Emergencias Escrotales: Un problema aun no resuelto

  • Las emergencias escrotales son poco comunes, sin embargo pueden poner la vida y la fertilidad en peligro. 
  • Se consideran emergencias urogenitales: Torsión testicular, gangrena de Fournier y trauma escrotal. 
  • No todo dolor escrotal en el servicio de urgencias es una emergencia escrotal. 
  • La incidencia anual de torsión testicular en menores de 18 años es de 3.8 por 100.000. 
  • La incidencia de epididimitis es de 2.45 por 1000. 
  • Los diagnósticos más amenazantes para la vida y la fertilidad son menos comunes que sus contrapartes más benignas.
Presentación y Causas

La presentación del escroto agudo de divide en 4 subcategorías: 

        1. Testículo edematizado doloroso.
        2. Testículo edematizado no doloroso.
        3. Testículo eritematoso.
        4. Testículo traumático. 
"No todas las emergencias escrotales presentan dolor en el área genital"
Principales causas de dolor escrotal agudo

Escroto doloroso:

Torsión Testicular
Testículo normal y torsión testicular
  • Ocurre cuando el cordón espermático se retuerce causando congestión venosa, disminución del flujo sanguíneo arterial y eventualmente, isquemia testicular.
  • Hay dos tipos:
    1. Extravaginal: Ocurre en el periodo perinatal, ocurre con la torsión de toda la túnica vaginal. Puede presentarse como un testículo que desaparece o un hemiescroto inflamado sin dolor.
    2. Intravaginal: Es la torsión dentro de la túnica vaginal, ocasionalmente como resultado de una deformidad congénita del badajo de campana. La deformidad ocurre cuando el testículo no está completamente fusionado con la pared escrotal posterior. Esto hace que el testículo se suspenda horizontalmente, lo que lo predispone a la torsión. Deformidad presente en el 12% de los hombres. 
  • Puede ocurrir a cualquier edad.
    • Dos picos de incidencia: Durante el primer año y entre los 12-18 años. 
  • Se presenta como dolor escrotal de inicio agudo con náuseas o vómitos. 
  • Puede estar en relación a traumas menores o durante el crecimiento testicular (pubertad).
  • Puede aparecer durante el sueño en relación a un reflejo cremastérico unilateral o temperaturas ambientales bajas.
  • La torsión intermitente puede preceder a la torsión completa. 
  • Diagnosticó diferencial: Torsión de apéndice testicular y epididimitis.
    • La presencia de náuseas y/o vómitos y una evolución menor a 24 horas desde el inicio del dolor, tiene mayor asociación a la torsión testicular. 
  • En un estudio de Ciftci y colaboradores, publicado en 2004 en el European Journal of Pediatric Surgery, demostró que, en pacientes con dolor escrotal agudo por torsión testicular, la presencia de náuseas y vómitos tenía una especificidad del 93% y una sensibilidad del 19%. 
  • En el contexto de dolor escrotal agudo, los síntomas sistémicos de náuseas y vómitos hacen que la torsión testicular sea más probable. 
Tomado y modificado de Emerg Med Clin N Am 37 (2019) 593–610
Torsión de Apéndice Testicular
Tomado y modificado de Emerg Med Clin N Am 37 (2019) 593–610
  • No se considera una emergencia escrotal en sí misma, pero se debe diferenciar de la torsión testicular.
  • Es un apéndice que se encuentra ubicado en el testículo o epidídimo.
  • Es un remanente embriológico de los conductos de Müller. 
  • Generalmente se observa entre los 7 a 12 años.
  • Inicio agudo a subagudo. 
  • Inicialmente difícil de diferenciar de la torsión testicular desde el punto de vista de la presentación clínica porque ambos pueden cursar con dolor e inflamación de inicio agudo.
    • Los pacientes con torsión del apéndice testicular tienen menos probabilidades de tener síntomas sistémicos como náuseas o vómito. 
Epididimitis y Orquitis:
Tomado y modificado de https://aeuexp.aeu.es/areas-de-experiencia/vejiga/infeccion-urinaria-itu/orquiepididimitis/
  • Puede presentarse de manera similar a la torsión testicular. 
  • Son inflamaciones dentro de la estructura del escroto. 
  • Epididimitis: Inflamación del epidídimo.
  • Orquitis: Inflamación del testículo. 
  • Las causas mas comunes son las infecciones bacterianas. 
  • Causas según el grupo de edad:
    • Lactantes: Reflujo de orina esteril secundario a una anomalía congénita. 
    • Niños: Fenómeno infeccioso postviral. En menores de 14 años es rara la etiología bacteriana. 
    • < 35 años: Infecciosa por transmisión sexual o complicaciones de la misma. 
    • > 35 años: Hiperplasia prostática.
    • En la población de hombres que tienen sexo con hombres, es importante considerar la infección por E. coli o por hongos. 
  • La epididimitis puede presentarse con dolor o inflamación hemiescroto. También puede existir dolor abdominal, náuseas o vómitos. 
  • A diferencia de la torsión testicular o de la torsión del apéndice testicular, es más probable que se presente con disuria
  • La orquitis por lo general se presenta como una progresión de la epididimitis.
    • Los casos aislados están en relación a infecciones virales por Coxsackie, Epstein-Barr, varicela o Echovirus.
    • La causa viral más común son las paperas. 
    • Cuando es escroto está comprometido, las paperas se presentan como una alteración testicular unilateral que luego progresa a bilateral después de 1 a 9 días. 
    • Cuando la fuente de la inflamación es bacteriana, casi siempre es orquiepididimitis. 
    • En pacientes inmunosuprimidos se deben descartar infecciones fúngicas. 
Hernia Inguinal
Tomada y modificada de https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/inguinal-hernia/symptoms-causes/syc-20351547
  • El dolor escrotal agudo y el edema del mismo pueden estar en relación a una hernia inguinal por lo que no pueden pasar desapercibidas y de deben descartar. 

