Manejo inicial del paciente intoxicado

Manejo inicial del paciente intoxicado

Tabla de contenidos

Introducción

  • Las intoxicaciones son una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.
  • Pueden ocurrir debido a diversas exposiciones, incluidas medicamentos, productos químicos (como los domésticos, industriales y pesticidas) o toxinas naturales de animales (como serpientes, arañas) o plantas.
  • Pueden ser intencionales o accidentales (incluidas las ocupacionales) y pueden ser agudas, crónicas o agudas sobre crónicas.
  • Cada escenario de intoxicación se manifiesta de manera diferente, lo que requiere enfoques de manejo distintos.
  • En 2020, se reportaron más de 2 millones de exposiciones tóxicas a los Centros de Control de Intoxicaciones en EE. UU (NPDS), con un estimado de 100,000 muertes por sobredosis de drogas, lo que representa la principal causa de muerte en adultos jóvenes.
  • La enfermedad renal es un factor de riesgo para algunas intoxicaciones y/o el uso de técnicas de eliminación en el manejo toxicológico.
  • La iniciación rápida de un manejo adecuado reduce la gravedad y duración de la intoxicación.
  • El enfoque general para el paciente intoxicado requiere una reanimación rápida, estabilización y evaluación clínica y de laboratorio.
  • Los tratamientos críticos en tiempo incluyen antídotos, descontaminación gastrointestinal y técnicas de eliminación mejorada.
  • Estas decisiones se toman caso por caso, dependiendo de la exposición, el paciente y las manifestaciones.
  • La evidencia que respalda los tratamientos específicos a menudo se basa en datos limitados como informes de casos o razonamientos teóricos.
  • Afortunadamente, las recomendaciones clínicas basadas en datos y consensos de expertos están cada vez más disponibles para apoyar la toma de decisiones.

Epidemiología

Situación en el mundo

  • Actualmente hay más de 6 millones sustancias químicas.
    • 80.000 – 100.000 son de uso común
  • Anualmente aparecen 500.000 sustancias nuevas.
  • Muertes atribuidas a la exposición ambiental y manejo de sustancias químicas: 4.9 millones.
    • 8.3% de carga global de enfermedad.
  • 86 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD)
  • Centro de Control de Intoxicaciones (USA): 2.165.149 casos de intoxicaciones en humanos
    • 287.038 casos como consecuencia al uso de medicamentos (43.3%)
      • Analgésicos 11.3%
    • 500 exposiciones a pesticidas.
      • 75.000 en casa
      • 79.4% no intencionales
      • 12.6% por errores terapéuticos
      • 5.8% por uso inadecuado la medicación
      • 11.2% con intención suicida
      • 0.9% por abuso intencional
  • En América, los siete países con mayor incidencia intoxicaciones son centroamericanos: México, Belice, Costa Rica, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.
      • Todos los eventos están relacionados con inadecuada manipulación de plaguicidas.

Situación en Colombia

  • Mayor índice intoxicación por plaguicidas
  • Aumento progresivo en la cantidad de casos como consecuencia de la demanda y la fácil adquisición.
  • En el 2017 hubo un mayor registro de número de casos:
    • 39,709 casos de intoxicación por sustancias químicas
    • 80.6 casos x 100,000 habitantes
    • 13,372 casos (33.7%) por medicamentos
    • 9640 casos (24.3%) por sustancias psicoactivas
    • 8423 casos (21.2%) incidentales con plaguicidas
    • 5320 casos (13.4%) con otras sustancias químicas
    • 7.5% correspondiente a solventes, gases, metanol y metales
    • La mayoría se presentaron en hombres (20,008 casos) (50.6%)
    • 75% en población joven
      • 43.5% medicamentos, sustancias psicoactivas y la intencionalidad suicida
    • 4044 casos en el grupo de los 0 a los 4 años (10.2%)
  • Diversas explicaciones a este aumento:
    • Aumento en el consumo de plaguicidas
    • Aumento en la diversidad de sustancias disponibles en el mercado para uso industrial y doméstico
  • En la región andina (Caldas, Quindío, Huila, Risaralda) se presentó mayor número de eventos
  • Mortalidad:
    • En el año 2017…
      • 261 muertes
        • 164 casos (62.8%) fueron suicidios
        • La mayoría por plaguicidas (150 casos)
        • Hombres en edad productiva (30 — 40 años)
Número de casos de intoxicaciones por grupo de sustancia, Colombia 2020
Incidencia y casos de intoxicaciones por entidad territorial en Colombia, 2020

Abordaje inicial

Anamnesis

  • Importante desarrollar una buena historia clínica
    • Determinar síntomas e inicio de ellos
    • Intensidad de los síntomas
    • Causas aparentes
    • Situaciones agravantes o atenuantes
    • Antecedentes
    • Profesión u oficio del paciente
    • Sitio de vivienda y materiales de la construcción
    • Existencia de mascotas

