiografía de pie izquierdo: Densidad ósea normal, no se observan cuerpos extraños. Edema en los tejidos blandos del pie.
- Ecografía de tejidos blandos: Sin colecciones.
- RM de pie izquierdo: aumento en la intensidad de señal de tejido graso subcutáneo adyacente sin identificar colecciones. Sin cambios sugestivos de osteomielitis ni de artritis séptica.
Paraclínicos:
PCR para staphylococcus aureus no detectado
BUN 16 creatinina 1.0
Sodio 145 potasio 5.0
Leucos 7.76 pmn 51% linfos 38% hb 15.6 plt 263 PCR 0.13
Al paciente se le dió egreso con ampicilina sulbactam por 10 días. La evolución de la lesión fue lenta, disminuyendo el edema y cicatrizando por segunda intención.
¿Qué son las rayas?
Las rayas de agua dulce son peces cartilaginosos, que están restringidos a las aguas continentales de Suramérica, donde hay 34 especies y Colombia es el segundo país después de Brasil en cuanto a la riqueza de especies, con 11 registradas. En Colombia las rayas se distribuyen en todas las cuencas hidrográficas pero no en los ríos de la vertiente del Pacífico. Las rayas no deben confundirse con las manta rayas las cuales no tienen cola con espina.
Las rayas tienen un cuerpo discoidal y aplanado, la boca esta en la región ventral, se alimentan del contenido del suelo marino (crustáceos, moluscos y gusanos), usualmente se entierran en la arena y con sus ojos en la región dorsal mantienen atentas para conseguir alimento o ante posible predadores.
Tiene una cola en forma de látigo que presenta dorsalmente una serie de dentículos cortos que se extienden desde la base hasta su parte media en donde se encuentran una o dos espinas que utilizan para su defensa. La espina esta formada por vasodentina (un tipo modificado de dentina), al lado de esta, en la parte ventral, se ubican dos hendiduras longitudinales con células glandulares secretoras de veneno.
La longitud y localización de la espina varia según la familia a la que pertenecen, pero pueden llegar a medir entre 2.5 cm hasta más de 30 cm.
A pesar de su efectivo sistema de defensa, las rayas son dóciles y asustadizas, prefieren escapar rápido que pelear, no atacan al hombre al menos que se les moleste o se sientan amenazadas.
¿Quiénes son los más afectados?
Las personas en riesgo generalmente son buceadores pescadores trabajadores de acuarios. Las lesiones son más frecuentes en extremidades a nivel del dorso de pie, tobillos, la parte inferior de las piernas y manos. Los hombres son los más afectados y hay más accidentes en los meses cálidos.
¿Qué tipo de lesiones infringen?
La espina puede generar trauma considerable a los tejidos, la severidad de la lesión depende de la localización, profundidad, presencia de veneno y tipo de raya. Las lesiones penetrantes en tórax son las más peligrosas.
¿Cuáles son los efectos de la lesión?
- Trauma directo
- Potencial retención de cuerpo extraños
- Exposición a patógenos del mar
¿En que consiste su veneno?
El veneno se compone de una combinación de enzimas proteicas que son cardiotóxico y termo lábiles, pero no tiene propiedades anticoagulantes, hemolíticas ni de bloqueo neuromuscular. Se compone principalmente de 5 nucleotidasa y fosfodiesterasa. La actividad enzimática del veneno incluye actividad de la hialuronidasa, además es caseinolítica y gelatinolítica. Se ha encontrado en tejido necrótico desbridado 4 días después de la lesión infiltrados de celular inflamatorias (células linfoides, CD3+, CD4+, linfocitos y eosinofilos), que con sus mediadores químicos contribuyen a la reacción inflamatoria aguda y posterior necrosis del tejido, así como al retraso de la cicatrización.
¿Cómo es la lesión?
El patrón típico es una ulcera de forma circular con área de necrosis que inicia en el centro, donde inicialmente fue el punto de lesión, pueden formarse áreas de necrosis circular.
¿Cuáles son los efectos locales?
- Sangrado profuso, ya que la toxica tiene efectos anti plaquetarios locales.
- Dolor local intenso que aumenta a los 15-90 minutos.
- Una vez el sangrado disminuye el tejido alrededor de la herida se torna eritematoso, puede tomar una coloración grisácea o cianótica.
- Edema en el tejido
- Pueden aparecer flictenas y petequias
- Necrosis del tejido.
¿Cuáles son los efectos sistémicos del veneno?