Diagnóstico:

  • La torsión testicular se deberá descartar en primera instancia de manera oportuna. 
  • Pruebas séricas de laboratorio o un uroanálisis no son útiles en el diagnóstico de una torsión testicular.
    • Estas pueden ayudar a confirmar una epididimitis. 
  • La modalidad diagnóstica para la valoración del escroto doloroso es LA ECOGRAFÍA.
    • Para el Colegio Americano de Radiología, la modalidad de elección es la ecografía doppler en color
  • Hallazgos ecográficos sugestivos de torsión testicular:
    • Flujo sanguíneo intratesticular disminuido.
    • Disminución del flujo sanguíneo en el testículo sintomático en comparación con el contralateral. 
    • Torsion del cordon espermatico con «signo de remolino o caracol».
  • Waldert M et al 2010:
    • Sensibilidad 96.8%
    • Especificidad 97.9%
    • Valor predictivo positivo 92.1%
    • Valor predictivo negativo 99.1%
  • Altinkilic B et al 2013:
    • Sensibilidad 100%
    • Especificidad 75.2%
    • Valor predictivo positivo 80.4%
    • Valor predictivo negativo 100% 
  • En conclusión, los estudios coinciden que la ecografía es muy buena para descartar la torsión testicular a pesar de los falsos negativos. 
  • Se debe tener en cuenta que hasta el 50% de los niños menores de 8 años no muestran flujo intratesticular. 
  • La obtención de imágenes del cordón espermático para encontrar un pliegue en el cordón es más sensible que el doppler color solo en adultos y niños.
  • El TWIST Score (The Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsión) puede ayudar a guiar a los médicos al diagnóstico de torsión testicular.
    • Frohlich L et al 2018: (TWIST Score de 7 puntos)
      • Especificidad 100% (IC 95%, 98 – 100%)
      • Valor predictivo positivo 100% (IC 95%, 40 – 100%)
      • Área bajo la curva (AUC) 0.82.
  • Si la ecografía muestra flujo doppler y todavía hay una alta sospecha de torsión, el paciente debe someterse a exploración quirúrgica, porque esa es la modalidad diagnóstica definitiva.
    • La ecografía no debe retrasar la exploración quirúrgica, debido a que esta no es 100% sensible. 
  • La epididimitis y la torsión del apéndice testicular  pueden ser difíciles de diferenciar en la ecografía.
    • Epididimitis: generalmente aparece con un flujo doppler color normal o aumentado con un epidídimo agrandado y, a veces, un hidrocele reactivo.
    • Torsión del apéndice testicular: parecerá tener un flujo normal, con un área de material hiperecoico cerca de la porción superior del testículo.
  • En el caso de una epididimitis, el urianálisis puede mostrar piuria. 
Twist Score para sospecha de isquemia y torsión testicular

Tratamiento:

