Tabla de contenidos
Introducción y epidemiología
- Las úlceras son la etiología más común de la hemorragia gastrointestinal alta no varicosa (HVDA).
- Las úlceras son la causa más común de hospitalización por HVDA, representando más de 250,000 hospitalizaciones anuales en los EE.UU., con tasas de reingreso del 6%.
- La tasa de hospitalización por HVDA en los EE.UU. disminuyó de 81 a 67 por cada 100,000 habitantes entre 2002 y 2012.
- La enfermedad ulcerosa péptica sigue siendo la causa más común de hemorragia, seguida por la gastritis y la esofagitis.
- Curiosamente, aunque la tasa de hospitalización por hemorragia ulcerosa péptica ha disminuido en un 30%, ha aumentado para:
- Lesiones de Dieulafoy en un 33%.
- Angiodisplasia en un 32%.
- Neoplasia en un 50%.
- La tasa de mortalidad por HVDA por todas las causas en este mismo período disminuyó de 6% a 1.9%, con las mayores reducciones en mortalidad observadas en pacientes con HVDA por:
- Esofagitis en un 39%.
- Neoplasia en un 36%.
- Desgarro de Mallory-Weiss (MWT) en un 36%.
- Los datos sugieren que la admisión hospitalaria durante el fin de semana está asociada con un aumento significativo en la mortalidad en pacientes con HVDA no varicosa.
Etiología
- La HVDA puede ser causada por varias patologías que afectan el tracto gastrointestinal superior y, en términos generales, se puede dividir en etiologías varicosas y no varicosas.
- Históricamente, la mayoría de los casos graves de HVDA están relacionados con la enfermedad ulcerosa péptica (EUP) (50%-60%), seguida por la hemorragia varicosa (4%-16%).
- Datos más recientes sugieren que la epidemiología está cambiando, con una disminución en la incidencia de la EUP (20%-40%), mientras que otras causas se encuentran más comúnmente.
- Específicamente, las hospitalizaciones secundarias a esofagitis, lesión de Dieulafoy, angiodisplasia y neoplasias han aumentado.
- La referencia a lesiones de alto riesgo se refiere a hallazgos equivalentes a los de úlceras pépticas que exhiben estigmas endoscópicos de Forrest Ia, Ib, IIa y IIb.
Esofagitis:
- La esofagitis erosiva es una causa importante de hemorragia gastrointestinal alta no varicosa, representando una proporción creciente de pacientes con HVDA (8%-13%).
- Un análisis multivariable identificó varios factores de riesgo independientes para el sangrado por esofagitis erosiva, a saber:
- Esofagitis moderada-severa (Grado 3 o 4 de la clasificación de Savary-Miller) (OR 25.5, IC 95% 9.6–67.9).
- Presencia de cirrosis (OR 5.7, IC 95% 1.7–18.9).
- Estado de desempeño del Eastern Cooperative Oncology Group de 3 o más (OR 4.6, IC 95% 1.5–14.2).
- Terapia anticoagulante concomitante (OR 3.9, IC 95% 1.2–12.5).
- Los pacientes con HVDA secundaria a esofagitis erosiva tienden a tener un resultado más favorable en comparación con aquellos con otras causas de HVDA, incluyendo:
- Estancias hospitalarias más cortas.
- Tasas de resangrado más bajas.
- Menor mortalidad.
- El pilar de la terapia es la supresión ácida, ya que la terapia endoscópica rara vez es necesaria y se reserva para lesiones de alto riesgo.
Gastritis / Duodenitis:
- La gastritis/duodenitis rara vez es la única causa de sangrado.
- Puede tener múltiples etiologías, muchas de las cuales comparten los mismos factores de riesgo que la enfermedad ulcerosa péptica:
- Uso de antiinflamatorios no esteroides
- Infección por Helicobacter pylori
- Alcohol
- Radiación
- Reflujo biliar crónico
- Un estudio estimó que la gastritis es responsable del 18% de todos los episodios de hemorragia gastrointestinal alta (HVDA), con tasas de hospitalización relacionadas con HVDA secundaria a gastritis disminuyendo en un 55% entre 2002 y 2012.
- El sangrado por gastritis/duodenitis suele ser autolimitado.
- El tratamiento consiste en terapia de supresión ácida.
- Rara se necesita la terapia endoscópica en pacientes que presenten lesiones de alto riesgo.
Desgarro de Mallory-Weis (MWT):
- Estos pacientes suelen presentarse con hematemesis o vómito en “concho” de café tras una historia de vómitos no sanguinolentos, acompañado de una laceración mucosa longitudinal en el esófago distal o el estómago proximal.
- La mayoría de los episodios de sangrado por MWT son autolimitados, pero ocasionalmente la hemorragia puede ser grave, requiriendo una evaluación urgente.
- El MWT representa el 5%-7% de todas las causas de HVDA.
- La mayoría de los casos solo requieren terapia de supresión ácida para ayudar en la cicatrización de la mucosa; sin embargo, algunos pacientes necesitarán intervenciones endoscópicas.
