- Las paradas cardiorrespiratorias extrahospitalarias (OHCA, por sus siglas en inglés) siguen siendo una causa significativa de mortalidad a nivel mundial.
- En Norteamérica, contribuyen a más de 350,000 muertes anuales.
- El paro cardíaco súbito ocupa el tercer lugar como causa de muerte en países industrializados, con casi un tercio de los casos atribuidos a fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso.
- En pacientes con un ritmo inicial de FV, la desfibrilación tradicional no logra el retorno de la circulación espontánea (ROSC) en aproximadamente la mitad de los casos de ritmos desfibrilables con FV refractaria.
- La FV refractaria persiste después de 3 descargas estándar de desfibrilación y está asociada con un mal pronóstico debido a tiempos de reanimación prolongados y alteraciones metabólicas resultantes.
- A medida que ha evolucionado la ciencia de la reanimación, se han explorado nuevas estrategias para mejorar las tasas de supervivencia y los buenos desenlaces neurológicos en pacientes con OHCA con FV refractaria.
- La desfibrilación externa secuencial doble (DSED) ha emergido como una técnica prometedora para la FV refractaria a descargas usuales, administrando 2 descargas de desfibrilación en rápida sucesivas desde 2 desfibriladores separados.
- Este enfoque se basa en el aprovechamiento del aumento de la energía del choque y la cobertura miocárdica, ofreciendo potencialmente una solución más efectiva donde las descargas simples han demostrado ser insuficientes.
- Los primeros estudios y reportes de casos indican que la DSED puede tener potencial para mejorar significativamente los resultados en casos de FV refractaria, lo que ha llevado a algunos servicios médicos de emergencia (EMS) y agencias aéreas a considerar su inclusión en los protocolos de reanimación.
- Vamos a revisar la evidencia existente al respecto.
CIEMER
Drennan IR, Seidler D, Cheskes S.
Resusc Plus. 2022;11:100287.
- Una de las principales preocupaciones del uso de la DSED es la posibilidad de que cause daños al desfibrilador durante la reanimación.
- Hubo un caso previo en el que un desfibrilador resultó dañado cuando se entregaron 2 choques simultáneos para realizar una cardioversión sincronizada en un paciente consciente con taquicardia de complejo ancho.
- En ese caso, se utilizaron dos desfibriladores de diferentes fabricantes, y el fabricante señaló en su revisión que el uso “fuera de indicación” de técnicas como la DSED no estaría cubierto por la garantía.
- Se postuló que el daño al segundo desfibrilador ocurrió por interacciones eléctricas no intencionadas entre los dos dispositivos durante la desfibrilación simultánea.
- La incidencia de daño tras la DSED en casos de FV refractaria en OHCA es incierta.
- Este estudio exploró la incidencia de daño a desfibriladores cuando se usó en pacientes con OHCA por parte de los EMS.
- Los autores realizaron un estudio en organizaciones y personal prehospitalario con alta probabilidad de uso de DSED en sus sistemas debido a investigación previa sobre el tema o historial documentado de uso de DSED.
- La encuesta se distribuyó por correo electrónico a organizaciones prehospitalarias en Estados Unidos (The EMS Eagles Coalition, que consiste en directores médicos de EMS en 60–70 de las ciudades y municipios más grandes) y en la provincia de Ontario, Canadá (hospitales base y servicios de paramédicos).
- También se envió la encuesta a personas con publicaciones sobre DSED y a 3 fabricantes principales de desfibriladores prehospitalarios.
- La encuesta fue un cuestionario en línea breve, que preguntaba sobre el número de usos de DSED, reportes de daños, cómo se descubrieron los daños y la técnica empleada (simultánea vs. secuencial).
- Tasa de respuesta: 65 de 129 (50%).
- Casos estimados de DSED para OHCA: 1,130.
- Casos de daño a desfibriladores: 5 (0.4%).
- 2 casos: los desfibriladores dejaron de funcionar.
- 3 casos: daño detectado en pruebas rutinarias posteriores al evento.
- Se estimó que entre 2 y 4 choques de DSED fueron administrados por caso, lo que resultó en un total de entre 2,260 y 4,520 choques.
- Tasa de daño por choque: entre 11% y 0.22%.
- La incidencia de daño a desfibriladores después de técnicas estándar de desfibrilación no está bien descrita.
- Este estudio sugiere un riesgo global bajo de daño a desfibriladores con el uso de DSED.
