Anafilaxia: mi paciente se ahoga ¿qué hago?

INTRODUCCIÓN.

La anafilaxia es un síndrome mucho más amplio que el «shock anafiláctico«, y el objetivo de la terapia debe ser el reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno con adrenalina para prevenir la progresión a síntomas y signos respiratorios y/o cardiovasculares potencialmente mortales, incluido el shock. El intervalo de tiempo medio entre el inicio de los síntomas y el paro respiratorio o cardíaco fue de 5 minutos en la anafilaxia iatrogénica, 15 minutos en la anafilaxia inducida por veneno de insecto urticante y 30 minutos en la anafilaxia inducida por alimentos.

Vamos a iniciar con un caso clínico:

Paciente masculino atópico, 76 años sufrió aprox. 15 picaduras de avispas. En 10 min, desarrolló urticaria, eritema e hipotensión (90/60 mmHg). Se llamó a un médico a su casa. En la evaluación, tenía signos y síntomas cutáneos, pero no había anomalías objetivas respiratorias, del sistema nervioso central o cardiovasculares, y su presión arterial había vuelto a la normalidad (120/70 mmHg). Fue tratado con «antihistamínicos y corticosteroides» parenterales y observado durante 45 minutos en su domicilio. La urticaria remitió y el médico abandonó la casa. Aproximadamente 40 minutos después de la salida del médico, el paciente volvió a desarrollar urticaria, seguida de angioedema del cuello. Los síntomas empeoraron y llamaron al médico. El paciente falleció, a pesar de los intentos de reanimación. La autopsia mostró «edema generalizado de pulmones, cerebro, glotis.

Estos casos son reales y pasan todo el tiempo cuando subestimamos la anafilaxia y por eso nos vamos a dedicar en el manejo agudo y las señales de alarma que debemos buscar.

Manejo agudo.

La detección, evaluación y el tratamiento oportuno son críticos en la anafilaxia, ya que el paro respiratorio o el arresto cardíaco pueden ocurrir en cuestión de minutos. Las piedras angulares del tratamiento  inicial son:

  • Eliminación de la causa desencadenante, si es posible (p. Ej. detener la infusión de un medicamento).
  • Inyección intramuscular en la parte media y externa del muslo de adrenalina lo antes posible, seguida de dosis adicionales si es necesario o infusión intravenosa según sea necesario.
  • Posición supina con las extremidades inferiores elevadas, a menos que haya un edema severo de las vías respiratorias superiores que provoque que el paciente permanezca erguido (y a menudo inclinado hacia adelante). Esto para mejorar la perfusión de órganos vitales. Considere la posición de seguridad si el paciente está vomitando. La posición reclinada hacia delante también ayuda a prevenir la hipotensión severa. Si los pacientes se mantienen erguidos o se mueven a una postura erguida en el contexto de la hipoperfusión, puede haber arresto cardiaca en cuestión de segundos (es decir, «síndrome del ventrículo vacío»).
  • Oxígeno suplementario o asegurar la vía aérea sin signos de falla respiratoria. El aporte de oxígeno debe ser por máscara de no reinhalación a un flujo de 15 litros/minutos.
  • Reanimación por volumen con líquidos intravenosos por catéter periféricos gruesos (14 – 16 gauge)
  • Se requiere un monitoreo electrónico continuo del estado cardiopulmonar, incluidas mediciones frecuentes de la presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria, así como el monitoreo de la saturación de oxígeno por oximetría de pulso, durante la duración del episodio.

Evaluación inicial:

Siguiendo el ABC de atención inicial, el foco debe centrarse primero en las vías respiratorias, la respiración y la circulación, así como el adecuado estado de conciencia. Los labios, la lengua y la faringe oral se evalúan en busca de angioedema, y se le pide al paciente que diga su nombre para evaluar la hinchazón supraglótica o glótica por presencia de disfonía. Se buscan alteraciones cutáneas como urticaria o angioedema, que es útil para confirmar el diagnóstico.

Manejo de las vías respiratorias.

La intubación debe realizarse de emergencia si hay estridor o dificultad respiratoria debido a un compromiso de las vías respiratorias superiores. 

Verificar edema en lengua, tejidos orofaringeos o disfonía siendo muy significativo y ha transcurrido poco tiempo de exposición a alérgenos. La intubación puede ser difícil en individuos en los que el edema distorsiona los puntos de referencia anatómicos de las vías respiratorias superiores, por tal razón la intubación la debe realizar el médico más experimentado y competente de la sala. Se refiere el método intubación consciente y lograr asegurar la vía aérea en el primer intento, los intentos fallidos puede llevar a más edema por lesión de la vía aérea.