Examen físico

  • Considerar la existencia de cuadros no tóxicos que alteran el estado de consciencia.
  • Orientar el paciente hacía un síndrome toxico en la medida de lo posible.
  • Observar color de la piel.
  • Documentar olores anormales o extraños en el paciente o la ropa.
  • Inspeccionar en búsqueda de lesiones en la piel (venopunciones o mordeduras)
  • Signos vitales:
    • Pueden orientar sobre cuál es el sitio más adecuado de atención del paciente (UCI – Urgencias – Hospitalización)
  • Los olores pueden orientar hacía algunas sustancias también.
  • La piel:
    • Observar coloración, diaforesis o sequedad, temperatura.
  • Mucosas:
    • Es la vía de entrada a múltiples sustancias tóxicas lipo e hidrosolubles de rápida distribución.
  • Examen neurológico:
    • Permite conocer el estado de consciencia del paciente, esto puede indicar si hay o no requerimiento de proteger la vía aérea.
    • Orienta de manera relevante hacía cierto grupo de sustancias.
    • Siguiere gravedad del cuadro cuando se le suman los signos vitales a los hallazgos neurológicos.
    • Es importante que el examen incluya el diámetro pupilar y las características de la reacción a estímulos luminosos.
    • Se debe realizar valoración completa de los pares craneales, la fuerza motora, el tono muscular y los reflejos osteotendinosos.

Síndromes tóxicos o Toxidromes

  • Son signos y síntomas secundarios a la exposición de ciertos grupos de sustancias, que actúan farmacológicamente en el organismo.
  • Se ha considerado incluir dentro de estos el Síndrome Neuroléptico Maligno.
  • Importante para tener en cuenta:
    • Muchos presentan características que hacen que se solapen.
    • Muchos agentes que producen un síndrome toxico especifico pueden activar otro tipo de receptores, por lo que el cuadro clínico puede variar según la sustancia causante.

Cuidado de soporte y reanimación

  • Se debe tratar al paciente y no al tóxico.
  • No lesionar más al paciente de lo que ya está por causa de la sustancia.
  • Todas las intoxicaciones, especialmente las agudas e intencionales, que pueden progresar rápidamente, deben considerarse graves.
  • El manejo comienza con una evaluación detallada de las vías respiratorias, la respiración, la circulación y la función neurológica (A-B-C-D-E)
  • Las intervenciones iniciales se aplican según las indicaciones estándar, incluyendo intubación endotraqueal, soporte ventilatorio y administración de líquidos, inotrópicos o vasopresores.
  • La reposición de volumen es una parte importante del manejo para corregir la depleción de volumen, ya que mejora la hemodinámia y optimiza la función renal y la eliminación de algunos medicamentos (por ejemplo, litio, dabigatrán, baclofeno, digoxina).
  • Las convulsiones y la agitación se tratan con dosis tituladas de benzodiacepinas.
  • La intoxicación grave suele requerir admisión en la unidad de cuidados intensivos y monitorización cardíaca continua.
  • Esto se indica hasta que se anticipen los efectos máximos (lo que puede ser problemático de determinar si hay absorción continua del veneno) y hasta la recuperación.
  • En ausencia de toxicidad clínica, se puede considerar el alta médica del paciente después de un período mínimo de observación.
  • Las intoxicaciones intencionales a menudo requieren la intervención de salud mental.

Reanimación del paciente intoxicado

  • Verificar la calidad de la respiración (frecuencia, profundidad, tipo).
  • Revisar siempre la cavidad oral en búsqueda de posibles obstrucciones de la vía aérea.
  • Mantener una oxigenación adecuada.
  • Aspirar secreciones si están presentes.
  • Si es necesario, realizar una intubación orotraqueal.
  • Monitoreo de signos vitales siempre y continua.
  • Tomar electrocardiograma de 12 derivaciones siempre en pacientes intoxicados.
    • Patrones del ECG sospechosos de intoxicaciones:
      • Taquicardia sinusal.
      • Ensanchamiento del QRS.
      • Prolongación del QT.
      • Alteraciones del segmento ST y de la repolarización.
    • Examen neurológico seriado.
    • Obtener accesos venosos periféricos de gran calibre; en caso de ser necesario y de poderse, un acceso venoso central.
    • La hipotensión en el paciente intoxicado se maneja inicialmente con bolos de líquidos endovenosos (cristaloides); siempre evitando la sobrecarga de volumen y todos los problemas que ella trae.
    • Tomar glucometrías seriadas para evitar hipo o hiperglicemias secundarias al tóxico, ya que estas se han asociado a peores desenlaces.
    • Sonda vesical para pacientes que lo requieran siempre y cuando sea posible.

