Introducción.
- Definición: SDRA es una lesión inflamatoria pulmonar grave y difusa, causada por factores predisponentes como infecciones (pulmonares o no), trauma, aspiración o shock.
- Incidencia antes del COVID-19: Ocurría en aproximadamente el 10% de los pacientes críticamente enfermos, con una alta mortalidad (30-50%).
- Impacto del COVID-19: Aumentó la incidencia de SDRA, aunque su efecto exacto sobre la incidencia y los desenlaces aún está en estudio.
- Tratamiento actual: La ventilación adecuada y el manejo de líquidos siguen siendo las medidas más efectivas para reducir mortalidad y complicaciones.
- Nuevas definiciones: Se ha propuesto incluir pacientes que reciben oxígeno por cánula nasal de alto flujo como parte del diagnóstico de SDRA.
- Áreas en evolución:
- Epidemiología y factores de riesgo
- Fisiopatología y fenotipificación
- Estrategias de manejo
- Consecuencias a largo plazo en la salud
- Perspectiva futura: Se requiere más investigación, especialmente en el contexto post-COVID-19.
Historia.
Evolución de la definición del SDRA
- 1967 – Primer reconocimiento clínico
- Publicado por Ashbaugh et al. en The Lancet.
- Características: taquipnea, hipoxemia y baja compliance pulmonar tras una injuria.
- Hallazgos: infiltrados bilaterales parecidos a edema pulmonar y membranas hialinas en autopsias.
- Importante: el uso de ventilación no era un criterio diagnóstico, algunos pacientes respiraban al aire ambiente.
- 1988 – Lung Injury Score (Murray et al.)
- Introduce puntuación basada en:
- Infiltrados radiográficos
- Hipoxemia
- PEEP
- Compliance pulmonar
- SDRA: puntuación >2.5, independientemente del uso de ventilación mecánica.
- Introduce puntuación basada en:
- 1994 – Definición de la AECC
- Introduce el término «lesión pulmonar aguda» (ALI) para casos menos severos.
- Criterios:
- Lesión aguda
- Edema no cardiogénico (no por presión auricular izquierda elevada)
- PaO₂/FiO₂ ≤200 mmHg para SDRA
- PEEP no obligatorio.
- 2012 – Definición de Berlín
- Clasifica SDRA en leve, moderado y severo.
- Establece:
- Inicio en ≤7 días
- PaO₂/FiO₂ con al menos 5 cmH₂O de PEEP, ya sea invasivo o no invasivo.
- Elimina el término ALI.
- 2023 – Definición global expandida
- Incluye pacientes con:
- Oxígeno por cánula nasal de alto flujo (HFNO)
- Oximetría de pulso como alternativa a gases arteriales
- Ecografía torácica cuando no hay RX de tórax
- Incorpora la modificación de Kigali para áreas con recursos limitados.
- Justificación:
- HFNO se usa cada vez más como soporte primario.
- Amplía la aplicabilidad más allá de unidades avanzadas.
- Incluye pacientes con:
- Limitaciones actuales
- Falta validación en grandes cohortes.
- No hay un «Gold Standar» claro para el diagnóstico.
- Sin embargo, incluir pacientes en HFNO no disminuye la capacidad de predicción de mortalidad.
Epidemiologia.
- Incidencia variable antes del COVID-19:
- Estudios poblacionales: entre 3.65 y 78.9 casos por cada 100,000 personas/año.
- Estudios hospitalarios: incidencia entre 1.3% y 19% de las hospitalizaciones.
- Estudio LUNG-SAFE (2014):
- 30,000 pacientes en 50 países.
- Incidencia en UCI: 10.4%, y entre ventilados mecánicamente: 23.4%.
- Mortalidad:
- General: 40%.
- SDRA leve: 34.9%.
- Moderado: 40.3%.
- Grave: 46.1%.
- Tendencias de mortalidad:
- En general, la mortalidad se ha mantenido relativamente estable (30-50%) a pesar de los avances terapéuticos.
- Algunos estudios reportan una disminución progresiva de la mortalidad.
- Características demográficas del SDRA (pre-COVID):
- Mayor frecuencia en hombres.
- Edad media: sexta y séptima décadas de vida.