  • Torsión testicular:
    • La torsión testicular es sensible al tiempo. Se puede intentar la destorsión manual antes de la intervención quirúrgica, pero no debe retrasar la intervención quirúrgica.
    • En análisis retrospectivos se ha visto que la destorsión manual reduce el tiempo de isquemia. 
    • Así el testículo se destorsione manualmente, se requiere cirugía. 
    • La exploración quirúrgica es el tratamiento definitivo para la torsión testicular.
    • Antes de realizar la destorsión manual, se debe explicar que el procedimiento es doloroso pero, si tiene éxito, aliviará el dolor.
    • Se debe administrar medicación analgésica, inyección de analgesia local (es decir, lidocaína local) o sedación durante el procedimiento.
    • El alivio del dolor es el desenlace final positivo.
    • Después de la destorsión manual, los pacientes aún requieren una intervención quirúrgica urgente.
    • Una excepción a la intervención quirúrgica emergente es la población neonatal.
      • Debido a que es casi imposible determinar cuándo ocurrió la torsión, el testículo se considera no recuperable
  • Epididimitis:
    • El tratamiento está basado según la edad de presentación.
      • <14 años: Si los cultivos en orina son positivos, se podrían cubrir patógenos urinarios. Hay otro grupo que médicos que prefiere manejo conservador sin antibióticos. 
      • 14 a 35 años sexualmente activos: La antibioticoterapia es la piedra angular del manejo. Se debe cubrir gonorrea y Chlamydia. El tratamiento de elección es la ceftriaxona 250 mg IM + Doxiciclina 100 mg al día durante 10 días. Si hay evidencia de prácticas de penetración anal, se debe cambiar la doxiciclina por una fluoroquinolona. Se sugiere Levofloxacina 500 mg al día por 10 días u Ofloxacina 300 mg dos veces al día por 10 días
      • >35 años: Se sugiere solo cobertura con fluoroquinolona como terapia única. 
      • Terapias adyuvantes:
        • Reposo en cama
        • Hielo local
        • Elevación del escroto
        • AINEs
    • El tratamiento de la orquiepididimitis es el mismo que para la epididimitis. 
    • El tratamiento de la orquitis está determinado por la causa de la misma. 
    • Si hay signos de toxicidad sistémica, es posible que requiera hospitalización; de lo contrario puede tener seguimiento ambulatorio por urología en 5 a 7 días. 
  • Torsión del apéndice:
    • El tratamiento consiste únicamente en el alivio del dolor. 
    • Se pueden emplear las mismas terapias adyuvantes que para la epididimitis. 
    • El dolor mejora cuando el apéndice se degenera en 1 a 2 semanas. 
Diferencias entre las principales causas de dolor testicular

Escroto edematizado no doloroso

Hidrocele, Varicocele y Espermatocele
  • Hidrocele: Se trata de un edema posterior detrás del testículo.
    • Puede ser más pronunciado mientras se está despierto, de pie o llorando.
    • Con la luz de una linterna se puede transiluminar la pared escrotal.
    • Si el escroto está lleno de líquido, la pared de este brillará; por el contrario, una pared escrotal engrosada o un testículo aumentado de tamaño no producirán transiluminación. 
  • Varicocele: A menudo se palpan en la porción superior y posterior de los testículos.
    • Se describe como una «bolsa de gusanos»
  • Espermatocele: Puede sentirse como un quiste indoloro en el testículo.
    • Todas las masas indoloras deben diferenciarse de malignidad testicular. 
Malignidad testicular
  • Los tumores malignos testiculares generalmente se presentan como una masa firme no dolorosa al examen físico. 

Diagnóstico:

  • La diferenciación de la inflamación escrotal indolora es principalmente clínica. Sin embargo, la ecografía puede ayudar a confirmar el diagnóstico al identificar estructuras llenas de líquido, vasculares o sólidas.

Tratamiento:

  • Después del diagnóstico de hidrocele, varicocele o espermatocele, el tratamiento es principalmente con seguimiento urológico no urgente.
  • En pacientes pediátricos, se puede aconsejar a los padres que la mayoría de los hidroceles se resuelven entre los 18 y los 24 meses de edad.
  • Con sospecha de malignidad testicular, el médico de urgencias puede comenzar el trabajo con pruebas de laboratorio, que incluyen a-fetoproteína y b-gonadotropina coriónica humana.
    • Estos pacientes necesitarán un seguimiento urológico urgente o incluso una consulta mientras estén en el servicio de urgencias. 

