¿Debemos priorizar la C sobre la A en choque hemorrágico por trauma?

Introducción

El 40% de las muertes por trauma son secundarias a la exanguinación
- Es importante enfocar todos nuestros esfuerzos en el control de la hemorragia y restauración de la perfusión.
Evidencia reciente respalda un cambio de paradigma hacia la priorización de la circulación antes del manejo de la vía aérea con intubación en pacientes con lesiones exanguinantes.

Ámbito prehospitalario

En el contexto prehospitalario, el enfoque CAB (Circulation, Airway, Breathing), se debe priorizar la circulación antes del manejo avanzado de la vía aérea, es fundamental para los pacientes con hemorragia grave.
Importancia del CAB en el ámbito prehospitalario:
- El control rápido de la hemorragia es el primer paso crítico.
- Se utilizan torniquetes, dispositivos para hemorragias en zonas de unión (inguinal o axilar) y empaquetamiento efectivo de heridas.
- En traslados prolongados o interhospitalarios, técnicas avanzadas como el REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) son esenciales para estabilizar pacientes con hemorragias no compresibles del torso hasta llegar a un centro de atención definitiva.
Restauración del volumen circulante:
- Una vez controlado el sangrado, se debe priorizar la reanimación hemostática y el restablecimiento del volumen sanguíneo.
- Esto busca revertir el estado de choque y evitar los efectos adversos de la intubación temprana (hipotensión y parada cardíaca).
Evidencia del enfoque CAB:
- Estudios demuestran que priorizar la circulación mejora parámetros de perfusión, estado mental y control espontáneo de la vía aérea.
- Además, reduce la necesidad de intubación y sus complicaciones asociadas.

En el servicio de urgencias: La circulación primero, la vía aérea después…

Prioridad –> Control de la hemorragia
- Al llegar al servicio de urgencias, el control de la hemorragia y la estabilización hemodinámica son los objetivos principales.
- En casos de choque hemorrágico profundo, un bajo puntaje en la Escala de Coma de Glasgow (GCS < 8) no necesariamente refleja una lesión neurológica primaria, sino una hipoperfusión cerebral secundaria a la pérdida masiva de sangre.
  - Se debe restaurar primero la circulación mediante control agresivo del sangrado y resucitación con hemocomponentes, lo que puede mejorar el estado mental sin necesidad inmediata de intubación.
Riesgos de la intubación temprana:
- En pacientes con hipovolemia severa, la intubación precoz puede ser catastrófica:
  - La ventilación con presión positiva disminuye el retorno venoso.
  - Se pierde la vasoconstricción mediada por catecolaminas.
  - Esto provoca colapso cardiovascular y parada cardíaca.
- La evidencia actual apoya retrasar la intubación hasta después de restaurar la perfusión mediante productos sanguíneos, lo que mejora la supervivencia al restablecer la entrega de oxígeno a órganos vitales.
Resucitación hemostática:
- La sangre total debe ser el líquido de primera elección, ya que proporciona simultáneamente:
  - Capacidad de transporte de oxígeno
  - Factores de coagulación
  - Expansión del volumen intravascular
- Si no hay sangre total disponible, usar una relación 1:1:1 de glóbulos rojos, plasma y plaquetas.
- Evitar los cristaloides, ya que causan hemodilución, coagulopatía y acidosis metabólica.
Manejo farmacológico durante la intubación (si es inevitable):
- Preferir ketamina o etomidato por su menor impacto hemodinámico.
- Evitar propofol, que puede causar hipotensión profunda.
- Usar dosis bajas de relajantes musculares y, si es posible, administrar hemocomponentes antes de la inducción para reducir la inestabilidad cardiovascular periprocedimiento.
Coordinación interdisciplinaria:
- El éxito de este enfoque depende de la colaboración entre equipos de trauma, urgencias, anestesia y cuidados críticos.
- Debe existir comunicación efectiva para:
  - Decidir el momento adecuado para la intubación.
  - Priorizar la administración de hemocomponentes.
  - Minimizar complicaciones cardiovasculares prevenibles.