- En EE. UU.: 70-75% de los pacientes eran blancos, pero con mayor mortalidad en pacientes negros e hispanos.
Impacto del COVID-19 en el SDRA
- Cambios epidemiológicos significativos:
- Aumento 10 veces en la incidencia de SDRA relacionado a COVID-19 (EE. UU. 2020–2022).
- Casi quintuplicación de muertes por SDRA en EE. UU. de 2019 a 2020.
- El 81% de los fallecidos con SDRA en 2020 tenían diagnóstico de COVID-19.
- Incidencia de SDRA en UCI por COVID-19:
- Entre 50% y 80% de los pacientes ingresados por COVID-19 desarrollaron SDRA.
- Mortalidad por SDRA asociado a COVID-19:
- Estimaciones globales: 39%, similar al SDRA no COVID.
- Características de pacientes con COVID-19 SDRA:
- Predominantemente hombres.
- Edad similar a SDRA no COVID.
- Menor proporción de pacientes blancos en EE. UU.
Impacto de la nueva definición global del SDRA
- Incorporación del oxígeno por cánula nasal de alto flujo (HFNO):
- Aumenta la detección de SDRA en entornos limitados tecnológicamente.
- En un estudio, la incidencia aumentó del 22% al 29% con la inclusión de HFNO.
- Modificación de Kigali:
- Permitirá diagnósticos en países de bajos recursos donde antes no era posible.
- En su aplicación inicial, la incidencia pasó de 0% a 4%, con 50% de mortalidad.
- Desafíos actuales:
- Persisten las diferencias en prácticas clínicas entre UCI y hospitales.
- Se requieren nuevas estrategias estandarizadas, posiblemente con ayuda de inteligencia artificial, para evaluar la epidemiología global del SDRA.
Factores de riesgo.
Factores desencadenantes inmediatos
- Infección (pulmonar o extrapulmonar) → causa más común.
- Otras causas frecuentes:
- Aspiración.
- Politraumatismos.
- Pancreatitis.
- Transfusiones múltiples.
- Disminución de casos por trauma y TRALI (lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión) en países con medidas preventivas.
- Factores poco comunes (5–10%): tumores, toxicidad farmacológica, daño inmune.
- Idiopáticos: alrededor del 2.5%.
- En países de bajos recursos:
- La infección sigue siendo la causa principal.
- Patógenos comunes: dengue, leptospira, plasmodium.
- Trauma es más prevalente que en países ricos.
- Estrategias contra TRALI aún no implementadas ampliamente.
Factores de riesgo de fondo
- Demográficos
- Antes del COVID-19, el papel de edad, sexo y raza en el riesgo era controvertido.
- En COVID-19:
- Edad avanzada y sexo masculino: factores de riesgo claros.
- El impacto de la raza/etnia es variable y puede depender del acceso al sistema de salud.
- Genética: algunos estudios sugieren que factores genéticos también influyen en susceptibilidad y desenlaces.
- Comorbilidades
- SDRA es más frecuente en personas con:
- Diabetes (21% en LUNG-SAFE vs <10% en la población global).
- EPOC y falla cardíaca crónica (el doble que la prevalencia global).
- Diabetes y obesidad:
- SDRA no-COVID: la obesidad puede estar asociada a menor mortalidad (excepto en trauma).
- SDRA por COVID-19: asociadas a mayor gravedad y mortalidad.
- Cáncer e inmunosupresión: factores de riesgo conocidos para desenlaces adversos.
- SDRA es más frecuente en personas con:
- Exposición ambiental
- Contaminación del aire: relacionada con mayor riesgo y peores desenlaces.
- Consumo crónico de alcohol: predispone a SDRA (COVID y no-COVID).
- Tabaquismo:
- Mayor riesgo de SDRA y peores desenlaces incluso con menor severidad inicial.
- En COVID-19: más riesgo de enfermedad grave y muerte, aunque menor tasa de infección inicial en fumadores (aún en estudio).
- Conclusión
- El desarrollo del SDRA depende de una interacción compleja entre:
- Factores desencadenantes inmediatos.
- Condiciones personales, comorbilidades y genética.
- Exposiciones ambientales y factores a nivel poblacional.
- El desarrollo del SDRA depende de una interacción compleja entre:
Fisiopatología.