Escroto eritematoso

Edema Escrotal Idiopatico
  • El edema escrotal idiopático generalmente se presenta como hinchazón escrotal unilateral o bilateral, eritema y dolor. 
  • Debe diferenciarse del absceso escrotal y las infecciones más profundas.
Absceso Escrotal y Gangrena de Fournier
  • Puede ser difícil a la primera visualización diferenciar un absceso escrotal o una celulitis de una gangrena de Fournier. 
  • Puede haber eritema o edema subyacente. 
  • El crepitó y la equimosis son características comunes en la gangrena de Fournier.
    • También pueden cursar con secreción purulenta en el periné y fiebre. 
    • Es importante recordar que la fiebre no siempre está presente. 
    • Solo el 42% de los pacientes pueden presentar fiebre. 

Diagnóstico:

  • El edema escrotal idiopático se puede identificar con ecografía.
    • A menudo se ve como una pared escrotal hiperémica engrosada alrededor del testículo, descrita como el signo de la fuente.
  • Un absceso escrotal puede verse como una estructura llena de líquido dentro de la pared escrotal.
  • El diagnóstico de gangrena de Fournier es principalmente clínico.
    • Las imágenes avanzadas pueden ser útiles si el diagnóstico no es claro clínicamente.
    • Una tomografía computarizada (TC) puede ayudar en la evaluación de la extensión de la enfermedad para la planificación quirúrgica.
    • Hallazgos de la TC:
      • Engrosamiento fascial
      • Acumulación de líquido
      • Aumento de la atenuación grasa
      • Enfisema subcutáneo
    • La ecografía también se puede utilizar en el diagnóstico temprano de gangrena de Fournier.
      • La pared escrotal aparece con múltiples focos ecogénicos y áreas de sombreado que representan gas

Tratamiento:

  • Edema escrotal idiopático:
    • Es autolimitado. 
    • Los episodios se resuelven en 1 a 4 días con tratamiento de los síntomas:
      • Elevación del escroto
      • Reposo en cama
      • AINEs
  • Absceso escrotal:
    • Se tratan de manera similar a los abscesos en otras áreas del cuerpo. 
    • Requieren de drenaje y tratamiento antibiótico. 
    • Dependiendo de la ubicación puede ser necesaria una intervención quirúrgica. 
  • Gangrena de Fournier:
    • Requiere tratamiento antibiótico y desbridamiento quirúrgico. 
    • Es una verdadera emergencia quirúrgica.
    • Se recomienda cubrimiento con antibióticos de amplio espectro.
      • La IDSA recomienda cobertura empírica con Piperacilina / Tazobactam y Vancomicina
    • La cirugía es el tratamiento definitivo. 
    • Todos los pacientes deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos debido al alto riesgo de mortalidad.

Escroto traumatico

Trauma Testicular
  • A menudo se presenta con edema y dolor escrotal. 
  • Se puede presentar decoloración escrotal o una masa escrotal sensible y firme que no logra transiluminar.
    • Esto podría indicar un hematocele. 
  • Un hemiescroto vacío en el contexto de un traumatismo sugiere una luxación testicular. 
  • En un paciente con trauma escrotal, los signos externos pueden no correlacionarse con una lesión interna. 
  • Debe haber una alta sospecha de lesión testicular con cualquier herida abierta en el escroto. 

Diagnóstico:

  • La ruptura testicular y las lesiones penetrantes del escroto son emergencias quirúrgicas.
  • Aunque la ruptura testicular es poco común, es fundamental descartarla.
  • La ecografía puede demostrar la ruptura de la túnica albugínea con una sensibilidad del 100%; sin embargo, solo tiene una especificidad del 65% al 93,5%.
  • La mayoría de los demás traumatismos escrotales se diagnostican clínicamente.
  • Se debe considerar la exploración quirúrgica en todos los pacientes con sospecha clínica de penetración de la fascia de dartos.

Tratamiento:

  • Los traumatismos testiculares menores, como las contusiones o las lesiones por cremalleras, se tratan de forma conservadora con cuidados de apoyo (hielo, AINEs, elevación escrotal), mientras que los traumatismos mayores suelen tratarse quirúrgicamente.
  • La exploración quirúrgica temprana se asocia con tasas más altas de rescate testicular.
  • Para lesiones penetrantes, también se recomienda la exploración quirúrgica.
    • Más de la mitad de todas las lesiones escrotales penetrantes tienen compromiso testicular.

Anexos:

Técnica ecográfica
Hallazgos ecográficos
Principales hallazgos ecográficos

Julio Diez

Especialista en Medicina de Emergencias

Bibliografía:

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