Valoración del riesgo

  • La evaluación del riesgo toxicológico es un proceso cognitivo realizado por el clínico para predecir el curso clínico de una exposición específica.
  • Guía la clasificación de los pacientes y el inicio de la terapia, y se realiza de manera concurrente con la reanimación y el cuidado de apoyo.
  • Los componentes de la evaluación del riesgo incluyen la identificación del veneno (¿qué?), la exposición (¿cuánto?), la duración (¿cuánto tiempo?), los factores del paciente (¿quién?) y el momento (¿cuándo?).
  • Los paraclínicos son esenciales para la evaluación del riesgo toxicológico, en particular un electrocardiograma, gasometría sanguínea, química sanguínea rutinaria, incluida la función renal, y pruebas de drogas, según sea apropiado.
    • Por ejemplo, el inicio de la intoxicación suele ser rápido (dentro de 2 a 4 horas) después de una intoxicación intencional aguda, pero hay excepciones, como la ingestión de un xenobiótico de liberación sostenida o uno que se metaboliza a un compuesto más tóxico (paracetamol, metanol) o venenos celulares (por ejemplo, bromoxynil, salicilato, 2,4-dinitrofenol).
  • Ciertas exposiciones agudas se asocian con resultados más graves.
    • Aquí, el riesgo puede predecirse en función de la dosis (por ejemplo, >400 mg/kg de ácido valproico), síntomas (por ejemplo, coma en intoxicación por carbamazepina), concentración sanguínea o plasmática (por ejemplo, concentración de salicilato >100 mg/dl o >7.2 mmol/L) u otras pruebas de laboratorio (por ejemplo, concentración de lactato >15 mmol/L en intoxicación por metformina).
  • La intoxicación crónica (por ejemplo, durante semanas) puede asociarse con toxicidad persistente, debido a una enfermedad intercurrente con AKI o interacciones fármaco-fármaco, lo que provoca la acumulación de un fármaco terapéutico con el tiempo.
    • Aquí, la toxicidad clínica puede ser grave (por ejemplo, neurotoxicidad que incluye confusión y convulsiones por litio o bloqueo cardíaco completo por digoxina) a pesar de concentraciones plasmáticas relativamente más bajas que las observadas después de una intoxicación aguda.
  • La evaluación del riesgo se ajusta según la nueva información obtenida de la historia clínica y/o las investigaciones y la progresión clínica.
  • El asesoramiento de un toxicólogo clínico/médico o del Centro de Control de Envenenamientos es invaluable y se recomienda en la mayoría de los casos.

Descontaminación gastrointestinal

  • La descontaminación gastrointestinal es una intervención crítica en tiempo que tiene el potencial de reducir la gravedad y la duración de la intoxicación al disminuir la cantidad de veneno que se absorbe.

Carbón activado

  • El carbón activado es el método más comúnmente utilizado para la descontaminación gastrointestinal, a una dosis habitual de 50 g en adultos, inclusive algunos autores recomiendan dosis de hasta 100-150 g.
    • Debe administrarse dentro de la primera hora después de la ingestión, pero hay excepciones notables, como los medicamentos de liberación prolongada (por ejemplo, diltiazem, teofilina) y los medicamentos recubiertos entéricamente (por ejemplo, ácido valproico).
    • Una segunda dosis de carbón activado puede administrarse 2-4 horas después en el caso de exposiciones grandes, en particular cuando se observa que la concentración del medicamento aumenta después de la primera dosis (por ejemplo, paracetamol, ácido valproico, salicilatos).
    • NO es efectivo para ácidos o álcalis, alcoholes (incluyendo etilenglicol y metanol), iones o metales como litio y hierro.

Irrigación intestinal total

  • La irrigación intestinal total implica la administración enteral de un gran volumen (1 L/h) de una solución isotónica como polietilenglicol hasta que el efluente rectal sea claro.
    • Las indicaciones incluyen exposiciones que no responden al carbón activado, formulaciones de liberación prolongada, «body packers» (personas que transportan drogas ingeridas en su cuerpo (“mulas”)) o una exposición altamente tóxica.
  • Otros métodos de descontaminación gastrointestinal, como el lavado gástrico y la emesis forzada, casi nunca se recomiendan, ya que tienen baja eficacia dado que la mayoría de los pacientes se presentan muchas horas después de la intoxicación y son mal tolerados.
    • El lavado gástrico requiere una sonda orogástrica de gran calibre, lo que también requiere intubación.
  • Se han reportado desequilibrios de electrolitos y agua, y ambos retrasan el tiempo para la administración del carbón activado, que es más efectivo.
Técnica del lavado gástrico
  1. Estar completamente seguro que el paciente lo necesita. Esto es, cuando el paciente llega dentro de la primera hora posterior a la ingesta del toxico.
  2. De ser necesario, cerciorarse que el paciente no tenga compromiso del estado de consciencia medido por un Glasgow Score < 8.
  3. Acomodar el paciente en posición de Trendelemburg y decúbito lateral izquierdo, esto limita el paso del toxico desde el estómago hacia el duodeno.
  4. Medir la distancia de inserción de la sonda. Se mide desde la comisura labial hasta el lóbulo de la oreja y desde allí hasta el apéndice xifoides.
  5. Pasar la sonda por vía naso u orogástrica, previa lubricación con lidocaína y con control previo de la frecuencia respiratoria.
  6. Verificar la ubicación de la sonda con método auscultatorio en epigastrio. El método mas preciso para saber su ubicación es la radiografía simple de abdomen o tórax extendido.
  7. Una forma de llevar a cabo es con una jeringa de 60 ml (punta catéter), hacer primero un aspirado del contenido gástrico, una vez este se haya desocupado, proceder a administrar 60 ml de solución salina al 0.9% e inmediatamente aspirar esos mismos 60 ml.
  8. Otra forma reportada en la literatura es, administrar 250 ml de solución salina al 0.9% a través de la sonda y de forma inmediata recuperar la cantidad que se introdujo.
  9. El proceso se repite hasta que el liquido que se obtenga sea claro o se completen 3-5 litros de líquidos administrados.
  • No es un procedimiento inocuo, se pueden presentar lesiones esofágicas y gástricas, broncoaspiración, neumonitis y trastornos hidroelectrolíticos.
  • Se requiere cuidado al administrar la descontaminación gastrointestinal a pacientes con riesgo de aspiración, incluyendo aquellos con vómitos, estado de consciencia deprimido o convulsiones.
    • En tales casos, una vez que el paciente ha sido intubado para protección de la vía aérea, la descontaminación generalmente se administra utilizando una sonda nasogástrica u orogástrica.