- A pesar de la alta eficacia de la inyección de epinefrina (hemostasia 93%), el riesgo de resangrado es del 5.8%-6.6% cuando se usa como monoterapia en MWT
- Las modalidades endoscópicas hemostáticas más estudiadas en el tratamiento del MWT han sido los hemoclips y la ligadura con banda, que a menudo resultan en hemostasia exitosa (~100%) con bajas tasas de resangrado, lo que las convierte en la intervención endoscópica preferida en pacientes con MWT activamente sangrante.
- Los agentes hemostáticos tópicos pueden considerarse una opción alternativa en estos pacientes.
- La terapia térmica por contacto debe usarse con extrema precaución debido al riesgo de complicaciones, como perforación, especialmente cuando se usa en el esófago para tratar un MWT sangrante.
Lesiones vasculares:
- Un sistema útil para clasificar estas lesiones es la clasificación de Yano-Yamamoto, que fue originalmente descrita para lesiones vasculares en el intestino delgado, pero puede ser útil como marco para otras lesiones vasculares del tracto gastrointestinal superior.
- Las principales lesiones vasculares que resultan en hemorragia gastrointestinal alta no varicosa (HVDA) incluyen:
- Angiodisplasia (Tipo 1).
- Lesiones de Dieulafoy (Tipo 2).
- Malformaciones arteriovenosas (Tipo 3).
Angiodisplasia:
- Estas son vasos pequeños, tortuosos, dilatados y de paredes delgadas, y son las anomalías vasculares más comunes del tracto gastrointestinal.
- Son responsables de una minoría de los casos HVDA 4 – 6%.
- Se observa con mayor frecuencia en pacientes > 60 años y su prevalencia aumenta con la edad.
- Varias condiciones se han asociado con una mayor prevalencia de angiodisplasia gastrointestinal, incluidas:
- Enfermedad renal crónica (CKD).
- Estenosis aórtica.
- Enfermedad de von Willebrand.
- Dispositivos de asistencia ventricular izquierda.
- El manejo endoscópico de la angiodisplasia generalmente utiliza:
- Coagulación con plasma de argón (APC).
- Coagulación térmica por contacto.
- Hemoclips
- También se ha reportado el uso de ablación por radiofrecuencia (RFA).
Ectasia Vascular Antral Gástrica (GAVE):
- La ectasia vascular antral gástrica (GAVE, por sus siglas en inglés) es una condición en la que los vasos mucosos ectásicos y saculados forman estrías que generan la característica apariencia endoscópica anteriormente conocida como «estómago en sandía«.
- Puede ocurrir solo o estar asociado con condiciones sistémicas, como:
- Esclerosis sistémica.
- Enfermedad renal crónica (CKD).
- Trasplante de médula ósea.
- Cirrosis
- Es una causa rara de HVDA, representando aproximadamente el 4% de todos los casos.
- Las herramientas hemostáticas endoscópicas más comúnmente utilizadas para tratar la GAVE incluyen:
- Ligadura con banda.
- Coagulación con plasma de argón (APC).
- Ablación por radiofrecuencia (RFA).
Lesión de Dieulafoy:
- Este término se refiere a una arteria submucosa de gran diámetro (1–3 mm) intacta que protruye a través de la mucosa en ausencia de una úlcera.
- Estas lesiones suelen localizarse en la parte proximal del estómago (fondo), aunque también pueden encontrarse en el duodeno y el intestino delgado.
- Aunque la lesión de Dieulafoy es una causa rara (~1.5%) de HVDA, es una etiología importante a considerar.
- Puede causar sangrado recurrente e incluso masivo, y puede ser difícil de localizar debido a la naturaleza intermitente de la hemorragia.
- Esto es especialmente cierto porque la mucosa suprayacente, por definición, parece completamente normal.
- El tratamiento endoscópico de estas lesiones es similar al sangrado relacionado con enfermedad ulcerosa péptica (EUP), incluyendo:
- Terapia de inyección.
- Terapia térmica por contacto.
- Hemoclips
- Ligadura con banda.
- Se recomienda el tatuaje endoscópico después de una terapia endoscópica exitosa para asegurar una localización más fácil en casos de resangrado.
Malignidad:
- Las lesiones neoplásicas del tracto gastrointestinal superior son causas importantes de HVDA y pueden ser difíciles de manejar.
- Representan aproximadamente el 3% de todos los casos graves de HVDA.
- El sangrado tumoral suele resultar en un sangrado difuso que puede ser extremadamente difícil de controlar con la terapia endoscópica estándar, como:
- Hemoclips
- Terapia de inyección.
- Coagulación térmica por contacto o sin contacto.
- Recientemente, se ha adoptado un enfoque endoscópico más novedoso utilizando agentes hemostáticos tópicos.
- Resultados prometedores sugieren que los agentes hemostáticos tópicos podrían convertirse en la terapia de primera línea preferida para HVDA secundaria a malignidad, aunque se requieren más estudios de alta calidad para confirmar estas observaciones preliminares.