En una minoría de casos, se puede requerir una cricotiroidotomía de emergencia para asegurar las vías respiratorias si el edema severo de las vías respiratorias superiores impide el acceso a la abertura glótica, incluso con el uso de un videolaringoscopio.

Líquidos intravenosos.

Se debe obtener acceso intravenoso en todos los casos. Los cambios masivos de líquido pueden ocurrir rápidamente debido al aumento de la permeabilidad vascular, con una transferencia de hasta el 35% del volumen intravascular al espacio extravascular en cuestión de minutos. Cualquier paciente cuya hipotensión no responda rápida y completamente a la adrenalina debe recibir reanimación con líquido de gran volumen. Recomendaciones:

  • Los adultos deben recibir de 1 a 2 litros de cristaloides en los primeros minutos de tratamiento. Se pueden requerir grandes volúmenes de líquido (por ejemplo, hasta 7 litros).
  • La solución salina normal se prefiere a otras soluciones, ya que tienen desventajas potenciales:
  • La solución ringer puede contribuir potencialmente a la alcalosis metabólica.
  • La dextrosa se extravasa rápidamente de la circulación hacia los tejidos intersticiales.
  • Las soluciones coloides (p. Ej., albúmina) no confieren ninguna ventaja de supervivencia en pacientes con shock distributivo y son más costosas.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS.

Visión general rápida.

La anafilaxia es variable e impredecible. Puede ser leve y resolverse espontáneamente debido a la producción endógena de mediadores compensatorios o puede ser grave y progresar en cuestión de minutos a compromiso respiratorio o cardiovascular y muerte. Al inicio de un episodio anafiláctico, no es posible predecir qué tan grave será, qué tan rápido progresará y si se resolverá rápida y completamente o no. Debido a estas variables, es importante administrar adrenalina intramuscular temprano para prevenir la posible progresión a manifestaciones potencialmente mortales.

Adrenalina: una vez escuche esta frase “la adrenalina es buena, no busques cosas perfectas si tienes una buena a la mano de todos”.

La protagonista en esta enfermedad es la adrenalina, sin dejar de lado el juicio clínico. Debe administrarse tan pronto como se reconozca para prevenir la progresión a síntomas potencialmente mortales. La inyección tardía de adrenalina se asocia con muertes, entre más demoras, más fallecimientos. También debe administrarse a pacientes que tienen síntomas o signos consistentes con anafilaxia inminente cuando la sospecha clínica de anafilaxia es alta, incluso si no se cumplen los criterios diagnósticos formales, esto quiere decir que si sospechas de anafilaxia, coloque la adrenalina sin pensarlo.

Los mecanismos de acción actúan sobre la hemodinamia de la anafilaxia, disminuyendo la liberación de mediadores de los mastocitos, previene o revierte la obstrucción al flujo de aire en las vías respiratorias superior e inferior, y previene o revierte el colapso cardiovascular.

Las acciones terapéuticas incluyen las siguientes:

  • Efectos agonistas alfa-1-adrenérgicos: aumento de la vasoconstricción, aumento de la resistencia vascular periférica y disminución del edema de la mucosa (por ejemplo, en las vías respiratorias superiores).
  • Efectos agonistas beta-1-adrenérgicos: aumento de la inotropía y aumento de la cronotropía.
  • Efectos agonistas beta-2-adrenérgicos: aumento de la broncodilatación y disminución de la liberación de mediadores de la inflamación de los mastocitos y basófilos.

La vía intramuscular es la vía preferida para la administración inicial en la mayoría de los entornos y en pacientes de todas las edades. Se recomienda sobre la inyección subcutánea porque proporciona consistentemente un aumento más rápido en las concentraciones plasmáticas y tisulares de epinefrina. También se prefiere sobre el bolo intravenoso porque es más rápido en muchas situaciones y más seguro (menor riesgo de complicaciones cardiovasculares, como hipertensión grave y arritmias ventriculares).

Las ampollas de 1 mg/mL se etiquetaron previamente como 1:1000. Si se puede administrar dosis exacta, la recomendada de cualquier edad es de 0,01 mg/kg (dosis máxima de 0,5 mg) en dosis única, inyectada en la parte media externa del muslo (músculo vasto lateral). La dosis debe prepararse utilizando una jeringa de 1ml de la presentación de 1 mg/ml de epinefrina.

Aplicaremos según el peso:

Los pacientes que pesan > 25 a 50 kg pueden recibir 0,3 mg.

