Introducción.
El ahorcamiento es la muerte por cualquier forma de estrangulación que implique la suspensión por el cuello. El casi ahorcamiento hace referencia a la persona que sobrevive a la lesión por ahorcamiento lo suficiente como para ingresar a un hospital. El 60- 79% mueren en el sitio, 20-40% llegan vivos al hospital y de estos 88- 94% sobreviven al alta, solo 5% quedan con déficit neurológico, el 14% de los sobreviventes vuelven a intentarlo en los siguientes 24 meses. (Gunnell D et al. International Journal of Epidemiology 2005; Aufderheide TP, et al. Ann Emerg Med 1994)
La mayoría de los ahorcamientos son con intensión suicida y solo ocasionalmente son accidentales u homicidas y en algunos países judiciales. Este es una de las formas de muerte más comunes de suicidio; en Arabia el 50% de los suicidios son por este método, en España el 65% y Dinamarca el 17%. En Colombia el 45% de los suicidios son por ahorcamiento y su uso va en aumento, así para el 2008 era el 36% y para el 2017 el porcentaje sube al 64%. (Gunnell D et al. International Journal of Epidemiology 2005; Beautrais AL. Aust NZ J Psychiatry 2000; Montoya B. Forensis 2017)
Al aumentar el uso de este método con intensión suicida, aumenta también la probabilidad de llegar vivo al hospital. Por esta razón es cada vez más frecuente encontrar pacientes cuasi ahorcados en los servicios de urgencias. Parecería por la gravedad de las lesiones que presentan los cuerpos de las víctimas de ahorcamiento, que en los cuasi ahorcados estas mismas lesiones podrían estar presentes y su pronóstico neurológico ser ominoso, sin embargo los reportes publicados documentan pocas lesiones cervicales así como recuperación neurológica completa en casi todos los pacientes que logran llegar vivos al hospital. (Gunnell D et al. International Journal of Epidemiology 2005)
Ahorcamiento.
El ahorcamiento es la forma mas común de lesión por estrangulación. Esto ocurre cuando se aplica presión al cuello con un mecanismo externo, como una una soga o ropa, la presión aplicada se incrementa por el peso suspendido del cuerpo de la víctima. El ahorcamiento puede ocurir en cualquier posición. Es completo cuando la víctima queda suspendida totalmente, todo el peso corporal actúa como elemento activo en la obstrucción de las estructuras del cuello. Cuando queda en contacto con un punto de apoyo es incompleto, acá el cuerpo se encuentra apoyado parcialmente en el suelo, silla, utilizando menor cantidad de kilogramos como elemento activo para que el instrumento suspensor obstruya las vías aéreas y sanguíneas del cuello. Contrario a lo que se piensa, este tipo de ahorcamiento es más frecuente que el completo como método suicida. El sitio donde queda el nudo es importante, es típico cuando el nudo se sitúa en la parte media posterior del cuello u occipucio, este tiene mayor probabilidad de resultar en oclusión arterial. El atípico engloba todas las demás situaciones. Se considera que un ahorcamiento es simétrico, cuando el nudo se encuentra en la línea media, ya sea en la nuca (simétrico posterior) o por debajo del mentón (simétrico anterior). El asimétrico es cuando el nudo se encuentra en otro sitio lateral. (Kald et al. J anaesth 1997)
Existen cuatro maneras de llevar a cabo un ahorcamiento: la caída corta, el ahorcamiento por suspensión, la caída estándar y la caída larga. La caída corta se lleva a cabo con una soga corta alrededor del cuello y un objeto que tire de él, por ejemplo un vehiculo. Otro método de caída corta es aquel donde se usaba una escalera y se forzaba al condenado a ascender, se colocaba luego la soga alrededor de su cuello y se retiraba la escalera o se le hacía girar. La muerte es lenta y dolorosa por estrangulación. El ahorcamiento por suspensión es similar a la caída corta, excepto que la horca misma es móvil (ej. una grua), de manera que la soga puede elevarse una vez que la victima está con una soga alrededor del cuello. La caída estándar involucra una caída de entre 1,2 y 1,8 metros, fue considerada como una mejora a la caída corta porque tenía la intención de ser suficiente para romper el cuello de la persona, causando parálisis inmediata e inmovilización. La caída larga o caída medida, fue introducido en 1872 como un avance científico de la caída estándar. En vez de que toda la gente cayera de la misma distancia, se calculaba, según el peso de cada persona, cuánta cuerda era necesaria para asegurar que la caída rompiera el cuello de los ejecutados. El nudo se pone en el lado izquierdo del cuello de la víctima justo debajo de la mandíbula, para hiper extender el cuello y fracturar el axis. Si la cuerda es demasiada larga el sujeto puede ser decapitado. Si la cuerda es demasiado corta o el nudo no está bien posicionado, morirà estrangulado. (Iserson k. Ann Emerg Med 1984)
La secuencia de eventos que ocurren en los ahoracos ha sido documenta en videos, el tiempo promedio de perdida de la consciencia es de 10 segundos, hay convulsones a los 14 segundos , rigidez de decerebracion a los 19 segundos, movimientos respiratorios abdominales profundos a los 19 segundos, rigidez por decorticación a los 38 segundos, perdida del tono muscular 1 min y 17 segundos, terminan los movimientos respiratorios profundos 1 min y 51 segundos, último movimiento muscular 4 min y 12 segundos. (Anny Sauvageau et al. Am J Forensic Med Pathol 2011)
La muerte por ahorcamiento puede ser causada por: lesión neurológica directa, constricción mecánica de estructuras del cuello, arterio- venosas o de la vía aérea y arresto cardíaco por estimulación de centros vaso activos de los grandes vasos (Inhibición refleja); hay estimulación del neumogástrico o del seno carotídeo lo que genera activación del nervio vago. Hay alteraciones cardíacas por mediación del sistema simpático, bradicardia y vasodilatación. También puede haber estimulación del parasimpatico.