- Daño alveolocapilar
- Interrupción de la barrera epitelial-capilar → permite fuga de líquido rico en proteínas al espacio alveolar.
- Edema pulmonar no cardiogénico → deterioro en el intercambio gaseoso.
- Lesión pulmonar primaria o secundaria
- Lesión epitelial (por ejemplo, neumonía, aspiración):
- Disminución de células tipo II → disfunción del surfactante.
- Atelectasias, infección secundaria, y menor capacidad de aclarado del edema.
- Lesión endotelial (por ejemplo, sepsis no pulmonar, TRALI):
- Activación de neutrófilos y plaquetas.
- Formación de microtrombos → aumento del espacio muerto.
- Lesión epitelial (por ejemplo, neumonía, aspiración):
- Inflamación e inmunidad
- Desregulación de la respuesta inmune:
- Exceso de citocinas y mediadores inflamatorios.
- Reclutamiento de neutrófilos → liberación de radicales libres, enzimas, y trampas extracelulares (NETs).
- Participación de células T pro y antiinflamatorias.
- Hemoglobina libre y glóbulos rojos:
- Promueven estrés oxidativo y disfunción endotelial.
- Niveles elevados asociados con mayor mortalidad.
- Posible rol protector del paracetamol en este contexto.
- COVID-19 y SDRA
- Inicialmente considerado único; ahora se reconoce que comparte muchas características con el SDRA clásico.
- Sin embargo, COVID-19 presenta:
- Disfunción endotelial y trombosis más marcadas.
- Respuesta inmune atípica: neutrofilia, linfopenia, y disfunción de inmunidad adaptativa.
- Respuesta inflamatoria periférica más baja que en SDRA no-COVID (“tormenta de citocinas” menos intensa).
- Lesión epitelial pulmonar precoz que precede a la inflamación sistémica.
- Desregulación de la respuesta inmune:
- Fenotipos biológicos del SDRA
- Fenotipo hiperinflamatorio:
- ↑ IL-6, IL-8, TNFR-1.
- Mayor mortalidad.
- Mejores respuestas a esteroides, estatinas y estrategias específicas de manejo.
- Fenotipo hipoinflamatorio:
- Respuesta inmune más moderada.
- Mejor pronóstico.
- Aplicación clínica: posibles bases para personalizar tratamientos en el futuro (aunque requieren validación prospectiva).
- Fenotipo hiperinflamatorio:
Patología.
- Lesión alveolar difusa (DAD – Diffuse Alveolar Damage)
- Representa el patrón histológico característico de SDRA.
- Se compone de:
- Edema intraalveolar rico en proteínas.
- Formación de membranas hialinas.
- Infiltración de neutrófilos.
- Hemorragia alveolar.
- Se compone de:
- Representa el patrón histológico característico de SDRA.
- Limitaciones del diagnóstico histológico
- DAD no está presente en todos los pacientes con diagnóstico clínico de SDRA.
- Biopsias pulmonares son poco comunes y se realizan:
- En casos persistentes.
- Cuando la causa del SDRA es desconocida.
- Estudios post-mortem (autopsias) pueden no reflejar casos no fatales.
- Implicancias clínicas del DAD
- Más frecuente en pacientes con:
- SDRA grave.
- Peor distensibilidad pulmonar.
- Mayor hipoxemia y gravedad clínica.
- Su presencia se asocia a mayor mortalidad.
- Difícil de predecir clínicamente: las características clínicas no anticipan con fiabilidad si hay DAD.
- Más frecuente en pacientes con:
- Herramientas emergentes para correlación clínica-patológica
- La tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) con patrón “geográfico” de lesión pulmonar + niveles elevados de Krebs von den Lungen-6 (KL-6) se correlacionan específicamente con presencia de DAD.
- Se requieren más estudios para validar métodos no invasivos que permitan correlacionar hallazgos clínicos e histológicos.
Tratamiento.
Intervenciones en Cuidados Críticos para SDRA
- Ventilación pulmonar protectora
- Es la piedra angular del tratamiento en SDRA.
- Se recomienda:
- Volumen corriente de 6 mL/kg de peso corporal predicho.
- Presión plateau <30 cmH₂O.
