Tabla de contenidos
Introducción
- La lesión medular (LM) es una de las principales causas de discapacidad a largo plazo.
- Representa 4,5 millones de años de vida vividos con discapacidad en todo el mundo en 2021.
- La LMA puede presentarse inicialmente con daño irreversible, la adherencia a los protocolos de tratamiento para prevenir la lesión secundaria se asocia con una mejoría a largo plazo en los resultados neurológicos y funcionales.
- La evidencia respalda la prevención de la hipotensión como un componente crítico del manejo temprano de la LM para mejorar los resultados.
- La guía de 2013 de la American Association of Neurological Surgeons y del Congress of Neurological Surgeons sobre LM recomienda mantener una tensión arterial media (TAM) de 85 a 90 mmHg durante 7 días.
- Esta recomendación de nivel III se basó en evidencia de baja calidad sobre la mejoría neurológica y NO se ha estudiado en ensayos clínicos aleatorizados.
- Guías más recientes recomendaron mantener una TAM de 75 a 80 mmHg durante 3 a 7 días, pero esto también constituyó una recomendación débil basada en evidencia de muy baja calidad (Kwon, 2024).
- El papel del manejo hemodinámico dirigido temprano en el tratamiento de la LM y su impacto en la discapacidad neurológica a largo plazo no ha sido investigado sistemáticamente.
- El manejo dirigido de la presión arterial en la fase inicial de la reanimación neurológica asume que el flujo sanguíneo medular es dependiente de la presión debido a una autorregulación alterada, (Hickey, 1986) y que la preservación de una presión de perfusión medular adecuada se traduce en beneficios clínicos (Maroon, 1987; van Middendorp, 2011).
- No se conoce el grado de alteración de la autorregulación medular, y los vasoconstrictores potentes podrían potencialmente alterar el flujo sanguíneo de la médula espinal (Griepp, 2012; Kise, 2023).
- Los objetivos aumentados de PAM implican problemas adicionales, como la necesidad de procedimientos invasivos, vasopresores y una estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
- Para abordar la controversia sobre la eficacia y seguridad de los objetivos de presión arterial en la LM aguda, se realizó este ensayo en pacientes con LM aguda, aleatorizados a presión arterial aumentada (PAA) con un objetivo de PAM > de 85 a 90 mmHg, o presión arterial convencional (PAC) con un objetivo de PAM > de 65 a 70 mmHg, mantenidos hasta por 7 días después de la lesión.
- Hipótesis: La PAA mejoraría el cambio promedio en las puntuaciones motoras y sensitivas de la Escala de Deterioro de la Asociación Americana de Lesión Medular (ASIA/AIS) a los 6 meses después de la lesión, sin aumentar los eventos adversos.
Métodos
Diseño y entorno del estudio:
- Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que evaluó la eficacia y seguridad del aumento temprano de la presión arterial en pacientes con LM aguda en la UCI.
- Con seguimiento de 6 meses en 13 centros de trauma de EE. UU., entre el 3 de octubre de 2017 y el 26 de julio de 2023.
- Aprobado por el comité de ética institucional de la Oregon Health & Science University y de cada sitio participante.
- Todos los participantes proporcionaron consentimiento informado por escrito.
- El estudio siguió las pautas de informe de CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials).
Elegibilidad:
Criterios de Inclusión.
- Mayores de 18 años
- Lesión medular traumática aguda
- C0 – T8
- Déficit neurológico de nueva aparición
- ASIA A – B C
Criterios de Exclusión.