Valoración del riesgo
- Junto con la evaluación inicial y la reanimación, es importante clasificar a los pacientes en categorías de bajo y alto riesgo utilizando puntuaciones de evaluación de riesgo validadas para asegurar una disposición adecuada del paciente desde el primer momento de la atención (la sala de emergencias, la sala de hospitalización o la unidad de cuidados intensivos en la mayoría de los casos).
- Se han desarrollado varios sistemas de puntuación para este propósito.
- Glasgow-Blatchford score (GBS).
- AIMS65 (alteración del estado mental, presión arterial sistólica y edad ≥65 años).
- Rockall score (RS).
- Age, Blood tests, and Co-morbidities (ABC) score.
- Algunos de estos sistemas de puntuación, como el Progetto Nazionale Emorragia Digestiva (PNED), el Baylor Bleeding Score (BBS) y el Cedars-Sinai Medical Centre Predictive Index (CSMCPI), requieren una evaluación endoscópica para generar una puntuación completa, lo que limita su aplicación en la estratificación de riesgo inicial en la práctica clínica.
Rockall Score (RS):
- Se calcula utilizando un componente pre-endoscópico (edad, comorbilidades y shock) y un componente endoscópico (etiología del sangrado y la presencia de sangrado activo).
- Se propuso el Rockall clínico o pre-endoscópico (pRS), que se puede calcular omitiendo los criterios endoscópicos, pero esto disminuye el poder predictivo de la puntuación.
- Aunque es limitado, se ha demostrado que el RS tiene mayor precisión para predecir la mortalidad (con un valor de corte óptimo de 4 para el Rockall clínico y de 5 para el Rockall completo) que para predecir el riesgo de resangrado.
- El RS tiene un desempeño pobre en la predicción del riesgo de resangrado o la necesidad de terapias quirúrgicas/radiológicas, y moderado en la predicción de la necesidad de terapia endoscópica y transfusión de sangre.
Glasgow-Blatchford Score (GBS):
- Es un sistema de puntuación validado que fue diseñado para identificar a los pacientes que requerirán manejo hospitalario.
- Se basa únicamente en la evaluación inicial del paciente en la sala de urgencias.
- Una baja puntuación de GBS (0-1) ha demostrado una alta sensibilidad (98.6%) para identificar a los pacientes con bajo riesgo de necesitar una intervención hospitalaria (como transfusión de glóbulos rojos, tratamiento endoscópico, radiología intervencionista o cirugía), lo que permite darles de alta de manera segura desde el servicio de urgencias con un seguimiento ambulatorio.
- Una puntuación GBS de 7 o más puede ayudar a identificar a los pacientes de alto riesgo que probablemente requerirán intervención endoscópica (sensibilidad del 80%).
- El GBS también tiene un buen desempeño en la predicción de la necesidad de transfusión de sangre.
- El GBS no es preciso para predecir la muerte ni el resangrado.
AIM65:
- Se basa en cinco parámetros: albúmina, índice internacional normalizado (INR), estado mental alterado, presión arterial sistólica y edad ≥65 años.
- Fue desarrollado a partir de una gran cohorte en los EE.UU. con el objetivo de proporcionar una puntuación de riesgo fácilmente calculable junto a la cama del paciente.
- Esta puntuación asigna peso igual a los cinco parámetros.
- A pesar de su facilidad de uso y la capacidad de aplicarlo durante la evaluación inicial del paciente en la sala de urgencias, así como su precisión para predecir la mortalidad hospitalaria, el AIMS65 no discrimina bien a los pacientes de bajo riesgo que pueden ser dados de alta de manera segura desde la sala de emergencias.
ABC Score:
- Se derivó de una cohorte internacional que incluyó a 3,012 pacientes con HVDA.
- Mostró un buen desempeño para predecir la mortalidad en pacientes con HVDA.
- En el contexto de HVDA, los pacientes con:
- Puntuación ABC baja (≤3) tuvieron una tasa de mortalidad a 30 días del 1%.
- Puntuación ABC media (4-7) tuvieron una tasa de mortalidad del 7%.
- Puntuación ABC alta (≥8) tuvieron una tasa de mortalidad del 25%.
- La puntuación ABC fue validada externamente y se encontró que tiene una buena predicción de la mortalidad (curva ROC de 0.78 [0.73; 0.83]), pero no para predecir la necesidad de intervención endoscópica.
- En el contexto de HVDA, los pacientes con:
Comparación de las herramientas de valoración del riesgo
Pacientes en bajo riesgo:
- Un metaanálisis que utilizó un desenlace final compuesto (mortalidad a 30 días, resangrado y necesidad de intervención) concluyó que el GBS con un valor de corte de 0 fue superior a otras escalas de riesgo para identificar pacientes de bajo riesgo.
- Esto proporciona una fuerte evidencia que respalda la superioridad del GBS en la identificación de pacientes de bajo riesgo en comparación con otras herramientas de evaluación clínica disponibles.
- Algunas de las escalas de evaluación más recientes, como el ABC y CANUKA, muestran resultados iniciales prometedores en la identificación de pacientes de bajo riesgo.