- Beneficios:
- Reduce la mortalidad y la duración de la ventilación mecánica.
- Disminuye la respuesta inflamatoria sistémica.
- En pacientes con COVID-19 SDRA, no se requieren ajustes diferentes.
- Limitaciones de la ventilación protectora estándar
- Ultra-low tidal volume + eliminación extracorpórea de CO₂ no mostró beneficio en mortalidad.
- Parámetros como la presión de conducción (driving pressure) y estrategias personalizadas de PEEP tampoco han demostrado beneficio claro.
- Maniobras de reclutamiento agresivas y PEEP muy alto pueden ser perjudiciales.
- Terapias no invasivas
- HFNO:
- Redujo la mortalidad comparada con NIV y oxigenoterapia convencional (en AHRF).
- Puede prevenir la intubación en algunos pacientes.
- NIV con casco o mascarilla:
- Puede asociarse a menor mortalidad que la oxigenoterapia convencional.
- El CPAP con casco mostró beneficio en pacientes con covid-19.
- Limitaciones:
- No se ha demostrado beneficio consistente en pacientes inmunosuprimidos.
- Algunos estudios sugieren daño potencial con NIV mal aplicada.
- HFNO:
- ECMO (oxigenación extracorpórea veno-venosa)
- Indicada como terapia de rescate en SDRA grave.
- El estudio EOLIA no mostró beneficio significativo en mortalidad a 60 días, pero con tendencia favorable.
- Metaanálisis posteriores sugieren que ECMO reduce mortalidad a 30 y 60 días.
- Su uso en covid-19 SDRA se apoya en estudios observacionales y debe seguir los mismos principios que el SDRA convencional.
- Manejo del oxígeno
- Hiperoxia puede causar daño pulmonar.
- Metaanálisis no han mostrado diferencias claras entre oxigenoterapia conservadora vs. liberal, pero la hiperoxia manifiesta es nociva.
- PaO₂ óptimo sugerido: ~100 mmHg.
- Un estudio mostró mayor mortalidad y eventos isquémicos con oxigenoterapia conservadora agresiva.
- Posición prono
- Mínimo 16 horas/día si PaO₂/FiO₂ <150.
- Reducción de la mortalidad del 17.4% comparado con decúbito supino.
- También útil en pacientes no intubados con covid-19 para evitar intubación.
- Bloqueo neuromuscular
- Estrategia de líquidos
- Estrategia restrictiva (balance neto neutro o negativo) tras reanimación inicial:
- Reduce duración de VM e internación en UCI.
- Beneficio comprobado también en SDRA por COVID-19.
- Estrategia restrictiva (balance neto neutro o negativo) tras reanimación inicial:
- Cuidado integral del paciente
- Minimizar síntomas como dolor, ansiedad y sed.
- Evitar intervenciones innecesarias o prolongadas.
Terapias farmacológicas en SDRA
- Corticoides
- Estudios previos con resultados mixtos.
- Un RCT (2020) con dexametasona mostró aumento en días libres de ventilación y menor mortalidad.
- Otros ensayos en curso (UK y EE. UU.).
- Guías actuales (ATS y ESICM) recomiendan su uso condicional en SDRA.
- Corticoides recomendados firmemente en COVID-19 grave.
- Estudios recientes en neumonía severa:
- Hidrocortisona precoz: reducción en mortalidad y necesidad de intubación.
- Metilprednisolona tardía: sin beneficio (ensayo detenido por futilidad).
- Estatinas
- Paracetamol (acetaminofén)
- En el ensayo ASTER:
- Disminuyó la incidencia de SDRA en pacientes con sepsis.
- Prometedor, pero requiere validación.
- En el ensayo ASTER:
- Otros tratamientos en investigación
- Corticoides inhalados / β2-agonistas (NCT04193878).
- Terapias dirigidas a perfiles biológicos específicos del paciente.
- Metagenómica rápida para identificar patógenos y personalizar tratamiento antimicrobiano.
Pronostico y complicaciones.
- Disfunción multiorgánica común:
- El daño pulmonar en SDRA se asocia frecuentemente con disfunción en otros órganos como el cerebro, riñones y corazón.
- La prevalencia de disfunción extrapulmonar aumenta con la gravedad del SDRA.