- Lesión medular penetrante
- Lesiones en o por debajo de T9
- Síndrome de cauda equina aislado
- TCE grave (Glasgow ≤8) + Alteraciones agudas en la neuroimagen
- También se excluyeron aquellos con:
- Déficits motores preexistentes por mielopatía crónica
- Antecedentes de enfermedades desmielinizantes o trastornos autoinmunes del sistema nervioso central
- Cualquier condición que impidiera un examen neurológico preciso (p. ej., enfermedad de Alzheimer, accidente cerebrovascular, enfermedades degenerativas, tumores cerebrales o discapacidad intelectual)
- Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada (clase funcional III o IV de la NYHA o clase objetiva C o D)
- Infarto de miocardio en los últimos 6 meses
- Enfermedad renal terminal
- Diagnóstico terminal con una expectativa de vida menor de 6 meses
- Embarazo sospechado o confirmado
- Falta de dominio del inglés o español
- Negativa a proporcionar consentimiento informado
Aleatorización y cegamiento:
- Los pacientes elegibles fueron asignados aleatoriamente por igual a uno de dos grupos del estudio:
- PAA (objetivo de PAM > 85–90 mmHg)
- PAC (objetivo de PAM > 65–70 mmHg)
- La aleatorización se realizó mediante un diseño informático no restringido 1:1 tipo “lanzamiento justo de moneda”.
- Los evaluadores clínicos responsables de determinar los exámenes neurológicos basales, las evaluaciones AIS y la elegibilidad estaban cegados a la asignación de aleatorización hasta que se obtuvo el consentimiento informado y se completaron los procedimientos de inscripción.
- Los evaluadores del seguimiento a los 6 meses también estaban cegados al tratamiento asignado.
- Dado que el protocolo requería objetivos específicos de presión arterial, el equipo tratante no fue cegado a la asignación de PAM.
Intervención:
- Los participantes fueron asignados a sus respectivos objetivos de presión arterial durante 7 días después de la aleatorización o hasta el alta de la UCI, lo que ocurriera primero.
- Los objetivos de PAM se lograron mediante la administración de medicamentos vasoactivos, incluyendo:
- Fenilefrina
- Norepinefrina
- Adrenalina
- Vasopresina
- Dopamina
- O una combinación de estos agentes, de acuerdo con el estándar de atención institucional y titulados a los objetivos asignados.
- Los pacientes recibieron reanimación con líquidos para mantener la normovolemia.
- Los valores hemodinámicos se registraron antes de la aleatorización y luego cada 4 horas durante 7 días.
Desenlaces del estudio:
- El desenlace primario fue el cambio desde el valor basal en las puntuaciones motoras y sensitivas del AIS a los 6 meses después de la lesión.
- Las puntuaciones AIS se determinaron de acuerdo con las recomendaciones de los Estándares Internacionales para la Clasificación Neurológica de la Lesión Medular (SCI).
- Las evaluaciones ASIA prealeatorización se registraron al inicio, documentando la gravedad, nivel y mecanismo de la lesión medular.
- La evaluación ASIA se repitió dentro de las 72 horas posteriores a la lesión si la evaluación basal que calificaba para el estudio estaba incompleta, y nuevamente a los 6 meses.
- Los desenlaces secundarios incluyeron:
- Dolor
- El Conjunto de Datos Básico Internacional sobre Dolor en Lesión Medular (International Spinal Cord Injury Basic Pain Data Set)
- Desempeño en actividades de la vida diaria y movilidad
- La Medida de Independencia en Lesión Medular (Spinal Cord Independence Measure)
- Calidad de vida
- El Conjunto de Datos Básico Internacional de Calidad de Vida en Lesión Medular (International Spinal Cord Injury Quality of Life Basic Data Set)
- Dolor
Desenlaces de seguridad:
- Las evaluaciones de seguridad incluyeron la interrupción del tratamiento debido a complicaciones asociadas al mismo o la necesidad de cambiar los objetivos de PAM asignados debido al deterioro neurológico, la puntuación diaria del Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) durante el tratamiento, y los reportes de eventos adversos y eventos adversos graves a los 6 meses.
- Se excluyeron los puntos cardiovasculares del puntaje SOFA para evitar penalizar al grupo de presión arterial aumentada (APB) por los puntos derivados de la intervención del estudio.