- Tanto las técnicas simultáneas como las secuenciales parecen de bajo riesgo, pero los autores destacan que no se identificó ningún daño con la técnica secuencial.
CIEMER
Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, et al.
N Engl J Med. 2022;387:1947-1956
- Dadas las dificultades para obtener ROSC en casos de FV refractaria, Cheskes y col. realizaron un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico (RCT) (DOSE-VF) para evaluar si las estrategias alternativas de desfibrilación, como el cambio de vector (VC) y la desfibrilación externa secuencial doble (DSED), podían mejorar los resultados en pacientes con OHCA.
- Objetivo: Determinar si estos métodos de desfibrilación producirían mayores tasas de supervivencia al alta hospitalaria y mejores desenlaces neurológicos en comparación con la desfibrilación estándar.
- Se incluyeron 405 pacientes de 6 sistemas de EMS canadienses, todos con FV refractaria durante OHCA.
- La FV refractaria se definió como aquella que persistía después de 3 intentos estándar de desfibrilación
- Se excluyeron pacientes con paro traumático o con directivas avanzadas contra reanimación agresiva.
- Se aleatorizaron en 3 grupos:
- Desfibrilación estándar
- Desfibrilación con cambio de vector (VC) (cambio de posición de parches de anterior-lateral a anterior-posterior)
- DSED, donde se administraron 2 descargas casi simultáneas de dos desfibriladores separados, uno en posición anterior-lateral y el otro en posición anterior-posterior.
- La edad media de los pacientes fue 6 años, el 84.4% eran hombres, y en el 58% de los casos se inició RCP por testigos.
- Resultados principales:
- Supervivencia al alta hospitalaria:
- DSED: 4%
- Desfibrilación estándar: 3%
- RR 2.21; IC 95%: 1.33–3.67
- VC: 7% (RR 1.71; IC 95%: 1.01–2.88)
- Resultados neurológicos favorables (mRS ≤2):
- DSED: 4% vs. 11.2% en el grupo estándar (RR 2.21; IC 95%: 1.26–3.88)
- VC: 2% vs. 11.2% (RR 1.48; IC 95%: 0.81–2.71; no significativo)
- Supervivencia al alta hospitalaria:
- Los hallazgos de este estudio sugieren que tanto DSED como VC ofrecen alternativas prometedoras a la desfibrilación estándar en el manejo de la FV refractaria, siendo DSED la que tiene mayor potencial para mejorar los desenlaces centrados en el paciente.
- El ensayo se interrumpió prematuramente debido a la pandemia de COVID-19, lo que limitó su tamaño muestral, lo que llevó a recomendar más investigación en diferentes entornos.
- No obstante, este estudio sirvió como una plataforma fundamental para futuras investigaciones, proporcionando evidencia que respalda la re-evaluación de los protocolos de desfibrilación en OHCA y destacando la DSED como una herramienta potencialmente impactante para mejorar la supervivencia en la FV refractaria a choques.
CIEMER
Cheskes S, Drennan IR, Turner L, et al.
Resuscitation. 2024;198:110186.
- Tras la publicación del RCT DOSE-VF, los autores del artículo original realizaron un análisis secundario de su estudio.
- DOSE-VF fue un ensayo pragmático en el cual la presencia de FV después de 3 descargas se consideró FV refractaria, independientemente de si la FV había cesado y luego reaparecido, o si el paciente permanecía en FV durante toda la reanimación.
- El objetivo de este análisis secundario fue delinear mejor los desenlaces entre los métodos de desfibrilación para pacientes cuyo ritmo subyacente era FV recurrente o FV verdaderamente refractaria.
- FV recurrente: ausencia de FV por al menos 5 segundos seguida de recurrencia espontánea de FV.
- FV refractaria a choques: FV continua antes y después de las 3 descargas.
- Los desenlaces primarios fueron los mismos del estudio original:
- Supervivencia al alta hospitalaria
- Desenlaces neurológicos al alta.
- Entre los desenlaces secundarios se evaluaron la terminación de la FV y el ROSC.
- De los 405 pacientes del RCT, 345 fueron incluidos en este análisis secundario:
- 60 (17%) con FV refractaria a choques.
- 285 (83%) con FV recurrente.
- Las exclusiones fueron por choques con DAI, datos faltantes en las primeras 3 descargas, y archivos incompletos de desfibrilador.
- Al comparar la supervivencia basal entre los dos ritmos, se observaron mejores tasas en pacientes con FV recurrente que en aquellos con FV refractaria (OR 2.76; IC 95%: 1.05–7.27).