Pacientes en alto riesgo:
- Los puntos de corte para definir grupos de «alto riesgo» varían entre los estudios, pero en general se han propuesto los siguientes:
- Puntuación ABC ≥ 8.
- Puntuación AIMS65 ≥ 3.
- Puntuación GBS ≥ 12.
- Puntuación pRS ≥ 6.
- Los estudios comparativos han concluido que la AIMS65 fue mejor que el GBS y el pRS para predecir la mortalidad hospitalaria.
- Por otro lado, todas las herramientas de evaluación mostraron una capacidad predictiva modesta para pronosticar la necesidad de terapia endoscópica, lo que limita su uso en la práctica clínica.
- Dos de los estudios comparativos más grandes concluyeron que el GBS fue superior al AIMS65 y al pRS para el desenlace final compuesto de intervenciones hospitalarias (AUROC 0.86-0.93 para el GBS en comparación con 66 y 0.68-0.72 para el AIMS65 y el pRS, respectivamente).
- Un estudio más reciente que también incluyó la puntuación ABC concluyó que las herramientas de evaluación más utilizadas (GBS, AIMS65, pRS y ABC) mostraron una pobre capacidad discriminativa para ese desenlace final compuesto (mortalidad, transfusión, intervenciones endoscópicas, radiológicas o quirúrgicas), ya que ninguna de las herramientas alcanzó un AUROC superior a 0.65.
- Recomendaciones:
- Basado en la evidencia disponible, las guías actuales de HVDA (incluyendo el consenso internacional, el American College of Gastroenterology (ACG) y la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)) solo recomiendan el GBS utilizando un valor de corte de ≤ 1 para identificar a los pacientes de bajo riesgo que pueden ser manejados de manera segura como pacientes ambulatorios, con alta certeza (falsos negativos para requerir intervenciones hospitalarias de <1%).
Manejo Pre-Endoscópico
Transfusión sanguínea:
🛑 Estrategia de transfusión restrictiva:
- Población objetivo: Pacientes con HVDA estable y sin enfermedad cardiovascular subyacente.
- Evidencia: Un metaanálisis de cinco ensayos controlados aleatorizados (ECA) con 1,965 pacientes demostró que una estrategia de transfusión restrictiva reduce tanto la mortalidad como las tasas de resangrado en comparación con una estrategia liberal, para casos de sangrado tanto variceal como no variceal.
- Recomendaciones:
- Tanto el Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) como la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) apoyan un enfoque restrictivo, iniciando las transfusiones a un umbral de hemoglobina de 7 g/dL y buscando un nivel postransfusional de hemoglobina de 7–9 g/dL.
🛑 Estrategia de transfusión liberal:
- Población objetivo: Pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente, especialmente activa, o aquellos que se presentan con inestabilidad hemodinámica.
- Evidencia: Un metaanálisis de 11 estudios en pacientes con enfermedad cardiovascular no encontró diferencias significativas en la mortalidad a 30 días ni en edema pulmonar agudo entre las estrategias liberales y restrictivas. Sin embargo, el grupo con estrategia liberal mostró un menor riesgo de eventos cardiovasculares (RR 0.56, IC del 95% 0.37–0.85).
- Recomendaciones:
- Se sugiere un enfoque más liberal para pacientes con condiciones cardiovasculares subyacentes, comenzando las transfusiones cuando los niveles de hemoglobina caen a 8 g/dL y buscando un objetivo postransfusional de 10 g/dL o más.
Agentes proquineticos:
🛑 Eritromicina:
- Uso y propiedades: La eritromicina, un antibiótico macrólido, es el agente procinético más estudiado debido a sus propiedades similares a la motilina. Se administra de 30 a 120 minutos antes de la endoscopia en forma de infusión a una dosis de 250 mg.
- Evidencia: Se ha probado su eficacia en nueve ensayos controlados aleatorizados (ECA) y un metaanálisis que incluyó ocho de estos estudios.
- El metaanálisis realizado por Rahman et al., con 598 pacientes, encontró que la administración de eritromicina mejoraba de manera significativa la visualización adecuada de la mucosa gástrica (OR 4.14, IC del 95% 2.01–8.53, P<0.01) y reducía la necesidad de una segunda endoscopia (OR 0.51, IC del 95% 0.34–0.77, P<0.01).
- Otros beneficios: Los pacientes que recibieron eritromicina antes de la endoscopia tuvieron una estancia hospitalaria más corta (MD –1.75, IC del 95% –2.43–1.06, P<0.01).
- Limitaciones: No se observaron mejoras en resultados clínicamente importantes como la necesidad de transfusiones de sangre o cirugías de emergencia. Aunque el uso de eritromicina tiene potencial para causar eventos adversos, como la prolongación del intervalo QT, que podría llevar a una taquiarritmia, no se reportaron tales eventos en los ECA que estudiaron su uso en la HVDA.