- Las complicaciones respiratorias incluyeron:
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
- Hipoxemia (relación PaO₂/FiO₂ < 200 mmHg)
- Edema pulmonar que requirió diuréticos
- Neumonía.
- También se recopilaron los datos sobre la duración del soporte ventilatorio (invasivo o no invasivo), incluyendo presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) administrada mediante mascarilla facial, tubo endotraqueal o traqueotomía, así como la duración de la hospitalización y la condición al alta.
Análisis estadístico
- Objetivo Principal: Detectar una diferencia de 5 puntos en la recuperación neurológica (puntuaciones AIS) a los 6 meses entre grupos de tratamiento.
- Tamaño Muestral: 126 pacientes (80% de poder, α = 0.05 a 2 colas, DE de 10 puntos en AIS).
- Análisis Principal: Intención de tratar (caso completo), ANCOVA para comparar puntuaciones ASIA sensoriales y motoras a los 6 meses, ajustando por línea base.
- Visualización: Gráficos de barras agrupadas y diagramas de Sankey para cambios en la gravedad AIS.
- Análisis de Sensibilidad (Datos Faltantes):
- Modelado conjunto de tiempo hasta la muerte y puntuaciones de seguimiento.
- Imputación múltiple (20 conjuntos) de puntuaciones AIS a los 6 meses (reglas de Rubin).
- Comparación con análisis de caso completo.
- Características Basales y Puntos Secundarios/Seguridad: Informados descriptivamente (medias/DEs, números/porcentajes) en tablas, estratificados por grupo.
- Inclusión de raza y etnia auto-declaradas para evaluar representatividad.
- Pruebas Adicionales: t-tests de dos muestras y estadísticas χ² para comparar grupos.
- Software: SAS 9.4 y Stata/MP 18.0.
Resultados
- 92 pacientes (n = 46 por grupo)
- Edad media 53.78 años
- 83% hombres
- 17% mujeres;
- 13% hispanos,
- 18% negros no hispanos
- 61% blancos no hispanos
- Debido al lento reclutamiento, el ensayo se interrumpió antes de alcanzar el tamaño de muestra previsto.
- A los 6 meses…
- 15 (16%) habían fallecido
- 38 (41%) completaron la evaluación ASIA
- 48 (52%) completaron los cuestionarios del estudio
- 27 (29%) se perdieron durante el seguimiento
- Tanto el grupo PAA como el PAC mantuvieron los objetivos de PAM de >85-90 mmHg y >65-70 mmHg, respectivamente
- La PAM promedio durante los primeros 7 días fue >75 mmHg en general en el grupo PAC.
- La duración media (DE) de la intervención fue de 6,35 (1,46) días en el grupo PAA y 6,17 (1,77) días en el grupo PAC.
Desenlaces
- A los 6 meses…
- No se detectaron diferencias entre los grupos PAA y PAC en el puntaje motor de las extremidades superiores.
- Tampoco hubo diferencias en el puntaje motor de las extremidades inferiores
- Ni en el puntaje sensitivo total
- Los resultados de los casos completos fueron consistentes con los análisis de sensibilidad que imputaron los puntajes de 13 pacientes (5 del grupo PAC y 8 del grupo PAA) que murieron antes del seguimiento.
- No hubo diferencias notables en la gravedad del déficit ni en el nivel neurológico de la lesión a los 6 meses.
- Tampoco se observaron diferencias entre los grupos en los resultados de dolor, rendimiento en actividades de la vida diaria y movilidad, satisfacción con la calidad de vida, o en el funcionamiento cardiovascular a los 6.
Discusión
- En este ensayo clínico aleatorizado multicéntrico sobre el aumento de la presión arterial dirigida a un objetivo de PAM >85 a 90 mmHg frente a una PAM >65 a 70 mmHg en pacientes con LM aguda, no se detectaron diferencias en los puntajes sensitivos o motores a los 6 meses.
- De manera similar, no se detectaron diferencias en los resultados de dolor, rendimiento en actividades de la vida diaria, movilidad, satisfacción con la calidad de vida, función cardiovascular, mortalidad, o eventos adversos graves a los 6 meses.