Descontaminación de la piel

  • Tener especial cuidado en intoxicaciones por organofosforados.
  • Tan pronto como se reconozca la exposición dérmica se debe iniciar la descontaminación.
  • Se debe desvestir el paciente lo más rápido posible y de la forma mas segura.
  • Se aconseja lavar al paciente en una ducha de descontaminación.
  • NO se debe usar el agua para descontaminación cutánea en: Sodio, fosforo, oxido de calcio, acido clorosulfónico y tetracloruro de titanio.
    • En estos casos se realiza descontaminación con aceite mineral.
    • Las prendas se retiran con pinzas secas y gasas.
  • Si se documenta exposición a fenoles, se debe hacer la descontaminación con polietilenglicol.

Descontaminación ocular

  • Se debe realizar un lavado exhaustivo con agua, usar parche ocular y solicitar valoración por oftalmología.
  • En exposiciones a hidrocarburos y cáusticos se puede generar un daño severo.
    • Se recomienda que la irrigación ocular se realice por 30 minutos mínimo.

Antídotos

  • Los antídotos son agonistas o antagonistas directos o indirectos del efecto de un veneno, incluyendo acciones en un receptor (por ejemplo, naloxona para opioides), inhibidores del metabolismo (por ejemplo, fomepizol para metanol) y agentes de unión para la inactivación (por ejemplo, quelantes, antivenenos).
  • Las indicaciones varían según el veneno específico, pero generalmente se administran en el contexto de toxicidad demostrada y/o una alta concentración confirmada del fármaco (por ejemplo, N-acetilcisteína para paracetamol).
  • La dosis del antídoto varía dependiendo de la exposición al veneno y se titula según la respuesta clínica o los resultados de las investigaciones.
  • Hay consideraciones específicas relevantes para prescribir antídotos:
    • Eliminación del antídoto por tratamientos extracorpóreos, lo que provoca un aumento de la dosis (por ejemplo, etanol o fomepizol).
    • Acumulación del antídoto en pacientes con enfermedad renal avanzada, lo que requiere una reducción de la dosis (por ejemplo, EDTA).
    • Toxicidad persistente o recurrente en pacientes con enfermedad renal avanzada que requiere dosis repetidas de antídotos (por ejemplo, dabigatrán, digoxina).
Ejemplos de venenos y sus antídotos recomendados

Aumentar o mejorar la eliminación del tóxico

  • Las modalidades de eliminación mejorada se dividen entre tratamientos corporales, que aumentan los procesos fisiológicos, y tratamientos extracorpóreos, que requieren un dispositivo artificial ubicado fuera del cuerpo.
  • Los tratamientos extracorpóreos y la alcalinización de la orina se utilizan cada vez más.
  • Los nefrólogos son consultados con frecuencia para brindar su opinión en esta etapa.
Tendencias en el uso de técnicas de eliminación mejorada en USA

