Para hablar de consentimiento informado debemos iniciar a hablar sobre el Corpus Hippocraticum es una colección de alrededor de 60 textos médicos de la antigua Grecia asociados con la escuela hipocrática. Nada en esta colección sugiere que se intentó obtener el consentimiento de los pacientes. De hecho, el Corpus aconseja sin rodeos de la sabiduría de “ocultar la mayoría de las cosas al paciente, mientras lo estás atendiendo”, o “apartar su atención de lo que se le está haciendo … O no revelar nada de la condición futura o presente del paciente”.
Es un concepto ético que se practica diariamente en todas las instituciones de salud. Se utilizó por primera vez en 1957 y es un proceso por el cual el proveedor de atención médica que trata divulga la información apropiada a un paciente competente para que el paciente pueda tomar una decisión voluntaria de aceptar o rechazar el tratamiento.
Varios casos que nos abrirán los ojos y que durante el tiempo nos enseñaron a las malas que el consentimiento informado es una necesidad:
1957 casos de Salgo:
El paciente desarrolló parálisis permanente como resultado de una aortografia translumbar. La opinión era que los médicos tenían el deber de revelar cualquier hecho que sea necesario para formar la base de un consentimiento inteligente del paciente al tratamiento propuesto. Requiere la divulgación de riesgos y alternativas, aunque dio a los médicos discreción sobre lo que debe divulgarse: un estándar médico razonable. Es la primera vez que se utiliza el término consentimiento informado
En 1960, en el caso Natason c. Kline.
el médico no le dijo a la paciente sobre el riesgo de quemaduras por la radiación de cobalto para el cáncer de mama. Este fue el primer caso en fundamentar firmemente la responsabilidad del consentimiento informado del médico en la teoría de la negligencia en lugar de la agresión. Si la lesión resulta de un riesgo conocido que no se revela al paciente, el médico puede ser responsable.
1972 alcances comunicaciones medias al paciente.
Al paciente se le realizó una laminectomía y en la recuperación cayó de su cama y fue paralizado. El tribunal consideró que el riesgo de una posible parálisis debería haber sido revelado. La divulgación se basa en el nivel razonable de una persona más que en un estándar profesional; por lo tanto, la cantidad de información debe medirse por la necesidad del paciente, y esa necesidad por cualquier información que sea importante para la decisión.
En 1980 un paciente había rechazado…
En varias ocasiones una citología de cuello uterino, posteriormente murió por cáncer de cuello del útero. Su familia demandó, diciendo que nunca le habían dicho de los riesgos de NO tener una prueba de Papanicolaou. Esta decisión encontró que el médico debe informar al paciente de los riesgos de NO someterse a tratamiento. Si el médico sabe o debe saber de la preocupación única de un paciente o la falta de familiaridad con los procedimientos médicos, esto puede ampliar el alcance de la divulgación requerida.
Estos casos nos hacen pensar en lo difícil que fue construir este documento y todas las condiciones que se necesitaron para implementarlo.
Se necesitan de tres condiciones para el consentimiento:
- Competencia: deben tener la capacidad de ser capaces de comprender y evaluar la información dada, comunicar sus opciones y comprender las consecuencias de su decisión
- Adecuada información: el médico debe proporcionar información adecuada, siendo lo mínimo el diagnóstico, propósito de la intervención, el procedimiento con sus riesgos, beneficios y las alternativas, junto con sus beneficios y riesgos, incluyendo no hacer nada.
- No coacción: debe ser voluntaria.
Siempre es responsabilidad del médico obtener el consentimiento informado, después de haber evaluado la capacidad del paciente para comprender la información relevante y las implicaciones de las alternativas del tratamiento. Además del documento escrito, se debe consignar en la historia clínica la conversación que se hizo con el paciente. El médico debe revelar al paciente cualquier conflicto de interés con el fabricante de equipos quirúrgicos.
Lo mínimo que necesita un documento de consentimiento informado:
- Nombre del hospital donde se va a llevar a cabo el procedimiento.
- Nombre del procedimiento específico.
- Profesional responsable que está realizando el procedimiento.
- Declaración de que el procedimiento, incluidos los beneficios previstos, los riesgos materiales y las terapias alternativas, se explicó al paciente o a su representante legal.
- Nombre y firma del paciente, o cuando sea necesario, del representante legal o tutor del paciente.