La lesión vertebro-medular ocurre por una caída violenta, hay hiperextensión, lo que produce luxaciones o fracturas cervicales, la más común es espondilolistesis traumatica que genera lesión del bulbo o médula cervical. La fractura y luxación de la columna cervical y la lesión medular resultante es común en ahorcamientos judiciales, pero son infrecuentes en los ahorcamientos suicidas. La fractura del ahorcado ocurre en 1 de cada 368 intentos suicidas, cuando ocurre ninguno sobrevive. (Clément et al.. J Forensic Sci 2010).
La muerte resulta de la hipoxia cerebral y muerte isquémica neuronal. El compromiso de la vía aérea juega un papel mínimo en la muerte. Hay anoxia anóxica (asfixia) en donde la lengua se desplaza hacia atrás al ser comprimido el hioides. Anoxia encefálica por ompresión vascular, arterial o venosa, provoca perdida de la conciencia pero el latido cardíaco persiste por 20 minutos. Anoxia por congestión pasiva, sucede cuando el nudo es anterior al cuello (ahorcado azul) y anoxia por isquemia cuando el nudo es lateral, no se produce congestión porque no se oprime bilateralmente el cuello por lo que el retorno venoso tiene una vía de escape. (Sharma et al. Journal of Forensic and Legal Medicine 2008)
HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS.
Los hallazgos anatomopatológicos son importantes para diferencias la estrangulación y el ahorcamiento, el surco en la ahorcadura, ocurre por encima de la prominencia laríngea, es supra glótico y oblicuo. El rostro puede aparecer de color blanco o azul, dependiendo de la situación del nudo, si ambos lados del cuello son oprimidos por el lazo con la misma fuerza, el color de la piel será blanco. Si por el contrario, es asimétrico, el lateral donde se encuentre el nudo será el que reciba menos presión, provocando una congestión cefálica y convirtiendo el color de la piel en azulada. Pueden ocurrir pequeños hematomas faciales en frente, párpados, labios y conjuntivas. La lengua se sale de la boca, los ojos se proyectan hacia adelante, hay livideces en las partes inferiores del cuerpo. Debido a que el nudo ocasiona compresión sobre las glándulas salivales, puede encontrarse saliva en la comisura labial. La congestión cefálica genera otorragia, hemorragias petequiales, palpebrales y conjuntivales. (McHugh TP, Ann Emerg Med 1983)
El surco.
CASI AHORCADO
Estado del Arte.
Krol L et al. Realizaron un estudio en Urgencias retrospectivo desde 1984 a 1992 para determinar las lesiones y desenlaces que presentaron los pacientes que cuasi ahorcados. La edad media fue de 23 años, el 31% eran menores de 18 años y 10% menores de 10 años. El 90% eran hombres, la etiología en el 90% de los casos fue suicidio y 10% accidental. El 41% ingresó a urgencias con Glasgow menor a 15 y el 95% tenian tomografía de cráneo normal. No se encontraron lesiones de vía aérea ni cervicales. El 21% tenían alguna enfermedad psiquiátrica de base, el 28% estaba bajo efectos del alcohol y 20% ingirieron medicamentos previo al intento. Dentro de las complicaciones destacan el SDRA en 8%. La amnesia del evento se presenta en un 10%, en 2.5% hay afasia y ceguera cortical que recupera al 3 día y un 5% presentó hemiparesia transitoria. No se logró establecer la relación entre la duración (tiempo) en que el cuerpo estuvo suspendido y los desenlaces cuanto estuvo suspendido menos de 5 min. Una duración de más de 5 min predice un pobre glasgow al ingreso. Ocho pacientes tenían glasgow de 3 en el sitio del evento, 3 fallecieron, dos fueron dados de alta con defectos cognitivos y tres fueron dados de alta con su estado basal. Todos los pacientes con un glasow de 14 en el sitio del evento sobrevivieron con un estado metal igual que el previo. Los pacientes de casi ahorcamiento con glasgow >3 al ingreso a urgencias tienen buenas probabilidades de sobrevivir con desenlace neurológico normal. El uso de tac cerebral y cervical de rutina no pareció ser necesario. (Krol L. et al. 1994)