Tratamientos corporales

Alcalinización de la orina:
  • Aumentar el pH de la orina puede aumentar la solubilidad del veneno o la proporción de un ácido débil que está ionizado.
  • Los venenos ionizados son menos reabsorbidos por los túbulos renales y se eliminan más fácilmente en la orina.
  • La eficacia de la alcalinización de la orina depende de la contribución relativa de la eliminación renal al aclaramiento total del veneno.
  • Los criterios que determinan si un veneno es adecuado para la alcalinización de la orina incluyen:
    1. Se elimina sin cambios por los riñones.
    2. Tiene un volumen de distribución (VD) pequeño.
    3. Tiene una baja unión a proteínas.
    4. Es un ácido débil (pKa entre 3 y 7).
  • La alcalinización de la orina se usa con mayor frecuencia para mejorar la excreción de salicilatos, pero también se puede usar para clorpropamida, fenobarbital, herbicidas (por ejemplo, 2,4-D, ácido mecoprop), fluoruro y metotrexato.
  • El pH objetivo de la orina debe ser de 7.5–8.5 mientras se mantiene un pH sanguíneo ≤7.55.
  • El bicarbonato de sodio (100 mmol) se administra como bolo, seguido de 100–150 mmol/L en 5% de dextrosa en agua a una tasa de hasta 100 – 200 ml/h.
  • Metas de tratamiento:
    • pH urinario 7.5 – 8.5
    • pH sérico ≤7.55
    • Gasto urinario 3-6 ml/kg/hora.
  • El potasio sérico debe ser ≥4 mmol/L antes de la administración del tampón.
  • En caso de hipokalemia, el potasio se reabsorbe en el conducto colector a cambio de un protón, por lo que la orina no puede alcalinizarse fácilmente.
  • Además, la alcalinización induce kaliuresis, lo que puede llevar a una hipokalemia peligrosa y arritmias subsecuentes.
  • El potasio sérico y el calcio ionizado deben ser monitoreados de cerca y corregidos según sea necesario.
  • Otros potenciales efectos secundarios incluyen hipernatremia, edema pulmonar y cerebral.
  • Los inhibidores de la anhidrasa carbónica están contraindicados para la alcalinización de la orina de venenos, ya que pueden empeorar la acidosis metabólica y exacerbar la toxicidad, como en el caso, por ejemplo, de una intoxicación por salicilato donde la acidosis puede acelerar la entrada del salicilato en el sistema nervioso central.
Eliminación gastrointestinal:
  • Las dosis múltiples de carbón activado (MDAC) mejoran la eliminación de ciertos venenos al interrumpir su circulación enterohepática o promover la difusión pasiva de los capilares intestinales hacia la luz intestinal, un proceso a menudo denominado diálisis intestinal.
  • La dosis típica es de 25 g de carbón activado cada 2 horas hasta que se alcancen metas clínicas o bioquímicos.
  • Las guías actuales recomiendan MDAC para intoxicaciones debidas a carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina y teofilina.
  • La MDAC puede ser beneficiosa en intoxicaciones por colchicina, Amanita phalloides, salicilatos, glucósidos cardíacos o fenitoína.
  • Las resinas de intercambio iónico pueden adsorber venenos de los capilares intestinales hacia la luz.
    • Por ejemplo, el sulfonato de poliestireno sódico, históricamente utilizado para tratar la hiperkalemia, también puede reducir la vida media del litio.
    • El azul de Prusia se une al cesio radiactivo y al talio en la luz intestinal y mejora su eliminación fecal.
Diuresis forzada:
  • La administración de grandes volúmenes de líquidos isotónicos con o sin diuréticos de asa rara vez se usa hoy en día para mejorar la eliminación de venenos debido a su baja eficacia y al riesgo de complicaciones, incluidas edema pulmonar y desequilibrios electrolíticos.
Venenos los cuales su eliminación puede ser mejorada por técnicas corporales