- La DSED fue superior a la desfibrilación estándar para supervivencia al alta hospitalaria (27.3% vs. 14.0%; OR 2.18; IC 95%: 1.05–4.51).
- La DSED también mostró mayor supervivencia en FV refractaria a choques (28.6% vs. 0%), pero no en FV recurrente.
- Además, la DSED tuvo mejores desenlaces neurológicos en general (OR 2.56; IC 95%: 1.19–5.52), especialmente en el grupo con FV refractaria, pero no en los pacientes con FV recurrente.
- Un dato llamativo: en el DOSE-VF original (donde no se diferenciaban tipos de FV), el grupo asignado a cambio de vector (VC) mostró mejor supervivencia al alta que el grupo de desfibrilación estándar. Sin embargo, en este análisis secundario, la VC no resultó significativamente mejor en supervivencia.
- En conclusión:
- En conjunto, los pacientes que recibieron DSED tuvieron resultados significativamente mejores que los tratados con desfibrilación estándar o VC, sobre todo en aquellos con FV verdaderamente refractaria y no recurrente.
- La terminación de la FV en pacientes con FV refractaria fue similar entre las 3 estrategias.
- En cambio, en FV recurrente, tanto la VC como la DSED fueron superiores a la desfibrilación estándar.
- En conjunto, los pacientes que recibieron DSED tuvieron resultados significativamente mejores que los tratados con desfibrilación estándar o VC, sobre todo en aquellos con FV verdaderamente refractaria y no recurrente.
- Aunque este estudio pone en duda la utilidad plena de la VC, esta estrategia aún puede ser preferible a la desfibrilación estándar cuando no se dispone de dos desfibriladores para DSED. A pesar de la definición usada para FV refractaria, la DSED sigue mostrando ventaja potencial frente a la desfibrilación estándar.
CIEMER
En conclusión…
- El uso de estrategias alternativas de desfibrilación, incluyendo la DSED y la desfibrilación con cambio de vector (VC), ofrece enfoques prometedores para mejorar los desenlaces centrados en el paciente en casos de FV refractaria durante OHCA.
- Ambas estrategias han demostrado eficacia en la terminación de la FV refractaria a choques, siendo la DSED la que muestra un potencial significativo para aumentar las tasas de supervivencia y reducir la recurrencia de FV.
- En la literatura, parece haber falta de consenso claro en cuanto a si la DSED describe una desfibrilación doble secuencial o una doble simultánea externa, y sobre qué define exactamente a la FV refractaria.
- Los estudios pueden ayudar a delinear mejor estas definiciones para explorar con mayor precisión los desenlaces a medida que avanza la investigación sobre DSED.
- Las preocupaciones sobre el equipamiento relacionadas con la DSED podrían estar exageradas, ya que el daño potencial a los desfibriladores como resultado de esta técnica es raro, y las agencias que consideren adoptar la DSED deberían evaluar el equilibrio entre la evidencia de beneficio a nivel de RCT para los pacientes y la baja incidencia de daño.
- A medida que se integren estas estrategias en los protocolos estándar de paro cardíaco, podrían redefinir el manejo del paro cardíaco secundario a FV refractaria y mejorar los resultados en los pacientes.
Puntos clave para llevar a casar:
- Estrategias evaluadas:
- Desfibrilación externa secuencial doble (DSED)
- Cambio de vector (VC)
- Eficacia:
- Ambas técnicas terminan FV refractaria a choques.
- DSED muestra mayor potencial en supervivencia y reducción de FV recurrente.
- Literatura actual:
- Falta de consenso en definiciones:
- ¿DSED = doble secuencial o doble simultánea?
- ¿Qué define exactamente FV refractaria?
- Seguridad del equipo:
- Daño a desfibriladores es muy raro.
- Riesgo posiblemente exagerado.
- Técnica secuencial: sin reportes de daño.
- Implicaciones clínicas:
- Balancear beneficio probado en RCTs bajo riesgo de daño al equipo.
- Integrar DSED y VC en protocolos EMS puede redefinir el manejo del paro por FV refractaria.
- Potencial para mejorar desenlaces centrados en el paciente.
- Falta de consenso en definiciones:
Especialista en medicina de emergencias – U. Icesi
Fellow de medicina critica y cuidado intensivo – U. Icesi
MsC en educación – U. del Rosario / U. Javeriana
Master en toxicología – U. Cardenal Herrera