Paciente de 41 años, femenina, enfermera profesional; quien un mes y 4 días antes del ingreso al servicio de urgencias le realizaron una artroscopia de rodilla derecha + reconstrucción de ligamentos. Nos cuenta que todo este tiempo ha estado limitada para sus funciones y la mayor parte del tiempo se la ha pasado en cama. Refiere que solo ha estado tomando analgésicos, NIEGA haber recibido trombo profilaxis antitrombótica.
Ingresa al servicio de urgencias comentando inicio súbito de sensación de palpitaciones, dolor precordial opresivo con irradiación a región escapular izquierda y miembro superior ipsilateral; esto asociado a disnea, cefalea y un episodio emético.
Refiere haberse automedicado con 100 mg de ácido acetilsalicílico.
Niega otros síntomas asociados.
No hay otros antecedentes personales o familiares de importancia clínica.
- EXAMEN FÍSICO:
- Temperatura: 37°C
- Tensión arterial: 117/86 mmHg
- Tensión arterial media: 96 mmHg
- Frecuencia cardiaca: 114 lpm
- Frecuencia respiratoria 26 rpm
- SaO2 95%, FiO2 0.32
- Dentro del examen físico por sistemas destacamos:
- Cardiaco: Ruidos rítmicos y taquicárdicos
- Respiratorio: Ruidos presentes en todos los campos, pero disminuidos de forma global, sin sobreagregados
Se realiza un FOCUS (Focused cardiac ultrasound) inicial que reporta:
FEVI conservada, no derrame pericárdico, no dilatación de cavidades no derrame pleural.
Tiene una gasometría arterial de ingreso así:
pH 7.43, pO2 62, pCO2 27, Be -6.4, HCO3 17.9, SaO2 91%
Lactato 1.2
¿Cual es la impresión diagnóstica?
Justamente es un caso que llega en uno de mis turnos y en lo primero que pienso es en un EMBOLISMO PULMONAR AGUDO…
Y lo que me llega a la mente es esta charla que me invitaron a presentar en el “1er Congreso de Nacional de Residentes de Medicina de Urgencias” organizado por la Universidad de Caldas en Manizales a finales del 2018, en ese entonces aún era residente de tercer año de la especialidad…
La temática que me habían propuesto fue: TEP inestable ¿Cuando Trombolizar?, realmente asumí siempre que este, quizá, sea el más “fácil” de tomar la decisión de cuando reperfundir de forma sistémica, a lo que enfoqué entonces a charla a responder a otra pregunta propuesta por mí: ¿Por qué trombolizar?
Hay que entender cuál es la fisiopatología de la génesis de los trombos:
La pregunta siguiente debería ser… ¿Qué factores de riesgo están en más estrecha relación con la presentación de la embolia pulmonar?
Y en la imagen anterior podemos observar subrayados en rojo los factores de riesgo de nuestra paciente para una embolia pulmonar.
Ahora bien, cuáles son los principales signos y síntomas asociados a esta entidad:
Si volvemos a la presentación del caso clínico de nuestra paciente inicial encontramos varias cosas:
Dentro de los síntomas estaba taquipneica y taquicárdica al ingreso al servicio de urgencias; tenía además disminución de los ruidos pulmonares.
Dentro de los síntomas refería disnea y un dolor pleurítico aparentemente.
Estos datos coinciden con los reportados en series de pacientes mucho más grandes como la de Jimenez D et al en el 2018 y la de Manuel A, et al en el 2017.
La pregunta siguiente sería entonces... Con todo lo que ya tenemos, ¿cual es la probabilidad que se trate de un embolismo pulmonar?
Para responder a esta pregunta contamos con dos escalas de probabilidad clínica que son:
Wells Score para embolismo pulmonar (también existe para TVP)
Geneva Score
Si recogemos los datos que llevamos de nuestra paciente hasta el momento y los acomodamos a los scores de riesgo, esto quedaría de la siguiente manera:
- Wells Score: 6 puntos
- Riesgo intermedio (2 – 6) o probable (> 4)
- Geneva Score: 11 puntos
- Alto riesgo (≥ 11) o probable (≥ 6)
Ahora… ¿Cuál es el paso por seguir? ¿Qué hacemos con la información disponible hasta el momento?
Pues la respuesta es la siguiente, organicemos todo lo que tenemos hasta el momento en un algoritmo diagnóstico que ha sido propuesto y confirmado año a año por las diferentes sociedades de cardiología, es el siguiente:
Lo que nos concierne a nuestra paciente es lo que se encuentra sombreado y enmarcado en un color rojo, claramente se trata, hasta el momento de un EP de no alto riesgo, con una probabilidad clínica (dada por los scores anteriores) intermedia y probable por Wells y alta o probable por Geneva.
Si seguimos de forma organizada los pasos propuestos, lo que seguiría con esta paciente seria la realización de una angiotomografía pulmonar con el fin de confirmar o descartar el diagnostico mas probable en ella planteado desde el principio que fue un EP.