- Recomendaciones:
- Las guías más recientes sobre HVDA (ACG y ESGE para pacientes con hemorragia activa o grave) recomiendan el uso de eritromicina antes de la endoscopia para mejorar la visualización y reducir la necesidad de una segunda endoscopia.
🛑 Metoclopramida:
- Evidencia limitada: Fue investigada en dos estudios pequeños publicados solo en forma de resúmenes y los datos no respaldan su uso rutinario.
Inhibidores de la bomba de protones:
- Propuesta y evidencia: Se ha sugerido su uso antes de la endoscopia para tratar la HVDA y mejorar los resultados clínicos. Los estudios han demostrado que esta intervención puede reducir la necesidad de terapia endoscópica al disminuir la gravedad de las lesiones hemorrágicas. Sin embargo, no se ha demostrado una mejora en resultados clínicos importantes como la mortalidad, el resangrado o la necesidad de cirugía.
- Recomendaciones: Las recomendaciones actuales de las guías de práctica varían.
- La Sociedad Británica de Gastroenterología desaconseja el uso de IBP antes de la endoscopia.
- El Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) no pueden hacer una recomendación a favor o en contra. No obstante, algunos expertos de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) sugieren usar IBP antes de la endoscopia para reducir la gravedad de lesiones de alto riesgo, lo cual es particularmente útil cuando no se puede realizar una endoscopia de manera oportuna o el paciente tiene contraindicaciones para una evaluación endoscópica temprana (dentro de las primeras 24 horas).
- La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) sugiere que se puede considerar la terapia con IBP pre-endoscópica para reducir la gravedad de los estigmas endoscópicos y disminuir la necesidad de terapia endoscópica, pero esto no debe retrasar la endoscopia.
- Las guías de la región Asia-Pacífico no recomiendan el uso de IBP pre-endoscópicos.
Acido tranexámico:
- Se han realizado múltiples ensayos aleatorizados pequeños que evalúan el ácido tranexámico en comparación con el placebo.
- Un metaanálisis previo que incluyó 1701 participantes mostró una reducción en la mortalidad (OR = 0.60, IC 95%: 0.42–0.87) y una posible tendencia a una menor recurrencia de sangrado (OR= 0.80, IC 95%: 0.64–1.00) con heterogeneidad (I² = 49%).
- Esta incertidumbre llevó al gran ensayo multicéntrico y doble ciego HALT-IT, que asignó aleatoriamente aproximadamente 12,000 pacientes con HVD a recibir bolo intravenoso y una infusión constante de ácido tranexámico o placebo.
- No encontró beneficios en la mortalidad por todas las causas, muertes por sangrado ni en el resangrado, y los eventos tromboembólicos fueron similares en ambos grupos.
- Un nuevo metaanálisis que incluyó el ensayo HALT-IT y otros estudios recientes no mostró diferencias en la recurrencia de sangrado (OR: 0.87, IC 95%: 0.69–1.11), aunque sí se observó una ligera disminución en la mortalidad por todas las causas (OR: 0.83, IC 95%: 0.71–0.98).
- Sin embargo, se debe tener en cuenta que los ensayos utilizados en el metaanálisis son heterogéneos en términos de dosis, duración y vía de administración, y muchos de ellos se realizaron hace décadas, antes de los avances en el cuidado de la HVD aguda.
- En un análisis de sensibilidad que incluyó solo estudios publicados después del año 2000, no se observó un beneficio en la mortalidad por todas las causas (OR: 0.90, IC 95%: 0.75–1.07).
- Recomendaciones:
- El Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) no tienen recomendaciones respecto al uso de ácido tranexámico.
- La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) desaconseja el su uso en pacientes con HVD.
Manejo Endoscópico
Tiempo a la endoscopia:
- Definiciones:
- Endoscopia urgente: Se define como aquella realizada dentro de las 12 horas.
- Endoscopia temprana: Se refiere a la realizada dentro de las 24 horas siguientes a la presentación del paciente.
- Beneficios de la endoscopia temprana:
- La endoscopia temprana ha mostrado los mejores resultados y se ha recomendado durante más de una década. Los beneficios incluyen una menor mortalidad hospitalaria, menos procedimientos adicionales, estancias hospitalarias más cortas y menores costos hospitalarios totales.
- Riesgos de la endoscopia urgente:
- Realizar una endoscopia en la fase aguda de un paciente con sospecha de HVDA puede implicar riesgos, como una resucitación inadecuada antes del procedimiento y la realización del procedimiento fuera de horas laborales, lo que podría resultar en menos recursos, mayor cansancio del endoscopista, menor calidad de la evaluación y hemostasia deficiente, con peores resultados para el paciente.
- Estudios recientes:
- Un gran estudio de cohorte en Dinamarca mostró un aumento de la mortalidad en pacientes muy enfermos cuando se realizaba una endoscopia urgente (o tardía, más allá de las 24 horas).
- Un ensayo clínico aleatorizado de alta calidad con 516 pacientes comparó la endoscopia urgente (dentro de las 6 horas de la consulta) con una endoscopia temprana (dentro de las 24 horas de la consulta). No se encontraron diferencias significativas en la mortalidad a 30 días, resangrado, duración de la hospitalización ni en los requisitos de transfusión entre ambos grupos.