- Cerebro:
- Alta incidencia de delirio durante la UCI.
- Asociación con deterioro cognitivo a largo plazo.
- El delirio está vinculado con déficits cognitivos persistentes en los sobrevivientes.
- Riñones:
- La lesión renal aguda (AKI) es común en SDRA.
- Dificulta el manejo respiratorio debido a la intolerancia a la acidosis.
- A veces pasa desapercibida por las estrategias de manejo de líquidos.
- La relación pulmón-riñón incluye mecanismos inflamatorios y de daño mitocondrial recíproco.
- Corazón:
- Disfunción ventricular derecha por vasoconstricción hipóxica.
- Hipoxemia severa también puede afectar el miocardio globalmente.
- Secuelas pulmonares a largo plazo:
- Puede producir fibrosis pulmonar leve.
- Las pruebas de función pulmonar muestran restricción leve y alteración moderada de la difusión a un año.
- Limitaciones funcionales prolongadas:
- Muchos sobrevivientes presentan reducción en su capacidad de ejercicio.
- Se documentan secuelas psicológicas y funcionales duraderas, hasta cinco años tras el alta.
- Estas secuelas también impactan emocionalmente a los cuidadores.
- Comparación COVID-19 vs. SDRA clásico:
- Aunque ambos causan discapacidad funcional prolongada, el SDRA por causas no COVID tiende a dejar secuelas más graves y frecuentes.
- Importancia clínica:
- Se requiere una mejor comprensión de las consecuencias a largo plazo del SDRA.
- Es fundamental desarrollar intervenciones que mejoren la calidad de vida de los sobrevivientes.
Tratamientos emergentes.
Células madre mesenquimales (MSCs) y vesículas extracelulares
- Funciones beneficiosas de las MSCs y sus vesículas:
- Promueven la polarización de macrófagos y linfocitos T hacia fenotipos pro-resolutivos.
- Mejoran la integridad de la barrera endotelial.
- Favorecen la eliminación de líquidos alveolares y patógenos.
- Limitaciones clínicas:
- Variabilidad en la preparación de las MSCs (viabilidad, dosis, origen: cordón umbilical vs. médula ósea).
- Diferencias entre donantes pueden afectar la eficacia.
- Evidencia disponible:
- Metaanálisis (13 estudios: 2 no-COVID, 11 COVID) sugiere que son seguras y reducen la mortalidad.
- Biomarcadores en lavado broncoalveolar mostraron reducción de IL-6, TNF soluble y angiopoyetina-2 tras MSCs.
- Células progenitoras adultas multipotentes también mostraron beneficios similares.
- COVID-19 y SDRA:
- Estudios en COVID-19 moderado a severo muestran tendencia positiva con MSCs y sus vesículas.
- Constituyen un campo prometedor de investigación futura.
Terapias biológicas dirigidas
- Anti-IL-6:
- Beneficioso en COVID-19 cuando se usa junto con corticosteroides.
- Su eficacia en otras causas de SDRA aún debe estudiarse.
- Anakinra (antagonista de IL-1):
- Evaluado en sepsis y podría ser útil en pacientes con características del síndrome de activación macrofágica (SAM).
- Ferritina sérica elevada podría identificar a estos pacientes.
- Enriquecimiento de estudios clínicos:
- Medir ferritina, transaminasas y triglicéridos podría ayudar a seleccionar mejor a los pacientes que se beneficiarían de la terapia con bloqueo de IL-1.
Nuevos blancos terapéuticos en SDRA
- Angiopoyetina-2 (lesión endotelial) y RAGE (lesión de células alveolares tipo I):
- Altas concentraciones circulantes se asocian con peor pronóstico en SDRA.
- Son mediadores potencialmente patogénicos y dianas terapéuticas.
- Sin embargo, los datos clínicos actuales aún no respaldan su uso como tratamiento.
Desafíos en la investigación clínica
- Heterogeneidad del SDRA:
- Algunos pacientes tienen SDRA de rápida resolución y no deberían ser incluidos en ensayos clínicos.
- Resultados negativos pueden ocultar beneficios reales en subgrupos específicos.
- Estrategias de mejora:
- Enriquecer ensayos clínicos mediante fenotipos biológicos.