- Debido a la terminación temprana y a las pérdidas durante el seguimiento, el estudio tuvo baja potencia estadística, con el potencial de un error tipo II.
- Los pacientes del grupo PAA experimentaron más complicaciones relacionadas con el tratamiento en UCI, incluyendo una mayor incidencia de complicaciones respiratorias, mayor duración de la ventilación mecánica, y puntuaciones más altas de disfunción orgánica, en comparación con el grupo PAC
- Estudios observacionales previos reportaron mejor recuperación neurológica con niveles de PAM más altos (>85 mmHg) después de una lesión medular.
- Un estudio (Squair, 2019) de 92 pacientes con LM identificó una relación lineal entre los niveles de PAM y la mejoría neurológica a los 6 meses.
- Otro análisis (Catapano, 2016) de 62 pacientes encontró mejoría neurológica al alta con una PAM ≥85 mmHg en comparación con una PAM <85 mmHg (25,6% vs 13,5%).
- Un estudio retrospectivo (Dakson, 2017) de 61 pacientes reportó que no mantener una PAM ≥85 mmHg durante al menos 2 horas consecutivas se asoció con mayor probabilidad de no mejoría en el AIS a los 27 días (OR, 11,1; IC 95%, 1,6–75,6) en comparación con los pacientes que sí mantuvieron una PAM ≥85 mmHg.
- Un análisis retrospectivo (Ehsanian, 2020) de 25 pacientes con LM reveló que los pacientes que mantuvieron una PAM intraoperatoria entre 70 y 94 mmHg tuvieron mayores probabilidades de mejora en los puntajes motores después del alta, mientras que rangos más altos o más bajos de PAM no fueron beneficiosos.
- El rango de PAM de 75 a 85 mmHg observado en el grupo PAC sugiere que la autorregulación se mantuvo suficientemente intacta para conservar la presión de perfusión medular en varios pacientes.
- Es posible que los mejores resultados reportados en estudios observacionales previos entre pacientes que mantenían presiones más altas reflejen principalmente la preservación de la autorregulación.
- Considerando las observaciones previas, la ausencia de efectos en el presente ensayo clínico aleatorizado podría sugerir que evitar la hipotensión franca es el principal beneficio del manejo centrado en la presión arterial, y que los objetivos más altos simplemente se asocian con menor frecuencia de episodios de hipotensión.
- Aún no se sabe si los beneficios derivan de evitar la hipotensión o de la aumentación de la presión arterial, y esto representa un tema difícil pero importante de estudiar.
- En concordancia con nuestros hallazgos…
- Un estudio retrospectivo reciente (Långsjö, 2024) de 51 adultos con LM que comparó dos objetivos de PAM (>85–90 vs >65–85 mmHg) no encontró diferencias notables en la recuperación neurológica durante la estancia en UCI o durante la rehabilitación.
- Tomados en conjunto, estos resultados respaldan las guías más recientes que recomiendan objetivos de PAM menos agresivos (>75–80 mmHg) y advierten contra el aumento de la PAM por encima de 90–95 mmHg.
- Nuestros hallazgos son particularmente relevantes dado los desafíos clínicos y las implicaciones de mantener niveles elevados de PAM con el enfoque PAA.
- El manejo PAC, que normalmente prioriza un rango de PAM más fácil de alcanzar y sostener, podría reducir la carga de recursos sanitarios y disminuir el riesgo de eventos adversos asociados con la presión arterial elevada, como el edema pulmonar y las infecciones, complicaciones más comunes en pacientes con objetivos más altos de PAM en nuestro estudio.
Limitaciones
- El tamaño de la muestra fue menor al planificado, principalmente debido a la falta de reclutamiento durante la pandemia de COVID-19, lo que puede haber reducido la potencia estadística del estudio.