- Consideraciones especiales:
- Es importante destacar que muchos estudios excluyeron a pacientes que se presentaron en estado de choque hipovolémico y que no se estabilizaron después de la reanimación inicial. Estos pacientes podrían necesitar intervenciones más urgentes tras una resucitación adecuada, evaluada caso por caso.
- Recomendaciones:
- El ACG y la ESGE, las guías internacionales y las guías Asia-Pacifico sugieren realizar una endoscopia temprana dentro de las 24 horas posteriores a la presentación del paciente con HGI en el hospital.
- La ESGE no recomiendan específicamente la endoscopia urgente (≤12 horas) y desaconseja la endoscopia de emergencia (≤6 horas).
Modalidades hemostáticas endoscópicas:
- Clasificación de Forrest:
- Propósito: Esta clasificación se utiliza para categorizar las lesiones endoscópicamente como de “alto riesgo” o “bajo riesgo” de sangrado persistente o recurrente.
- Categorías:
- Lesiones de alto riesgo: Forrest Ia (sangrado en chorro), Ib (sangrado rezumante), IIa (vaso visible), y IIb (coágulo adherente). Estas lesiones requieren terapia endoscópica.
- Lesiones de bajo riesgo: Forrest IIc (hematina en la base de la úlcera) y III (lesiones con base limpia), que tienen menor probabilidad de resangrado.
- Cuestionamiento reciente: Se ha debatido la clasificación de las lesiones Forrest Ib (sangrado rezumante) como de alto riesgo, ya que estudios recientes indican que el riesgo de resangrado podría haber sido sobreestimado y es menor en comparación con las lesiones Forrest IIa y IIb. Aun así, la recomendación actual es tratar las lesiones Forrest Ib como de alto riesgo cuando se encuentren en la evaluación endoscópica.
- Enfoque a úlceras con coágulo adherente (Forrest IIb):
- Controversia: Hay datos contradictorios sobre los beneficios de la terapia endoscópica para estas lesiones, y las guías son equívocas al respecto.
- Recomendaciones: Si hay experiencia suficiente y respaldo radiológico y quirúrgico disponible, y la úlcera está en una ubicación favorable, se puede intentar retirar el coágulo adherente y aplicar una terapia hemostática endoscópica.
Herramientas hemostáticas endoscópicas:
🛑 Terapia de inyección:
- Varios agentes pueden ser utilizados, incluyendo epinefrina diluida, agentes esclerosantes (por ejemplo, etanol y etanolamina) y adhesivos tisulares (por ejemplo, trombina y cianoacrilato).
- La epinefrina diluida (1:10,000 o 1:20,000) es la terapia inyectable más comúnmente usada y actúa principalmente causando tamponamiento tisular y, en parte, por vasoconstricción.
- Se inyecta típicamente en dosis de 0.5 a 2 mL alrededor de la base de la úlcera.
- Se ha demostrado que la monoterapia con epinefrina es menos efectiva que las herramientas endoscópicas estándar, como la electrocoagulación bipolar y los clips, con un mayor riesgo de sangrado posterior (RR 2.2, IC del 95% 1.04–4.64).
- La combinación de la inyección de epinefrina con otra terapia endoscópica ha demostrado ser superior a la monoterapia con epinefrina en términos de riesgo de sangrado posterior (RR 0.34, IC del 95% 0.23–0.50).
- La principal ventaja de la inyección de epinefrina es que es fácil de administrar y es particularmente útil cuando se encuentra sangrado activo para ralentizar temporalmente el sangrado y proporcionar un campo claro hasta que se aplique una intervención endoscópica más definitiva (es decir, clips o electrocoagulación).
🛑 Clips a través de endoscopio (through-the-scope clips):
- La hemostasia mecánica se puede lograr utilizando clips que incluyen clips a través del endoscopio (TTS) y clips sobre el endoscopio (OTSC).
- Los clips TTS se aplican típicamente en el sitio de sangrado, lo que resulta en compresión mecánica y logra la hemostasia.
- A pesar del uso generalizado de los clips TTS para la hemostasia, la evidencia que respalda su eficacia es bastante limitada.
- Los clips TTS se pueden usar para una variedad de lesiones hemorrágicas, incluyendo úlceras pépticas y lesiones vasculares (por ejemplo, lesiones de Dieulafoy).
- Sin embargo, el uso de estos clips puede ser técnicamente desafiante en ciertas ubicaciones (por ejemplo, la curvatura menor proximal del estómago y la parte posterior del duodeno) y en úlceras fibrosas.
- Este método de hemostasia se puede combinar con la inyección de epinefrina, logrando resultados superiores en comparación con la monoterapia con epinefrina.
- Los OTSC se ha utilizado cada vez más para diversas indicaciones terapéuticas endoscópicas.