- Falta de biomarcadores disponibles en tiempo real limita esta estrategia.
- Plataformas innovadoras:
- La European Respiratory Society ha lanzado el ensayo PANTHER:
- Plataforma internacional adaptativa de medicina de precisión.
- Clasifica a los pacientes según fenotipos biológicos usando biomarcadores rápidos.
- Estas plataformas pueden ayudar a identificar terapias eficaces específicas para subtipos de pacientes con SDRA.
- La European Respiratory Society ha lanzado el ensayo PANTHER:
Guías.
- Recomendaciones en común entre ATS y ESICM:
- Uso de ventilación con bajo volumen tidal (4–8 mL/kg de peso corporal predicho).
- ATS recomienda además limitar la presión plateau a ≤30 cmH₂O.
- Ambas organizaciones desaconsejan maniobras de reclutamiento alveolar con PEEP elevado
- ESICM también desaconseja maniobras de reclutamiento breves.
- Recomendación a favor del uso de decúbito prono en SDRA moderado a severo.
- Uso de ECMO veno-venoso en SDRA grave.
- ESICM sugiere posición prona en pacientes despiertos no intubados con AHRF por covid-19.
- Sobre la definición global expandida del SDRA:
- Ninguna guía adopta explícitamente la nueva definición global de SDRA.
- Ambas reconocen que la evolución del concepto de SDRA sigue en debate.
- La ESICM reconoce que algunos pacientes tratados con HFNO comparten la misma fisiopatología que los diagnosticados bajo la definición de Berlín.
- La ESICM incluye recomendaciones de manejo ventilatorio para pacientes no intubados con SDRA/AHRF.
- Oxigenoterapia en pacientes no intubados con AHRF (según ESICM):
- Recomendación a favor de HFNO sobre oxígeno convencional (COT) para reducir el riesgo de intubación.
- Sugiere usar CPAP/NIV antes que COT, y considerar CPAP/NIV en lugar de HFNO para reducir la intubación en covid-19.
- ATS no aborda esta población en sus guías.
Conclusiones.
- El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) sigue siendo una enfermedad crítica con alta morbilidad y mortalidad, y se necesitan terapias más allá del soporte clínico convencional.
- La pandemia por COVID-19 permitió estudiar el SDRA causado por un solo factor de riesgo, lo que ofreció avances importantes, pero también reveló desafíos persistentes.
- Con la nueva definición global de SDRA, se abre la posibilidad de:
- Estudiar de forma más precisa la patogénesis temprana del daño pulmonar.
- Identificar pacientes antes de la intubación, lo cual podría permitir que ciertas terapias sean eficaces cuando no lo fueron en estudios previos con pacientes ya intubados.
- Reducir la carga global de enfermedades críticas mediante una detección más temprana.
- Existen esfuerzos internacionales para enfrentar la heterogeneidad clínica y biológica del SDRA, entre ellos:
- Plataforma PANTHER, que utiliza biomarcadores en tiempo real para clasificar pacientes por fenotipos biológicos.
- Consorcio APS del NIH (National Heart, Lung, and Blood Institute), que busca mejorar el fenotipado biológico de pacientes con SDRA, neumonía y sepsis.
- Este consorcio incluye el estudio de:
- Muestras plasmáticas y del espacio alveolar.
- Las consecuencias a largo plazo del SDRA, la neumonía y la sepsis.
- Este consorcio incluye el estudio de:
- Una línea de desarrollo clave es la mejora en la identificación del patógeno responsable del SDRA:
- Actualmente, en el 30–60% de los casos no se identifica el agente infeccioso.
- Las técnicas de metagenómica ofrecen un enfoque prometedor para detectar patógenos y caracterizar fenotipos tratables.
- También es fundamental avanzar en la comprensión molecular y celular del daño pulmonar:
- Se están utilizando nuevas herramientas como la biología celular alveolar, la genómica de célula única y la transcriptómica espacial en pulmones humanos perfundidos ex vivo.
- Estos estudios podrían descubrir nuevos blancos terapéuticos.
- En conjunto, estos avances en ciencia básica, epidemiología y fenotipado tienen el potencial de transformar el entendimiento y manejo del SDRA en los próximos años.
