Derrame pleural maligno. Cómo enfocarlo desde el servicio de urgencias?

En diferentes ocasiones nos enfrentamos al qué hacer con los derrames pleurales en pacientes con malignidad o antecedentes de la misma; diferentes factores clínicos influyen para el manejo del derrame pleural maligno; puede ser un desafío elegir estrategias entre solo observación clínica, drenaje por catéter, dejar un catéter permanente e interconsultar para programación de pleurodesis. La American Thoracic Society y la British Thoracic Society publicaron pauta para guiar el manejo de esta patología.

Solo la presencia de un derrame pleural en el contexto de cáncer, nos hace pensar en un pronóstico sombrío; en varios estudios reportan sobrevida de 4 a 9 meses.

Vamos a revisar los enfoques en base a mini casos clínicos:

Paciente de 54 años, con cáncer de mama recién diagnosticado, inicia manejo con quimioterapia hace 1 mes y en una consulta de urgencias por dolor abdominal, se encuentra en una radiografía de tórax derrame pleural izquierdo que compromete 2/3 de la cavidad torácica. Ella no ha manifestado disnea ni dolor torácico. La saturación al aire ambiente es de  94%. 

Se le realiza una toracocentesis como estudio diagnóstico y revela características de exudado. Los cultivos son negativos.

Nota: las recomendaciones actuales dictan que los procedimientos ya sea de diagnóstico o terapéuticos, sean guiado bajo visión ecografica.

Cual es el siguiente paso para controlar el derrame pleural de esta paciente?

Como dice un docente mio “es prudente observar y esperar”. La paciente está asintomática, además esta en manejo con quimioterapia. Los derrames asociado a cáncer de mama, linfoma o células pequeñas pulmonar son más sensibles a la quimioterapia.

Se debe hacer seguimiento para detectar síntomas y obtener nuevas radiografías en intervalos de 2 a 4 semanas o antes si hay síntomas, para evaluar el aumento en el tamaño.

Otro caso…..

Un hombre de 35 años, antecedentes de fumador, es diagnosticado con cáncer de pulmón e ingresa al servicio de urgencias por disnea. Se realiza una radiografía de tórax con evidencia de derrame pleural masivo izquierdo, colapso pulmonar y desplazamiento mediastinal contralateral. Se le realiza una toracocentesis con aguja, drenaje de 1200cc de líquido pleural, con reporte positivo en citología a células malignas. Presenta mejoría clínica. Se realiza una radiografía de control con expansión incompleta pulmonar, engrosamiento pleural y neumotórax residual, para lo cual se hace diagnóstico de pulmón colapsado o atrapado. Dos semanas después reconsulta por igual sintomatología y una radiografía con derrame pleural recurrente.

Como se debe manejar este derrame?

Se ha evidenciado que la recurrencia después de la aspiración terapéutica en alta, hasta el 97% en 1 mes, lo que nos lleva a pensar en una tratamiento más definitivo. Si no se presenta expansión pleural, la pleurodesis no sería una buena opción terapéutica, lo que nos deja la colocación de una catéter pleural permanente. Estos son delgados, flexibles y con fenestras en su extremo más distal. Presentan un mango de poliéster que disminuye el desplazamiento y la infección, este se conecta a una válvula unidireccional que evita el reflujo de aire a la cavidad pleural. Se debe educar al paciente sobre el cuidado del catéter, los signos de alarma y cada cuanto debe drenar (generalmente cada 2-3 días).

Estos catéter se han utilizado con mucha frecuencia, a más del 90% los paciente a quien se le colocaron no necesitaron intervenciones adicionales. 

En este estudio, un grupo de pacientes fue aleatorizado entre inserción de catéter y pleurodesis, resultados de síntomas similares en las primeras 6 semanas, pero con mejoría de la disnea a los 6 meses en el grupo de catéter, además menos días de hospitalización en el primer año por complicaciones y menos necesidad de procedimientos pleurales en el seguimiento (6% frente al 22%). En contraste con los eventos adversos, entre ellos infección pleural (4.6%), celulitis (7.3%) y bloqueo el catéter. Los paciente con presencia de este dispositivo pueden recibir quimioterapia.

Una recomendación extra, es drenajes frecuentes con volúmenes pequeños para evitar dolor torácico secundario a reexpansión fallida pulmonar asociado a engrosamiento de la pleura.

Ahora, si tiene una paciente de 50 años, con cáncer de mama, que ingresa a urgencias con disnea y su radiografía de tórax muestra un derrame pleural derecho, que por estudio de toracocentesis es clasificado como maligno. Después de una toracentesis de drenaje, se muestra expansión pulmonar completa en radiografía de control. Reingresa a urgencias en un mes por igual sintomatología con recurrencia del derrame. El concepto de su médico oncólogo en la expectativa de vida es alta.

Cual es el próximo paso con esta paciente?

Por buen pronóstico de su enfermedad oncológica, a esta paciente se le puede proponer pleurodesis química (talco), que se puede realizar por toracostomía por tubo, cirugía torácica asistida por video o por pleuroscopia. Ahora si el pronóstico es incierto o malo (< 3 meses de vida), la mejor opción y menos invasiva es la toracocentesis con aguja repetidas, para mejorar la calidad de vida y brindar confort al paciente.

FLUJOGRAMA DE DECISIONES

REFERENCIAS.

  1. WAHLA, Ali Saeed, et al. Managing malignant pleural effusion. Cleveland Clinic journal of medicine, 2019, vol. 86, no 2, p. 95-99.
  2. DAVIES, Helen E., et al. Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with malignant pleural effusion: the TIME2 randomized controlled trial. Jama, 2012, vol. 307, no 22, p. 2383-2389.
  3. FELLER-KOPMAN, David J., et al. Management of malignant pleural effusions. An official ATS/STS/STR clinical practice guideline. American journal of respiratory and critical care medicine, 2018, vol. 198, no 7, p. 839-849.
Fredy Alejandro Watts Pajaro - Especialista en medicina de emergencias

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