- A pesar de nuestros esfuerzos rigurosos por mantener el seguimiento de los pacientes, aproximadamente un tercio de los participantes se perdió durante el seguimiento.
- El traslado de los pacientes al hospital para el examen neurológico a los 6 meses fue un desafío, especialmente porque algunas visitas de seguimiento coincidieron con los cierres por la pandemia, lo que intensificó las pérdidas en el seguimiento.
- Además, existieron datos faltantes para el resultado primario en la línea basal, debido a la imposibilidad de realizar evaluaciones completas de ASIA (por ejemplo, en pacientes intubados).
- Debido a que no reducimos intencionalmente la presión arterial espontánea, los valores medios de PAM en el grupo CBP fueron mayores de 80 mmHg, lo que podría haber contribuido a la falta de diferencia entre los dos grupos desde el punto de vista de la perfusión, aumentando la incertidumbre sobre las diferencias entre los objetivos de presión arterial espontánea e inducida por vasopresores.
- Pudo haber existido variabilidad entre los centros participantes, incluyendo protocolos de reanimación con líquidos, elección de vasopresores y enfoques quirúrgicos.
- Nuestros hallazgos pueden tener limitada generalización a pacientes con lesión medular penetrante, traumatismo craneoencefálico concomitante o poblaciones pediátricas.
Conclusión
- Este ensayo clínico aleatorizado que comparó la presión arterial media (PAM) aumentada temprana (>85–90 mmHg) con la PAM convencional (>65–70 mmHg) después de una lesión medular NO encontró diferencias en la función neurológica sensitiva o motora a los 6 meses, aunque el estudio probablemente tuvo potencia estadística insuficiente.
- No se observaron diferencias en los resultados relacionados con el dolor, el desempeño en las actividades de la vida diaria y la movilidad, la satisfacción con la calidad de vida, la función cardiovascular ni en la incidencia de eventos adversos graves a los 6 meses.
- Los pacientes del grupo de PAA presentaron perfiles de seguridad menos favorables en la UCI, incluyendo una mayor incidencia de complicaciones respiratorias, una mayor duración del soporte ventilatorio mecánico y una mayor disfunción orgánica.
- Estos resultados son nulos en cuanto a eficacia, junto con una señal de seguridad desfavorable, ponen en duda la práctica de la augmentación de la PAM en pacientes con lesión medular.
- Aunque estos hallazgos están limitados por la falta de poder estadístico, lo que impide realizar inferencias sólidas sobre los objetivos específicos de presión arterial, plantean hipótesis sobre el manejo hemodinámico óptimo.
- Se necesita más investigación con estudios adecuadamente diseñados y con suficiente poder estadístico para corroborar la eficacia y seguridad de los objetivos de PAM en pacientes con lesión medular, identificar subgrupos de pacientes que puedan tolerar o beneficiarse más de la augmentación de la PAM (por ejemplo, pacientes con descompresión), determinar los posibles mecanismos de daño que orienten enfoques de medicina de precisión, y asegurar que los protocolos terapéuticos sean compatibles con la evidencia en evolución y la viabilidad práctica.
Mensajes para llevar a casa
No hubo beneficio neurológico al mantener una PAM > 85–90 mmHg frente a 65–70 mmHg tras una lesión medular aguda.
Aumentar la presión arterial no mejoró función motora, sensitiva, dolor, movilidad ni calidad de vida a 6 meses.
Más complicaciones respiratorias y disfunción orgánica se observaron con metas de PAM elevadas.
El estudio tuvo baja potencia estadística, pero las tendencias indican ausencia de beneficio y posible daño.
La prioridad clínica debe ser evitar la hipotensión, no inducir hipertensión.
Metas moderadas (PAM 75–80 mmHg) parecen seguras y razonables.
Material suplementario del estudio:
Especialista en medicina de emergencias – U. Icesi
Fellow de medicina critica y cuidado intensivo – U. Icesi
MsC en educación – U. del Rosario / U. Javeriana
Master en toxicología – U. Cardenal Herrera