Tratamientos extracorpóreos

Recomendaciones:
  • En la última década, se han publicado recomendaciones basadas en la evidencia para el uso de tratamientos extracorpóreos en el manejo de intoxicaciones por parte del grupo de trabajo EXTRIP (EXtracorporeal TReatments In Poisoning), un grupo multidisciplinario multinacional.
  • El objetivo de las guías es estandarizar el manejo de intoxicaciones complejas específicas y proponer direcciones para futuras investigaciones.
Abordaje esquemático del tratamiento extracorpóreo
Toma de decisiones en ausencia de recomendaciones:
  • La toma de decisiones clínicas para los tratamientos extracorpóreos en el contexto de intoxicaciones para las cuales no están disponibles las recomendaciones de EXTRIP se basa en comprender la evaluación del riesgo, los efectos clínicos y el curso temporal de la intoxicación, otros tratamientos disponibles, el riesgo versus el beneficio esperado de los tratamientos extracorpóreos, las características fisicoquímicas y farmacocinéticas del veneno, y los tratamientos extracorpóreos disponibles.
  • En cada caso, la toma de decisiones se realiza caso por caso. Por ejemplo, la insuficiencia renal aguda (AKI) puede ser una indicación para los tratamientos extracorpóreos en algunas intoxicaciones (por ejemplo, metformina, baclofeno), pero no en otras.
    • Toxicología clínica del veneno:
      • La evaluación del riesgo debe predecir primero que la intoxicación es grave.
      • Es menos probable que los tratamientos extracorpóreos sean necesarios si están disponibles tratamientos menos invasivos, como antídotos o tratamientos corporales para la eliminación mejorada.
      • Si se espera que la toxicidad sea prolongada a pesar de estos tratamientos, se puede considerar un tratamiento extracorpóreo.
    • Impacto clínico esperado de los tratamientos extracorpóreos:
      • El clínico debe anticipar los beneficios que se esperan del tratamiento extracorpóreo y sopesar estos beneficios contra sus riesgos y costos.
        • Por ejemplo, la hemodiálisis (HD) reducirá la probabilidad de mortalidad después de una ingestión masiva de salicilatos o metanol.
      • Las ventajas de los tratamientos extracorpóreos en esas circunstancias superan en gran medida los costos y complicaciones del procedimiento.
      • En contraste, la HD puede reducir marginalmente la duración de la ventilación mecánica en la intoxicación por baclofeno mientras potencialmente aumenta el riesgo de abstinencia.
      • Los riesgos de los tratamientos extracorpóreos incluyen los asociados con la inserción de catéteres, el sangrado por anticoagulación y la eliminación del antídoto.
      • Los costos de una sola sesión de diálisis, incluidos el equipo y las tarifas de enfermería/médico, suelen ser menores en comparación con el costo de un día en la unidad de cuidados intensivos y pueden reducir la duración durante la cual se necesitan antídotos costosos.
    • Características de los venenos que influyen en su eliminación:
      • En ausencia de datos de resultados clínicos de los tratamientos extracorpóreos, como mínimo, la eliminación mejorada debe ser potencialmente significativa en función de las propiedades del veneno.
      • Peso molecular: Un veneno solo puede eliminarse por un tratamiento extracorpóreo si puede pasar a través de los poros de la membrana. La mayoría de los venenos tienen un peso molecular <2000 Da. Las membranas utilizadas para la HD intermitente suelen tener un corte molecular de 10,000 Da, mientras que las membranas utilizadas para la hemofiltración pueden eliminar venenos con un peso molecular de hasta 50,000 Da.
      • Unión a proteínas: El tamaño de un complejo veneno-proteína (>66,000 Da si está unido a la albúmina) supera el tamaño de poro de la mayoría de las membranas utilizadas para la HD o la KRT continua. Generalmente, un veneno no se considera eliminable por HD o hemofiltración si la unión a proteínas supera el 80%, pero hay excepciones:
        • Algunos venenos (salicilatos, ácido valproico) están altamente unidos a proteínas a concentraciones terapéuticas, pero a concentraciones tóxicas, los sitios de unión a proteínas están saturados, lo que lleva a un mayor porcentaje de veneno en forma no unida.
        • Algunos venenos tienen un cociente de disociación alto (fenitoína), lo que significa que no se unen firmemente a la albúmina, y una vez que el veneno no unido se elimina, el veneno unido se disocia rápidamente de las proteínas séricas, reponiendo el pool de veneno eliminable.
        • Ciertas enfermedades como la hipoalbuminemia o la insuficiencia renal crónica (CKD) pueden influir en el porcentaje de veneno que está unido y/o reducir los sitios de unión a proteínas.
      • Aclaramiento endógeno: Un tratamiento extracorpóreo debe contribuir sustancialmente al aclaramiento total de ese veneno. Si el aclaramiento hepático supera los 1000 ml/min, el aclaramiento extracorpóreo (que no puede superar los 200 ml/min de manera realista) será inconsecuente para aumentar el aclaramiento total.
        • En venenos que se eliminan predominantemente por los riñones, la presencia de AKI aumentará la contribución relativa del aclaramiento extracorpóreo al aclaramiento total.
      • Volumen de distribución (VD): El VD de un veneno es un volumen aparente que cuantifica la medida en que se distribuye por todo el cuerpo. Los tratamientos extracorpóreos eliminan los venenos más eficazmente del espacio intravascular y del agua corporal total.
Resumen de los diferentes tratamientos extracorpóreos y sus diferencias

Hemodiálisis

  • Durante la hemodiálisis (HD), el veneno se elimina de la sangre por difusión a través de una membrana semipermeable, pasivamente, siguiendo un gradiente de concentración.
  • Las membranas de diálisis convencionales más antiguas tenían un corte molecular de aproximadamente 1000 Da (los xenobióticos más grandes podían eliminarse mediante filtración/filtración inversa dentro del dializador), en comparación con >10,000 Da para las membranas sintéticas de alto flujo modernas.
  • Esto se ejemplifica con el aumento en el aclaramiento de vancomicina (1449 Da) a lo largo de los años, desde aproximadamente 10 ml/min con membranas de cuprofano hasta >100 ml/min hoy en día con membranas de polisulfona.
  • En el caso de intoxicación, se debe usar un filtro con la mayor superficie posible y las tasas máximas de flujo sanguíneo y de dializado, a menos que exista una contraindicación (por ejemplo, preocupación por el síndrome de desequilibrio, que puede observarse en casos de azotemia severa).
  • La HD tiene otras ventajas importantes, como la eliminación de líquidos (aunque rara vez se requiere en este contexto), la corrección de alteraciones metabólicas, la sustitución de la función renal y el aclaramiento más alto posible entre todos los tratamientos extracorpóreos.
  • Debido a su uso prevalente en el tratamiento de la AKI y la insuficiencia renal, la HD es el tratamiento extracorpóreo más disponible, además de ser el menos costoso y el más rápido de implementar.
  • Se requiere cierto cuidado en la prescripción del dializado, ya que los pacientes envenenados pueden no compartir las mismas alteraciones metabólicas que los pacientes con AKI.
    • Por ejemplo, se puede agregar fosfato al dializado de un paciente que tiene una concentración de fosfato sérico baja a normal, y la concentración de bicarbonato debe reducirse en un paciente con alcalemia.