- Son eficaces como terapia de rescate en comparación con la terapia estándar (principalmente clips TTS) para disminuir el sangrado persistente en pacientes con úlceras de alto riesgo que presentan sangrado recurrente.
- Ensayos clínicos aleatorizados adicionales han evaluado su papel como terapia primaria en HVDA no variceal, sugiriendo su eficacia en la reducción del resangrado a los 7 y 30 días, como también lo ha indicado un metaanálisis reciente que incluyó estudios observacionales y ensayos clínicos.
- No obstante, se han señalado limitaciones metodológicas que disminuyen la certeza de la evidencia, lo que ha generado dudas sobre la adopción de esta tecnología como terapia primaria en HVDA no variceal, y especialmente en el sangrado por úlcera péptica.
- Actualmente, el OTSC se recomienda como terapia de rescate para pacientes con HVDA no variceal que experimentan sangrado persistente o recurrente.
🛑 Terapia térmica de contacto:
- Las terapias térmicas logran la hemostasia generando calor que provoca la coagulación del tejido y la contracción de los vasos sanguíneos.
- Existen varios dispositivos de contacto térmico, como la electrocoagulación bipolar, sondas térmicas y la electrocoagulación monopolar suave.
- Las sondas de electrocoagulación bipolar logran la hemostasia mediante la coagulación coactiva, que implica aplicar presión directamente sobre el vaso sangrante con la sonda mientras se aplica cauterización.
- La recomendación actual es usar la sonda grande de 3.2 mm con presión firme sobre el vaso y la aplicación de energía térmica durante 8-10 segundos.
- Los datos disponibles respaldan el uso de dispositivos de terapia térmica de contacto, con un metaanálisis de 15 ensayos controlados aleatorizados (ECA) que concluyó que estos dispositivos reducen el resangrado (RR 0.44, IC del 95% 0.36–0.54) y la mortalidad (RR 0.58, IC del 95% 0.34–0.98) en comparación con la no terapia endoscópica.
- Las pinzas hemostáticas monopolares de coagulación suave (MHFSC), desarrolladas principalmente para el tratamiento del sangrado durante la resección endoscópica, también pueden usarse para manejar otras lesiones hemorrágicas.
- Las MHFSC logran la hemostasia aplicando energía térmica con la punta de las pinzas cerradas sobre el sitio de sangrado o agarrando el vaso sangrante con las pinzas abiertas y aplicando coagulación térmica directa.
- Un ensayo clínico aleatorizado que incluyó a 112 pacientes comparó las MHFSC con los clips TTS en el sangrado por úlcera péptica, mostrando una tasa de éxito hemostático inicial más alta con MHFSC en comparación con los clips TTS (98.2% vs 80.4%, P=0.004) y menos resangrado (3.6% vs 17.7%, P=0.04).
- Este estudio y otros ensayos confirmaron la seguridad de las MHFSC en el manejo de HVDA no variceal, sin eventos adversos graves reportados como perforaciones.
- Las MHFSC tienen un respaldo condicional en las guías de la ACG, mientras que la electrocoagulación bipolar es fuertemente recomendada debido a la mayor calidad de la evidencia que respalda su uso en HVDA no variceal.
🛑 Terapia térmica sin contacto:
- La terapia térmica sin contacto, como el coagulador de argón plasma (APC), es una modalidad que produce una coagulación superficial del tejido (aproximadamente 1–2 mm de profundidad).
- El APC se utiliza con frecuencia para manejar lesiones vasculares superficiales, como la angiodisplasia y la ectasia vascular antral gástrica (GAVE).
- El uso del APC en el manejo del sangrado por úlcera péptica está menos respaldado.
- Un ensayo clínico aleatorizado concluyó que el APC está asociado con menos resangrado en comparación con la inyección de agua, mientras que otros estudios demostraron que el APC (con o sin inyección de epinefrina) es tan eficaz como las sondas térmicas y los clips TTS en el manejo del sangrado por úlcera péptica.
- No obstante, la evidencia general para el uso del APC en el sangrado por úlcera péptica es menos sólida que otras modalidades endoscópicas.
- Por lo tanto, la ACG ha dado una recomendación condicional para su uso en el tratamiento del sangrado por úlcera péptica.
Avances recientes en hemostasis endoscópica:
🛑 Agentes hemostáticos tópicos:
- Uno de los desarrollos más recientes en el tratamiento de HVD es la introducción de agentes hemostáticos tópicos.
- Estos agentes son modalidades sin contacto que tienen propiedades hemostáticas y se aplican localmente en el sitio de sangrado de manera relativamente sencilla en comparación con otras modalidades.
- A diferencia de otras modalidades hemostáticas endoscópicas, los agentes tópicos pueden aplicarse de forma amplia sobre un área de sangrado, lo cual es particularmente ventajoso en lesiones con sangrado difuso, como las malignas.
- El agente más estudiado es TC-325 (Hemospray), un polvo inerte a base de sílice que crea una barrera mecánica sobre los sitios de sangrado al entrar en contacto con la humedad del tracto gastrointestinal.
- Se aplica mediante un catéter de spray sin contacto directo con la lesión sangrante.