Los pacientes que pesan > 50 kg pueden recibir 0,5 mg. La aguja utilizada debe ser lo suficientemente larga como para penetrar en el tejido adiposo subcutáneo sobre el músculo vasto lateral. Sin embargo, siendo realistas, la inyección IM en el muslo puede ser imposible en algunos pacientes, especialmente en aquellos con sobrepeso u obesidad. Aunque no se ha estudiado el mejor enfoque en esta situación, sugerimos una inyección lo más profunda posible en el músculo.

Ahora cómo evaluamos la respuesta a la adrenalina: la mayoría de los pacientes responden a una dosis única de 0.5 mg, especialmente si se administra inmediatamente después del inicio de los síntomas. La adrenalina IM puede repetirse a intervalos de 5 a 15 minutos si no hay respuesta o una respuesta inadecuada o incluso antes si está clínicamente indicado. Cuando se requieren dosis adicionales, generalmente se necesitan una o rara vez dos dosis adicionales (por ejemplo, en pacientes con anafilaxia grave y aquellos que no pueden acceder a la atención de emergencia con prontitud). Los estudios retrospectivos indican que una segunda dosis es necesaria en el 12% al 36%. Los pacientes con antecedentes de anafilaxia previa y aquellos que presentaban enrojecimiento, diaforesis o disnea tenían más probabilidades de requerir dosis múltiples de epinefrina para controlar los síntomas en un estudio observacional. Si persiste la hipotensión a pesar de dosis de adrenalina se debe iniciar la reanimación hídrica con cristaloides, además de iniciar a pensar en adrenalina en infusión lenta y continua tempranamente.

¿Cómo hago esto de adrenalina en infusión?

La infusión se asocia con significativamente más errores de dosificación y complicaciones cardiovasculares que la intramuscular y debe evitarse cuando sea posible. A pesar de las complicaciones, no hay contraindicación de utilizar adrenalina en infusión en pacientes con un colapso cardiovascular o un colapso cardiovascular inminente que es refractario a la adrenalina IM y la reanimación de volumen.

Se debe administrar de 50 a 100 mcg (0.05 a 0.1mg) en bolo con previo monitoreo hemodinámico, lo hacemos diluyendo 1 amp de adrenalina (1mg = 1000 mcg) que quedaria 10 mcg/ml, osea de 5 a 10 cc de la dilución en bolo. Esa dosis en bolo nos da tiempo de preparar la infusión en pacientes que no responden y persisten con hipotensión y signos de hipoperfusión (disminución del estado de conciencia, mareos, incontinencia de orina y / o heces). La velocidad de infusión es tasada según la respuesta del paciente.

La preparación para infusión difiere de la preparación de bolos, porque debe quedar de 1 mcg/mL, osea diluir una ampolla de 1mg de adrenalina en 100cc de solución salina. Inicie la infusión a 0.5 a 1 mL/kg/hora, ajustando la velocidad cada 5 minutos según la respuesta del paciente sin sobrepasar los 6 mL/Kg/hora, aunque la dosis tope no tiene evidencia ya que será diferente para cada paciente, dependiendo de los eventos adversos y su respuesta a la adrenalina.

Preferiblemente la infusión se debe administrar por una vía central, pero hay estudios de seguridad que recomiendan administrar por vía periférica para evitar retrasos de infusión hasta de 4 horas con pocas tasas de complicación descrita.

Hablemos de efectos adversos.

A menudo causa efectos farmacológicos transitorios leves, como ansiedad, inquietud, dolor de cabeza, mareos, palpitaciones, palidez y temblor. Estos síntomas y signos son similares a los que ocurren durante la respuesta fisiológica de «lucha o huida» debido a la epinefrina endógena que ocurre normalmente en situaciones repentinas aterradoras o potencialmente mortales.

En raras ocasiones, puede provocar arritmias ventriculares, angina de pecho, infarto de miocardio, edema pulmonar, aumento brusco repentino de la tensión arterial y hemorragia intracraneal. Sin embargo, la anafilaxia en sí misma puede conducir a angina, infarto de miocardio y arritmias cardíacas en ausencia de epinefrina exógena o antes de que se administre epinefrina exógena.

Los efectos adversos graves ocurren con mayor frecuencia después de una inyección intravenosa en bolo.

Situaciones que requieren precaución, no contraindicación.

Los subgrupos de pacientes que podrían tener un mayor riesgo de efectos adversos son:

  • Pacientes con enfermedades cardiovasculares: la adrenalina intravenosa se asocia con efectos cardiovasculares más adversos, la inyección intramuscular es bien tolerada. 
  • Pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa (que bloquean el metabolismo de la adrenalina) o antidepresivos tricíclicos (que prolongan la duración de la acción de la epinefrina).
  • Pacientes con ciertas afecciones preexistentes, como cirugía intracraneal reciente, aneurisma aórtico, hipertiroidismo o hipertensión no controlados.
  • Pacientes que reciben medicamentos estimulantes (por ejemplo, anfetaminas) o abusan de la cocaína.