Hemoperfusión

  • Durante la hemoperfusión, el veneno se elimina de la sangre cuando ésta pasa a través de un cartucho de carbón o resina sobre el cual el veneno es adsorbido.
  • En comparación con la difusión, la adsorción no está tan limitada en cuanto al peso molecular o la unión a proteínas del veneno.
  • Sin embargo, la hemoperfusión tiene varias desventajas en comparación con la hemodiálisis (HD):
    • El circuito requiere una anticoagulación sistémica más generosa que la diálisis.
    • El flujo sanguíneo máximo está limitado a 350 ml/min debido al riesgo de hemólisis.
    • La hemoperfusión también adsorbe plaquetas, glóbulos blancos, calcio y glucosa.
    • Los cartuchos de hemoperfusión cuestan varias veces más que los dializadores estándar.
    • Los cartuchos deben ser reemplazados cada 2 horas debido a la saturación y la pérdida de eficiencia.
    • La hemoperfusión no corrige alteraciones electrolíticas y ácido-base y no puede eliminar líquidos.
    • Los cartuchos de hemoperfusión son rara vez disponibles.
    • La hemoperfusión no adsorbe alcoholes ni muchos metales.
  • Por estas razones, la HD es generalmente preferida en la mayoría de los contextos donde también se indica la hemoperfusión.
  • Estas consideraciones se reflejan en las tendencias recientes en la elección de tratamientos extracorpóreos para intoxicaciones.
  • La única columna de hemoperfusión disponible en los Estados Unidos es el Gambro Adsorba 300c, un cartucho de carbón activado recubierto.
  • Recientemente, un dispositivo de hemoadsorción llamado CytoSorb, que contiene perlas de polímero, ha mostrado promesa en la eliminación de mediadores inflamatorios en pacientes con sepsis. Sin embargo, los datos sobre la eliminación de venenos unidos a proteínas siguen siendo inciertos.

Hemofiltración

  • Durante la hemofiltración, se eliminan solutos y solventes de la sangre mediante convección o arrastre de solvente, y luego se reemplazan por una solución fisiológica.
  • La hemofiltración tiene ventajas similares a la hemodiálisis (HD), pero puede eliminar venenos de mayor tamaño, hasta 50,000 Da.
  • Este método es útil cuando se requiere la eliminación de solutos de mayor peso molecular en comparación con lo que la HD puede manejar.

Técnicas continuas

  • Las técnicas continuas, como los tratamientos de reemplazo renal continuo (CKRTs), son populares en el entorno de cuidados críticos para manejar la sobrecarga de líquidos y la insuficiencia renal aguda (AKI).
  • Estas técnicas generalmente combinan difusión y convección, aunque a tasas de flujo de efluente y sanguíneo más bajas.
  • Su beneficio principal es que pueden realizarse de manera continua, lo que reduce la tasa de ultrafiltración neta, una preocupación en pacientes hemodinámicamente inestables; sin embargo, la eliminación de líquidos rara vez se requiere en pacientes intoxicados.
  • CKRT también reduce el rebote en la concentración del veneno que se ve después de la HD debido a la redistribución de los tejidos a la sangre, aunque este fenómeno puede no ser clínicamente importante en pacientes intoxicados.
  • En general, se prefiere la HD de alta eficiencia o la hemofiltración sobre CKRT porque maximizan el aclaramiento del veneno.
  • Sin embargo, en algunos centros, CKRT puede implementarse más rápidamente que HD debido a problemas de personal y disposición del paciente, en cuyo caso CKRT es un modo razonable para intentar.

Diálisis peritoneal

  • La diálisis peritoneal (PD) tiene un papel limitado en la intoxicación aguda, ya que el aclaramiento máximo alcanzable es de aproximadamente 20 ml/min (una décima parte del aclaramiento alcanzable por hemodiálisis, HD).
  • Una ventaja de la PD es que es técnicamente más fácil de realizar en regiones con recursos limitados y en neonatos.
  • No requiere un circuito extracorpóreo, lo que la hace una opción viable en situaciones donde otros métodos no están disponibles o no son factibles.