CAB en cirugía e intervencionismo: Circulación primero

El principio de Circulation–Airway–Breathing (CAB) se aplica plenamente en el quirófano y radiología intervencionista, priorizando el control rápido de la hemorragia sobre la intubación temprana.
Raciocinio fisiológico:
- En pacientes con hemorragia masiva, cada segundo y cada gota de sangre cuentan.
- La intubación prematura en un paciente inestable puede precipitar colapso cardiovascular debido a la pérdida de mecanismos compensatorios.
- El control inmediato de la hemorragia antes de la vía aérea puede ser salvavidas.
Estrategias clínicas:
- Retrasar la intubación hasta lograr estabilidad hemodinámica evita paro peri-intubación.
- En intervencionismo, preferir sedación profunda sin intubación cuando sea posible.
- En caso de requerir vía aérea, usar medidas compensatorias previas (p. ej., REBOA) para mejorar la perfusión central antes de la inducción.
Cirugía de control de daños:
- En el quirófano, aplicar “damage control surgery”:
  - Control rápido del sangrado
  - Cierre temporal
  - Reparación definitiva diferida tras corrección metabólica
- Evitar cristaloides: agravan acidosis, hemodilución y coagulopatía.
- Preferir sangre total o transfusión balanceada 1:1:1 (plasma:plaquetas:GR).
Coordinación anestesia–cirugía:
- Comunicación constante para sincronizar:
  - Administración de hemocomponentes
  - Estrategia de ventilación
  - Control hemostático
- Objetivo común: preservar la perfusión y minimizar la pérdida sanguínea.

Implementación del abordaje CAB

El enfoque CAB no es una maniobra aislada, sino un paquete integral de reanimación que coordina múltiples acciones para optimizar la supervivencia del paciente politraumatizado.
Su objetivo principal es preservar la circulación y evitar muertes prevenibles mediante una secuencia fisiológicamente priorizada.
Principios fundamentales:
- Retrasar la intubación cuando sea posible y mantener la oxigenación con dispositivos alternos.
- Priorizar la resucitación hemostática (sangre total o transfusión balanceada) y evitar cristaloides.
- Fomentar la colaboración temprana entre trauma, anestesia, cuidados críticos y emergencias.
- Integrar los esfuerzos prehospitalarios, de urgencias, quirúrgicos e intervencionistas bajo una misma estrategia.
Estructura operativa:
- Circulation (C):
  - Control inmediato del sangrado: torniquetes, empaquetamiento, apósitos hemostáticos.
  - Uso de REBOA en hemorragia no compresible.
  - Iniciar sangre total o transfusión 1:1:1
  - Evitar exceso de cristaloides → riesgo de coagulopatía dilucional.
  - Involucrar al equipo quirúrgico desde el inicio.
- Airway (A):
  - Retrasar la intubación hasta iniciar la resucitación.
  - Emplear oxigenación pasiva, dispositivos supraglóticos o sedación controlada.
  - Evitar relajantes musculares hasta optimizar volumen circulante.
  - Usar agentes con menor impacto hemodinámico (ketamina, etomidato).
- Breathing (B)
  - Implementar ventilación protectora (volúmenes bajos, hipercapnia permisiva).
  - Considerar ventilación no invasiva si es apropiado.
  - Optimizar la perfusión antes de iniciar ventilación con presión positiva.

Conclusiones

El cambio de paradigma hacia la priorización de la circulación sobre la vía aérea en pacientes con trauma exanguinante está respaldado por una creciente evidencia que indica una mejor supervivencia y una reducción de la hipotensión posterior a la intubación.
El enfoque Circulación, Vía aérea y Respiración (CAB) no es una intervención única, sino un conjunto de medidas que incluye la resucitación temprana con sangre y hemocomponentes, el control del sangrado y un manejo cuidadoso de la vía aérea.
Implementar un enfoque CAB primero en los entornos prehospitalario, de urgencias y quirúrgico se alinea con las estrategias modernas de reanimación, garantizando que el control de la hemorragia y la restauración de la perfusión sigan siendo el foco principal en la atención inicial del trauma.