Hacer un abordaje integral de los paciente en unidad de cuidados intensivos es primordial para el manejo del dolor, ansiedad, insomnio o angustia. Esto puede ser un reto dada la complejidad de la enfermedad y el entorno donde se manejan estos paciente. Ya que los pacientes en ocasiones no pueden manifestar sus síntomas o dolencias, nos valemos de terapia farmacológica como no farmacológica para aliviar los síntomas. Aquí 10 tips para lograr el objetivo deseado:
Lo primero: evaluación y manejo del dolor. El dolor debe ser una prioridad en el manejo del paciente críticamente enfermo, este es fuente de agitación y ansiedad. La analgesia óptima y multimodal se traduce en disminución o ausencia de la sedación, reduce la necesidad de uso de opioide y además tiene efecto negativo en la estimulación simpática con disminución de la carga cardiovascular y metabólica.
La meta debe ser un paciente despierto o lo más participativo con el medio después de la intubación: la sedación a plano profundos 48 horas después de la intubación orotraqueal se asocia a retraso en tiempo de extubación y a mayor mortalidad. El objetivo es mantenerlos lo más despierto posible pero cómodos. Esta meta se puede lograr además del uso de analgesia con antipsicóticos atípicos o clonidina. También se puede iniciar manejo con sedantes de acción corta y titulables como propofol o dexmedetomidina.
Manejo multimodal: se debe valer de medidas farmacológicas como no farmacológicas para diferentes síntomas. Lo ideal es que paciente pueda manifestar sus quejas e incomodidad para poder brindar tranquilidad y la medicación adecuada. No hay medicamento que aborde todos los síntomas, por tal motivo se utilizan combinaciones como analgésico, ansioliticos e hipnóticos. Además se debe hacer uso de medidas no farmacológicas multifacéticas.
Descalar lo antes posible: al iniciar sedación profunda en pacientes que requieren intervenciones específicas (ej. manejo de la presión intracraneal) se debe evaluar diariamente la necesidad de la sedación a este nivel. Al solucionar la intervención, la sedación se debe detener y tratar de retirar para evaluar la respuesta neurológica.
Usar herramientas para objetivos específicos: en caso de utilizar opioides o sedantes, es imperativo utilizar un método objetivo de evaluación en la profundidad de la sedación al menos una vez por turno. Estas herramientas deben estar validadas para dolor, sedación y delirium. Para sedación tenemos la Escala de agitación-sedación de Richmond (RASS) y la Escala de agitación de la sedación (SAS). Para pacientes no comunicativos la escala de dolor conductual y la herramienta de observación del dolor de cuidados críticos (CPOT).
Siempre considere las medidas no farmacológicas: las quejas de los paciente en manejo de cuidado crítico apuntan a generación de ruido, desorientación, insomnio, falta de privacidad entre otras. Las medidas antidelirium generalmente son poco costosas, seguras y efectivas, como son, exposición a la luz solar durante el dia, un ambiente tranquilo y luz tenue durante la noche, la música, conversación, presencia de familiares, etc. La eliminación temprana de los drenajes, el inicio de la nutrición enteral y la movilización también mejoran la comodidad del paciente.
En lo posible, no benzodiacepinas: el uso de estos medicamentos y en particular en infusión, aumenta la duración de ventilación mecánica y la estancia en UCI. Hay indicaciones específicas como convulsión, amnesia procedimental, paliación y abstinencia de alcohol entre otros.
Muy pendiente de abstinencia de opioides y benzodiacepinas iatrogénicas: podemos disparar una dependencia fisiológica con posterior síndrome de abstinencia iatrogénica. Esto puede producir agitación, delirium y ventilación mecánica prolongada. Se debe tener en cuenta la disminución gradual de estos medicamentos con puente de parenteral a enteral con monitorización estricta si se sospecha el síndrome. Se puede utilizar metadona o agonistas alfa 2 para los síntomas.
Retire los dispositivos invasivos y la restricción física: Eliminar los catéteres y drenajes innecesarios mejora la comodidad del paciente, puede reducir la agitación y facilita la movilización.
No sede a los paciente en la noche: estudios demuestran que los pacientes en ventilación mecánica, reciben más dosis de sedación durante el turno nocturno. Esto disminuye el éxito de extubación.
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