En otro estudio, el 60.3% ingresaron con glasgow 13 a 15 y el 27% con glasgow menor a 8 el 90% egresaron vivos, el 85.9% con secuela funcional temporal y 3.5% con secuela severa permanente. La lesión por anoxia cerebral fue la principal causa de lesión. El pronóstico fue favorable incluso en pacientes que ingresaron con glasfow menor a 8. (Ali Salim, et al. 2006)
Sin embargo cuando el semi ahorcado ingresa a urgencias en paro cardiorespiratorio el pronóstico deja de ser bueno. Jung Hee y colegas analizaron los desenlaces de 52 personas que ingresaron en arresto cardíaco al hospital. En 21 casos no se realizó RCCP, 25 pacientes presentaban asistolia al ingreso, 8 de ellos recuperaron ROSC y solo 3 egresaron vivos del hospital. Ninguno presentó ritmo desfibrilable. Seis pacientes ingresaron en actividad eléctrica sin pulso, en 5 se obtuvo pulso y 2 egresan vivos del hospital. Todos los que egresaron vivos salieron con disfunción neurológica (CPC 4) a pesar de que eran jóvenes menores de 35 años. El tiempo promedio de RCCP fue 28 minutos. (Jung Hee et al. 2012)
Resultados similares encontraron Deasy y colegas en un estudio en Australia, de 1321 pacientes, solo 7 ingresaron con ritmo desfibrilable, el 75.5% ingresó en asistolia y 13.4% con actividad eléctrica sin pulso. Solo 7 pacientes (3.3%) egresaron vivos del hospital. (Deasy C et al. Hanging 2013).
Los predictores de mortalidad en paciente casi ahorcados son: RCCP al ingreso del hospital (p < 0.001), glasgow en la escena (p=0.001), glasgow al ingreso a urgencias (p < 0.001) (Shawnn D. Nichols. 2009). Otro predictor es el tiempo de ahorcamiento, > 30 minutos todos mueren y de 1 a 5 min todos sobreviven. (Matsuyama T et al. 2004)
Debido al pequeño porcentaje de lesiones importantes en aquellos que sobreviven, Subramanian y colegas realizaron un estudio con 125 paciente cuasi ahorcados para determinar si era necesario solicitar imágenes a los pacientes con glasgow normal. Incluyeron 68 pacientes con glasgow normal, de ellos 26 tenian algun sintoma y 42 eran asintomaticos, en el grupo de los asintmaticos no se encontraron lesiones en los estudios radiologicos, en el grupo de los sintomaticos 2 pacientes presentaban lesiones. El dolor o sensibilidad cervical y/o disfonia y/o disfagia en paciente con glasgow 15 presentó una sensibilidad del 100%, especificidad de 79%, valor predictivo negativo del 100% y positivo de 28%. Concluyen que la lesión es rara entre los pacientes con una puntuación normal de GCS y que los estudios imagenologicos estarian justificados sólo cuando un paciente presente sensibilidad cervical y hallazgos al examén físico (disfagia, disfonía). Pacientes con puntuación GCS normal y sin signos ni síntomas, posiblemente no requieren imágenes diagnósticas. (Subramanian et al.. 2016).
¿PORQUÉ DE LA ALTA SOBREVIDA CON POCO DÉFICIT NEUROLÓGICO?
- El daño cerebral ocurre a los 4-5 min de anoxia cerebral completa.
- En el ahorcamiento la obstrucción vascular es el mecanismo más frecuente de isquemia.
- La obstrucción vascular en el casi ahorcado es generalmente incompleto, lo que explica que a pesar de tiempos prolongados suspendidos no se produzca daño neurológico.
¿CUÁLES SON LOS FACTORES PRONÓSTICOS?
MORTALIDAD
1. GLASGOW AL INGRESO AL HOSPITAL
2. TIEMPO DE AHORCAMIENTO
3. PARO CARDIORESPIRATORIO
FUNCIONALIDAD
1. GLASGOW ED
2. ISS
- Broncoaspiración
- Neumonia
- Edema pulmonar
- SDRA. 9%
- Obstrucción VA
- Edema laringeo
- Lesión VA
- Fx laringea, tiroides, hioides.
- Fx C2
- Fx cervicales y torácicas
- Subluxaciones
- Amnesia global transitoria
- (A la semana se limita al evento)
- Euforia
- Afasia temporal
- Déficit focal
- Alteración memoria
- Déficit cognitivo Convulsiones
- Coreas
- Edema cerebral
- Lesión anóxica
- Espasmos musculares
- Hemiplejia transitoria
- Déficits focal
- Disección carotídea
SECUELAS
- Demencia
- Convulsiones
- Sd de contusión centromedular
Referencias.
- Gunnell D et al. Epidemiology and prevention of suicide by hanging. International Journal of Epidemiology 2005; 34:433–442
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- Iserson KK Strangulation: a review offigature, manual, and postural neck compression injuries. Ann Emerg Med 1984; 13: 179-85)
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Medicina de Emergencias