Manejo específico de las intoxicaciones… ¿Qué son las tres fases del tratamiento?

Hay tres aspectos fundamentales para tener en cuenta en el manejo del paciente intoxicado, estas son:

  1. El soporte vital

  2. Tratamiento específico de la intoxicación

  3. Manejo complementario

Ahora, el numeral 2, sobre tratamiento específico del paciente intoxicado, lo podemos subdividir en tres aspectos muy importantes…

Disminuir la absorción del tóxico

Aumentar la eliminación del tóxico

Antídotos específicos

Vamos a analizar muy someramente cada uno de ellos.

Disminuir la absorción del toxico

Hay varias técnicas para esto, algunas en desuso y otras muy controvertidas. A continuación, un listado con cada una de ellas:

  1. Descontaminación digestiva:
    • Eméticos
    • Lavado gástrico
    • Carbón activado
    • Catárticos
    • Lavado intestinal total
    • Endoscopia
    • Cirugía
    • Dilución
  2. Descontaminación cutánea
  3. Descontaminación ocular
  4. Prevención:
    • Absorción parenteral
    • Absorción respiratoria

Descontaminación Digestiva:

Son un conjunto de técnicas cuyo objetivo es evitar la absorción del tóxico ingerido o neutralizar el mismo

Eméticos

Como la apomorfina o el jarabe de Ipecacuana están en desuso.

Lavado Gástrico

Ha sido la técnica más comúnmente usada, actualmente está entrando en desuso también, tomando de esta manera más fuerza el uso del carbón activado.

Carbón Activado

En la actualidad la recomendación es hacia el uso del carbón activado siempre y cuando se cumplan unos criterios: Un periodo de latencia corto desde la ingesta del tóxico, y que el tóxico sea susceptible de ser adsorbido por el carbón activado.

Catárticos

El papel de los catárticos es escaso en el tratamiento de las intoxicaciones, no hay estudios relevantes a favor de su utilización y lo que hay no muestra mejoría en el pronóstico, en conclusión, no se aconsejan.

Lavado Intestinal Total

tiene su indicación muy específica en la ingesta de tóxicos no absorbibles por el carbón activado, o productos altamente tóxicos.

Endoscopia

Se usa en extracción de cuerpos extraños.

Cirugía

Tiene su nicho en el manejo de los casos de Body-Packers o Body-Stuffers.

Dilución

es una técnica que no está avalada por las comunidades científicas, quienes la usan es con el objetivo de paliar los efectos de la ingesta de cáusticos.

Descontaminación Cutánea:

Busca evitar la absorción y las secuelas locales y sistémicas del tóxico, su base se fundamenta en el arrastre, la dilución y la disolución. Se debe lavar la piel con abundante agua y jabón durante unos 10-15 minutos.

Descontaminación Ocular:

Se debe hacer de forma inmediata, primero con agua corriente con el ojo abierto debajo del grifo; debe ser un lavado prolongado y sin hacer presión. Luego en el centro de atención se debe repetir con agua corriente o solución salina al 0.9% durante 30 minutos más. Con esto se busca que el agua actúe por arrastre y como diluyente.

Prevención:

En la absorción parenteral es complicada, no se indican ni los torniquetes ni la succión o el hielo local. En cuanto a la prevención de la absorción respiratoria consiste en simplemente alejar al paciente del tóxico inhalado. 

Aumentar la eliminación del toxico

Una vez que el toxico ya se haya absorbido solo queda tratar eliminarlo del cuerpo. Para ello existen diferentes técnicas de depuración renal y extrarrenal que se debe usar en circunstancias específicas:

  1. Depuración renal:
    • Diuresis forzada
    • Diuresis alcalina
  2. Depuración extrarrenal
    • Hemodiálisis intermitente
    • Diálisis peritoneal
    • Hemofiltración continua
    • Hemodiafiltración
    • Hemoperfusión
    • Plasmaféresis
    • Exanguinotransfusión

Depuración Renal:

Cuando un tóxico se elimina por orina lo que se busca es aumentar la diuresis para así mismo aumentar su eliminación.  En la actualidad son técnicas poco usadas por las alteraciones hidroelectrolíticas que estas pueden causar y porque las indicaciones son similares a las de la depuración extrarrenal.

Hay tres modalidades de estas:

  1. Soporte diurético (diuresis forzada)
  2. Diuresis alcalina
  3. Diuresis forzada alcalina

Las tres técnicas implican aumento de la volemia, pueden estar o no acompañados de diuréticos y en la diuresis alcalina se da un aumento del pH para favorecer el paso a través del túbulo renal de sustancias débilmente ácidas.

Depuración Extrarrenal:

Se trata del uso de aparatos que reemplazan o aumentan la capacidad de depuración normal de los riñones. Continúa siendo la hemodiálisis intermitente el tratamiento de elección en la mayoría de las indicaciones en las que se encuentre avalada esta intervención.

Antídoto

Se trata del manejo mas especifico. Existen múltiples antídotos pero que no siempre están disponibles en todos los centros de atención. Es muy importante que el médico de atención primaria conozca estos y los sepa usar.

Todos los centros de atención deberían de disponer de un numero adecuado de antídotos en relación con el nivel de complejidad de este.

Bueno, por ahora dejaremos así, pero en revisiones en el blog más adelante iremos desglosando una a una de forma más específica.

Bibliografía

1. Lloret J, Nogué S y Amigó M. Descontaminación digestiva de tóxicos e indicaciones. En: Morán I, Baldirá J, Marruecos S, Nogué S editores; Toxicología Clínica. Editorial: Difusión Jurídica y Temas de Actualidad SA, Madrid; 2010. p. 79-92.

2. Nogué S, Amigó M. Medidas de descontaminación digestiva. En: Intoxicaciones Agudas. Bases para el tratamiento en un servicio de urgencias. Nogué S. p.163-70.

3. Amigó M, Nogué S, Sanjurjo E, Faro J, Ferro I, Miró O. Eficacia y seguridad de la descontaminación digestiva en la intoxicación medicamentosa aguda. Med Clin (Barc) 2004; 122: 487 492.

4. Bayliss, G. Dialysis in poisoned patient. Hemodialysis Int. vol. 14. 2010. pp. 158- 167. http://www.emergpa.net/ p/wp-content/uploads/ Dialysis-in-the-poisoned patient.pdf.

5. Teresa Giménez Poderós, Cristina Garay Sarría. Farmacéutico, Juan Anta Sevilla, 2016. Guía de utilización de antídotos. Hospital Marqués de Valdecilla, 1st ed.

6. Red de Antídotos. Guía de antídotos. Disponible en: https://redantidotos.org/antidotos/#a.

Julio Diez

Especialista en Medicina de Emergencias

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