- Fecha y hora de firma del término de consentimiento informado.
Otros elementos que pueden estar presentes son: nombre del médico que explicó el procedimiento, lista de materiales a utilizar.
No es necesario un consentimiento para procedimientos sencillos (canalización venosa, toma de laboratorios, radiografía de tórax), sin embargo dependiendo del nivel del hospital se deben enumerar qué procedimientos son sencillos y cuáles no (ej.: procedimientos que se espera que produzcan dolor o incomodidad significativos o requieran sedación, anestesia o analgesia narcótica).
Se han propuesto tres estándares para qué información se debe dar al paciente con respecto a un procedimiento: el estándar de práctica profesional o lo que un médico razonable proporciona, el estándar de persona razonable que es lo que una persona razonable esperaría escuchar y el «estándar subjetivo» que es lo que un paciente en particular necesitaría saber y entender para tomar una decisión informada. El estándar razonable del médico es a menudo inadecuado pues el médico típico dice muy poco. El estándar subjetivo es el más difícil de incorporar en la práctica, ya que requiere adaptar la información a cada paciente.
Preguntas correctas que debe esperar de su paciente:
- ¿Realmente necesito esta prueba, tratamiento o procedimiento?
- ¿Cuáles son los riesgos o desventajas?
- ¿Cuáles son los efectos secundarios posibles?
- ¿Hay opciones más sencillas y seguras?
- ¿Qué pasará si no hago nada?
Ayude a su paciente a tomar una buena decisión:
- Siempre, busque la participación del paciente.
- Ayude a explorar y comparar las opciones de tratamiento.
- Evalúe los valores y preferencias de sus pacientes.
- Tome una decisión con su paciente.
- Evalúe la decisión de su paciente.
Hay cinco excepciones reconocidas cuando el consentimiento informado del paciente no es necesario:
- Una emergencia de salud pública: cuando la salud de una población puede depender de la adopción de ciertas medidas. Ej.: uso de la cuarentena de posibles víctimas del ébola.
- Emergencia médica: es cuando el proveedor cree que un procedimiento médico es necesario inmediatamente. Cuando se requieren servicios inmediatos para aliviar el dolor severo o el diagnóstico y tratamiento inmediatos de una condición médica imprevisible que conduciría a una discapacidad grave o la muerte si no se diagnostica y trata inmediatamente.
Si el paciente o su sustituto habían rechazado el tratamiento en el pasado y la condición de emergencia surge porque el tratamiento había sido rechazado, entonces la excepción de tratamiento de emergencia no se aplica. - Renuncia del paciente: es cuando el paciente ha solicitado no ser informado.
- «Privilegio terapéutico»: no está obligado a revelar información al paciente competente si el médico siente que tal divulgación dañaría gravemente, en lugar de beneficiar al paciente.
- Paciente incompetente: es necesario determinar la existencia de un sustituto.
- Competencia: Se presume que todos los adultos son competentes a menos que un tribunal determine que son incompetentes.
- Capacidad: es específica de la tarea y de toma de decisiones.
Para determinar si un paciente tiene capacidad de toma de decisiones, el médico debe determinar si es capaz de estas cuatro habilidades: comprensión, expresión de una elección, apreciación y razonamiento.
Tres principios éticos entran en juego en el consentimiento informado:
- Beneficencia: el médico debe promover el bienestar de su paciente y hacer o promover el bien.
- Respeto a la autonomía: Las personas deben ser libres de elegir y actuar sin restricciones de control impuestas por otros.
- Justicia: más aplicable al consentimiento de la investigación. Debe haber una distribución justa de la carga de los riesgos de la participación en la investigación dentro de la sociedad.
Hoy en día, los problemas de comunicación son la causa raíz más frecuente de los eventos adversos graves notificados a la Comisión Conjunta. No es sorprendente, ya que la comunicación es probablemente una de las cosas más difíciles que hacemos y especialmente hacer bien.
El consentimiento informado es más que una firma en un documento legal. Se requiere un proceso de comunicación para realmente proporcionar y lograr un consentimiento informado. La confianza que es inherente al vínculo entre el médico y el paciente es frágil y debe ser cuidadosamente protegida.
Charla de Juan Camilo Morales Perez – Residente emergencia – Universidad ICESI – Cali.