- Diaforesis
- Ansiedad
- Nausea
- Vomito
- Hipotensión
- Arritmias
¿Cuáles son las complicaciones?
- Retención de cuerpos extraños
-Fragmentos
-Espina
-Integumento
-Células de tejidos glandular venenoso
- Infecciones
- Necrosis
- Gangrena
- Botulismo
- Trauma toráco-abdominal
- Septicemia
- Eritema gangrenoso
- Osteomielitis
- Es poco frecuente pero se han reportado a arritmias.
¿Qué preguntarle al paciente?
- Las características del accidente
- El manejo inicial recibido por los lugareños
- Alergias a medicamentos
- Antecedentes patológicos
- El estado de vacunación (tétanos).
¿Cuál es el manejo?
El manejo consiste en retirar la espina, púas o cuerpos extraños en caso de que estos estén presentes en la herida. En caso de no lograrse fácilmente, usar pinzas para su extracción usando anestesia local SIN epinefrina. Si no se visualizan cuerpos extraños o una vez estos hayan sido retirados, se debe sumergir el área afectada en agua tibia (43-45ºC) por aproximadamente 90 minutos ya que la toxina es termolábil (cuidado con la temperatura del agua, no se debe generar quemaduras), el personal de salud debe probar el agua antes de que el paciente sumerja la extremidad ya que en la zona afectada la percepción de que tan caliente esta el agua puede estar afectada, esto con el fin de evitar quemaduras térmicas. La inmersión de la zona afectada en agua tibia genera disminución del dolor en el 88-100% de los casos. Administrar además analgésicos hasta el control del dolor.
Después de lo anterior se debe lavar la zona con solución salina abundante. Si hay sangrado, hacer presión local. Los pacientes deben recibir profilaxis tetánica según el esquema de vacunación que tengan. Se recomienda que la lesión cicatrice por segunda intensión o por cierre primario diferido. Si hay lesiones toraco-abdominales el manejo se debe realizar en nivel de alta complejidad según las guías actuales de la ATLS.
¿Qué opciones hay para la analgesia?
- Inmersión de la extremidad en agua tibia
- Anestesia local
- Bloqueos anestésicos
- Analgesia endovenosa y oral
¿Qué imágenes pedir?
Se recomienda la realización de radiografía para descartar espinas intra lesiónales. Los dentículos cortos de la cola así como la espina son radio-opacos, visibles en la radiografía. Si a pesar de lo anterior persiste la sintomatología, se recomienda usar la ecografía para descartar la presencia de gas o colecciones por sobreinfección bacteriana de la herida. Los fragmentos de tegumento y tejido glandular pueden no verse en la radiografía por lo que en caso donde exista sospecha de esto (ej. persistencia de dolor severo y retraso de la cicatrización) se deberá solicitar resonancia magnética. Si hay trauma penetrante a tórax o abdomen podrían requerirse tomografía y ecocardiograma.
¿Qué laboratorios solicitar?
- Hemograma
- Cultivo de la herida (si hay sospecha de sobreinfección)
- Otros según cada caso.
¿Cubrir con antibióticos?
El uso profiláctico de antibióticos es controversial, en caso de usarse se debe cubrir la flora del agua especialmente el Vibrio Vulnificus, Aeromonas y Clostridium spp, así como otros microrganismos presentes en la piel, como Staphylococcus áureus y estreptococo beta hemolíticos
¿Cuáles antibióticos usar?
- Ciprofloxacina.
- Cefotaxima.
- Ceftazidima.
- Doxaciclina.
- Ampicilina sulbactam.
- Clindamicina más levofloxacina.
¿Qué no hacer?
Evitar los manejos folclóricos de los lugareños como orinar la lesión, o sobar la herida con pescados o lavar con detergentes o como en el caso con hipoclorito de sodio.
¿Cuánto tiempo se observan en urgencias?
Lesiones no complicadas 4 horas, para descartar compromiso sistémico.
Resumen del manejo
- Control del dolor -analgesia
- Remoción temprana de cuerpos extraños
- Introducir la extremidad afectada en agua tibia con el fin de inactivar la toxina y lograr mejor control del dolor
- Lavado con abundante aguda o solución salina.
- Tétano o inmunoglobulina antitetánica según el esquema de vacunación.
- Radiografía para descartar cuerpos extraños
- Uso de antibióticos ante signos de infección.
- Si hay necrosis – desbridamiento quirúrgico
- Curaciones – cicatrización por segunda intensión.
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Medicina de Emergencias