Otras terapias farmacológicas.

Glucagón para pacientes que toman betabloqueantes: la terapia con betabloqueantes, sola o en combinación con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, se ha asociado con anafilaxia más grave. Si un paciente que toma betabloqueantes parece ser refractario a la adrenalina, se puede administrar glucagón porque tiene efectos inotrópicos y cronotrópicos que no están mediados por los receptores beta. La dosificación para adultos es de 1 a 5 mg de bolo intravenoso lento durante cinco minutos. Puede ser seguido por una infusión de 5 a 15 mcg / minuto titulada para el efecto.

Agentes adyuvantes: estos deben ser administrados después de la aplicación de adrenalina, no la sustituyen. Son medicamentos de segunda línea.

  • Antihistamínicos H1 (cetirizina – difenhidramina): alivian la picazón y la urticaria. Estos medicamentos no alivian la obstrucción de las vías respiratorias superiores o inferiores, la hipotensión o el shock, y en dosis estándar, no inhiben la liberación de mediadores de los mastocitos y basófilos. 
  • Antihistamínicos H2 (famotidina): puede proporcionar algún alivio adicional de la urticaria.
  • Broncodilatadores: para el tratamiento del broncoespasmo que no responde a la adrenalina. Los broncodilatadores inhalados (p. Ej., salbutamol) deben administrarse con boquilla (o mascarilla para aquellos cuya edad o condición lo requiere) y nebulizador, según sea necesario. Los pacientes con síntomas respiratorios más leves pueden recibir albuterol por inhalador de dosis medida. 

Glucocorticoides: se administran comúnmente en el tratamiento de la anafilaxia; sin embargo, hay poca evidencia de beneficio. El inicio de la acción de los glucocorticoides toma varias horas. Por lo tanto, estos medicamentos no alivian los síntomas y signos iniciales de la anafilaxia. Una razón para darlos, teóricamente, es prevenir las reacciones bifásicas o prolongadas que ocurren en algunos casos de anafilaxia.

ANAFILAXIA REFRACTARIA.

Para los pacientes que no responden a las medidas iniciales (dos o más aplicaciones de adrenalina a dosis óptima), deben ser ingresados en unidad de cuidados intensivos para monitoria hemodinámica invasiva. No se han publicado estudios prospectivos sobre el tratamiento óptimo de la anafilaxia refractaria. 

Se debe considerar la adición de otro vasopresor si el paciente continúa con hipotensión a pesar de adrenalina a dosis máxima y la reanimación  con líquidos endovenosos. Puede considerar iniciar vasopresina o norepinefrina.

OBSERVACIÓN Y ADMISIÓN.

Todos los pacientes con anafilaxia deben ser observados hasta que los síntomas se hayan resuelto por completo. No hay consenso con respecto al período óptimo de observación para un paciente que ha sido tratado con éxito para la anafilaxia. La principal preocupación sobre el alta prematura es que puede ocurrir una reacción bifásica, aunque la evidencia disponible sugiere que esto se desarrolla en solo aproximadamente el 5% de los pacientes. Los factores de riesgo de reacciones bifásicas no se conocen con certeza, pero se encontró que los pacientes con una presentación inicial grave (como hipotensión) o la necesidad de más de una dosis de adrenalina pueden tener un mayor riesgo de síntomas recurrentes.

Se sugiere lo siguiente:

  • Todos los pacientes con anafilaxia grave deben ser ingresados en una unidad de observación u hospital.
  • Para pacientes que no responden rápidamente a la adrenalina intramuscular, requieren más de una dosis de epinefrina o recibieron epinefrina solo después de un retraso significativo (> 60 minutos), ya que estas características pueden ser factores de riesgo para una respuesta bifásica.

Con que los envió para la casa: todos los pacientes que han experimentado anafilaxia deben ser enviados a casa con lo siguiente:

  • Un plan de acción de emergencia para la anafilaxia.
  • Al menos un autoinyector de adrenalina en la mano o una receta para dos autoinyectores.
  • Información impresa sobre la anafilaxia y su tratamiento
  • Consejos (documentados) para hacer un seguimiento a un alergólogo, con una referencia si es posible.

Te dejo un video donde se expone todo sobre anafilaxia, donde podras profundizar más en el tema.

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Fredy Alejandro Watts Pajaro - Especialista en medicina de emergencias

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