Paso a seguir se solicitó el estudio imagenológico…
En el reporte de la angiotomografía se destaca lo siguiente:
Circulación Arterial Pulmonar:
Signos compatibles con Embolismo Pulmonar: Defectos de llenamiento centrales en ambas arterias pulmonares, con extensión a las ramas lobares bilaterales, oclusivos totales en la arteria pulmonar derecha y parciales en las izquierdas.
Arteria pulmonar principal de 27 mm de diámetro.
Corazón: Cavidades cardiacas derechas aumentadas de tamaño en mayor proporción sobre las izquierdas que condiciona desviación del septo interventricular.
Parénquima Pulmonar: Densidad pulmonar heterogénea con patrón en mosaico de perfusión con mayor hipodensidad en el lóbulo derecho.
Ahora sí, sin duda alguna está confirmado el diagnóstico: EMBOLISMO PULMONAR AGUDO BILATERAL MULTILOBAR CON SIGNOS DE FALLA CARDÍACA DERECHA.
Una vez hecho el diagnóstico, lo que sigue es aplicar la escala de riesgo de mortalidad para esta paciente, dicha escala se conoce como el PESI Score:
Si extraemos los datos de nuestra paciente y los ingresamos en una calculadora del PESI Score, encontramos que la sumatoria total nos reporta:
Clase II, 81 puntos, bajo riesgo, mortalidad a 30 días 1.7 – 3.5% en este grupo.
Teniendo en cuenta hasta lo que llevamos, la conducta inicial con la paciente fue iniciar anticoagulación con Heparina No Fraccionada en infusión continua según el siguiente protocolo:
- Resumamos:
- Paciente joven
- Antecedentes de artroscopia de rodilla + reconstrucción de ligamentos
- Inicio súbito de disnea + dolor torácico
- Estable al ingreso, taquicárdica y taquipneica
- Principal sospecha diagnostica: Embolismo pulmonar
- Escores de probabilidad: Probables ambos
- Angiotomografía pulmonar: Confirma embolismo pulmonar bilateral + Falla cardiaca derecha
- Inicio de anticoagulación con HNF en infusión continua según protocolo
Dentro del resto de paraclínicos séricos solicitados tenemos:
- Troponina 985
- NT-proBNP 460
Además, se solicitó un ecocardiograma transtorácico que reporta lo siguiente:
Con estos últimos datos recogidos se hizo un consenso entre cardiología, neumología, cuidado crítico y ecocardiografía para determinar cuál era la mejor conducta para tomar con esta paciente, la conclusión fue que se trataba de un compromiso extenso, con compromiso cardíaco dado por troponina y péptido natriurético elevados, además con cambios importantes ecocardiográficos, que ante el eventual riesgo de progresión a un EP de alto riesgo lo mejor era iniciar TROMBOLISIS SISTÉMICA.
Se ordena entonces iniciar:
- rt-PA 10 mg en bolo de 2 minutos
- Luego, 90 mg en infusión continua para 2 horas
Algo importante en los pacientes con embolismo pulmonar agudo es estratificar el riesgo, para ello la Sociedad Europea de Cardiología sugiere:
Si observamos bien nuestra paciente se encuentra ubicada en el subgrupo de pacientes que tienen un riesgo de muerte precoz INTERMEDIO-ALTO.
Entonces… ¿Cuál es la indicación terapéutica para estos pacientes?
Claramente la decisión tomada en el conjunto de especialidades no estuvo por fuera de las posibilidades de manejo de este subgrupo de pacientes, sin embargo, continúa siendo la zona gris del manejo del embolismo pulmonar puesto que no hay evidencia fuerte al respecto y la recomendación es “CONSIDERAR…”.
Desafortunadamente por convenios administrativos la paciente, posterior a la trombolisis, debió ser transferida a otra institución.
A manera de conclusión podemos decir que es una entidad no poco frecuente, que esta paciente específicamente pertenece al subgrupo donde es más difícil tomar las decisiones, por lo que nuestra sugerencia es siempre apoyarse en otros colegas de otras especialidades o de su misma especialidad; recuerden que siempre dos personas piensan mejor que uno.
A continuación, quedará en video la presentación del congreso ya mencionado y de las cuales tuve varias citadas acá.
Bibliografía:
- Eur Respir J. 2019 Oct 9;54(3). pii: 1901647. doi: 10.1183/13993003.01647-2019. Print 2019 Sep.
- Huisman, M., Barco, S., Cannegieter, S. et al. Pulmonary embolism. Nat Rev Dis Primers 4, 18028 (2018) doi:10.1038/nrdp.2018.28
- Yamamoto Journal of Intensive Care (2018) 6:16 https://doi.org/10.1186/s40560-018-0286-8
- 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS) Authors/Task Force Members: Stavros Konstantinides (Chairperson) (Germany/Greece), Adam Torbicki (Co-chairperson), et al. ESC Committee for Practice Guidelines. European Heart Journal. http://doi.org/9vr
Julio Diez
Especialista en medicina de emergencias