Intercambio plasmático terapéutico

  • El intercambio plasmático terapéutico separa el plasma y las células sanguíneas mediante filtración o centrifugación, y luego se reemplaza con una solución que generalmente contiene albúmina o plasma fresco congelado.
  • El aclaramiento de venenos durante el intercambio plasmático terapéutico está limitado a aproximadamente 50 ml/min.
  • La ventaja del intercambio plasmático terapéutico sobre la hemodiálisis (HD) radica en la eliminación de venenos altamente unidos a proteínas (>95%) o de venenos muy grandes que superan los límites aceptados para la hemoperfusión o la hemofiltración (>50,000 Da).
  • Las complicaciones específicas del intercambio plasmático terapéutico incluyen la hipocalcemia y las reacciones de hipersensibilidad.

Transfusión de intercambio

  • Durante la transfusión de intercambio, la sangre completa o los glóbulos rojos se eliminan mediante aféresis y se reemplazan con productos sanguíneos.
  • La transfusión de intercambio es más sencilla de realizar en infantes porque no requiere un circuito extracorpóreo.
  • El aclaramiento de venenos logrado mediante la transfusión de intercambio es muy bajo, aproximadamente <10 ml/min.
  • Aunque su capacidad de eliminación de venenos es limitada, su simplicidad la hace una opción en situaciones donde otros métodos no son factibles o están contraindicados.

Dispositivos extracorpóreos de asistencia hepática

  • Los dispositivos extracorpóreos de asistencia hepática, a menudo referidos como diálisis de albúmina, se utilizan con poca frecuencia hoy en día para apoyar la función hepática en casos de hepatitis fulminante o cirrosis grave, a menudo como un puente hacia el trasplante.
  • Existen tres tipos principales de dispositivos de asistencia hepática extracorpórea:
    • Diálisis de albúmina de paso único: Técnica similar a la hemodiálisis, en la que se añade albúmina al dializado.
    • Sistema de Recirculación de Adsorbentes Moleculares (MARS): Similar a la diálisis de albúmina de paso único, pero el dializado mejorado con albúmina que se descarta se recicla después de pasar por un filtro de diálisis, una resina y un cartucho de carbón.
    • Sistema Prometheus: Combina la adsorción de albúmina con la hemodiálisis después de la filtración selectiva de la fracción de albúmina a través de un filtro de polisulfona.
  • Estas técnicas tienen una disponibilidad muy limitada, son costosas y no han demostrado un beneficio sobre el intercambio plasmático terapéutico o la hemoperfusión en la eliminación de venenos unidos a proteínas.
  • Si se necesita un tratamiento extracorpóreo de alta eficiencia, una sola sesión de 6 horas generalmente es suficiente para la mayoría de las intoxicaciones, pero puede requerirse una duración más prolongada si la concentración molar en sangre es alta (por ejemplo, para alcoholes tóxicos).
  • Después del tratamiento extracorpóreo, se deben monitorear las concentraciones del veneno en sangre y el estado clínico de forma periódica para tener en cuenta el rebote, la redistribución o la absorción continua.
  • El catéter debe permanecer en su lugar hasta que el médico esté convencido de que no se necesitan sesiones adicionales.
Recomendaciones para tratamientos extracorpóreos en intoxicaciones

Evaluación paraclínica

Criterios de ingreso a UCI o de remisión

  • Inestabilidad macro hemodinámica
  • Falla respiratoria aguda
  • Alteración del estado de consciencia – Glasgow <8
  • Convulsiones
  • Arritmias cardiacas.
  • Anormalidades en el QRS, QT o ST.
  • Necesidad de hemodiálisis o hemoperfusión.
  • Acidosis metabólica sin respuesta a maniobras iniciales.
  • Edema pulmonar inducido por tóxicos.
  • Hipotermia o hipertermia.
  • Sobredosis de antidepresivos tricíclicos o fenotiazinas.

Conclusiones

  • El cuidado de apoyo general es suficiente para manejar a la mayoría de los pacientes envenenados.
  • Algunos pacientes son tratados con descontaminación, antídotos y métodos corporales para la eliminación mejorada.
  • En una selección más pequeña de casos, la purificación sanguínea extracorpórea, que generalmente consiste en hemodiálisis (HD), puede ayudar a reducir la exposición de un paciente a los efectos tóxicos de un veneno.
    • Esto disminuye la duración y/o la gravedad de la intoxicación.
  • Comprender la toxicocinética del veneno puede ayudar al clínico a discernir cuáles son las condiciones y circunstancias oportunas en las que los tratamientos extracorpóreos son más propensos a ser beneficiosos.
CIEMER
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Lecturas recomendadas

📚Management of Poisonings and Intoxications

📚America´s Poison Centers 

📚The EXtracorporeal TReatments In Poisonning Workgroup – EXTRIP

📚Intoxicaciones en la Práctica Clínica (Libro)

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