- Estudios observacionales y aleatorizados han evaluado la seguridad y eficacia del TC-325 en el manejo de HVD, mostrando una hemostasia inmediata alta (>90% de tasa de éxito inmediato).
- Se ha encontrado que es efectivo para manejar lesiones hemorrágicas malignas, especialmente por la naturaleza difusa del sangrado.
- La principal preocupación con TC-325 es el riesgo de resangrado una vez que el polvo se desprende, aproximadamente 12-24 horas después, reexponiendo la lesión.
- Estudios comparativos aleatorizados no han mostrado tasas más altas de resangrado cuando se evalúa formalmente en grupos comparables a las intervenciones endoscópicas convencionales.
- El mayor ensayo clínico hasta la fecha comparó TC-325 con terapia endoscópica convencional en 224 pacientes con HVD no variceal, concluyendo que TC-325 no fue inferior en el control del sangrado y tasas de resangrado a 30 días.
- Un desafío técnico al aplicar TC-325 es el posible bloqueo del catéter debido a la activación prematura del agente al contacto con la humedad.
- EndoClot PHS es otro agente hemostático tópico, un polvo de partículas poliméricas absorbibles que forma una matriz de gel al contacto con la sangre.
- Se aplica mediante un catéter de spray y su duración de adherencia en la mucosa se estima entre 1 y 48 horas.
- Estudios observacionales han reportado tasas de hemostasia inmediata entre 64% y 100%, y tasas de resangrado a 30 días entre 3.3% y 20%.
- PuraStat es un agente peptídico sintético que forma un hidrogel transparente al aplicarse, permitiendo una visión endoscópica clara y facilitando la terapia multimodal.
- Estudios han mostrado que PuraStat logra hemostasia en más del 80% de las lesiones, con una tasa de resangrado de hasta 17%.
- Otros agentes tópicos mencionados incluyen Nexpowder y Ankaferd Blood Stopper, aunque la información sobre ellos es más limitada.
- La guía de la ESGE sugiere el uso de agentes tópicos en caso de sangrado persistente que no responde a modalidades hemostáticas estándar.
- Las guías de la ACG han hecho una recomendación condicional para el uso de TC-325 en pacientes con úlceras con sangrado activo.
🛑 Sonda endoscópica Doppler:
- La adopción de la estratificación de riesgo endoscópico de Forrest ha ayudado en el manejo de pacientes con (especialmente con úlceras hemorrágicas) durante casi 50 años.
- Se han realizado intentos de mejorar esta evaluación de riesgo mediante el desarrollo de una sonda Doppler endoscópica (DEP) que puede detectar el flujo sanguíneo arterial submucoso durante la endoscopia, pasando la sonda a través del canal de trabajo del endoscopio.
- Se puede utilizar antes del tratamiento endoscópico para estimar el riesgo intrínseco de resangrado de una lesión y la necesidad de hemostasia endoscópica, y/o después del tratamiento para evaluar su efectividad.
- Una revisión sistemática y metaanálisis reciente de estudios observacionales e intervencionistas identificó 14 estudios sobre el uso de DEP.
- Aunque la certeza de la evidencia fue en general baja, se observó que los pacientes con una lesión sangrante que mostraba una señal positiva en DEP antes o después de la hemostasia endoscópica tenían un mayor riesgo de resangrado general (OR 6.54 y OR 25.96, respectivamente).
- El uso de DEP durante la endoscopia inicial redujo significativamente las tasas de resangrado (OR 0.27).
- Los resultados evaluados, incluyendo el resangrado general, la mortalidad relacionada con el sangrado y la necesidad de cirugía, mejoraron con el uso de DEP para guiar el manejo, aunque no hubo mejoras en la mortalidad por todas las causas.
- Se ha demostrado recientemente que el uso de DEP es un enfoque rentable en comparación con las evaluaciones basadas únicamente en la visualización tradicional para la estratificación de riesgo en pacientes con HVDA no variceal.
Manejo Post-Endoscópico
Inhibidores de la bomba de protones:
- Se han realizado múltiples ECAs que evalúan la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) después de una terapia endoscópica exitosa, resumidos en una revisión Cochrane actualizada por el grupo de consenso internacional en 2019.
- La evidencia continúa mostrando que la terapia con IBP en comparación con placebo o antagonistas de los receptores H2 (H2RA) reduce la mortalidad (OR 0.56) y el riesgo de resangrado (OR 0.43).
- Las guías de la ACG también concluyeron que los IBP a alta dosis (definidos como ≥80 mg diarios durante 3 días) reducen significativamente el sangrado posterior (RR 0.43), la mortalidad (RR 0.41) y la necesidad de cirugía (RR 0.42) en comparación con placebo o sin tratamiento.
- No está claro si la infusión de IBP (80 mg en bolo seguido de 8 mg/hora durante 3 días) es superior a la administración intermitente de IBP (40 mg dos veces al día).
- Un metaanálisis de 13 ECAs encontró que la terapia intermitente con IBP no es inferior a la infusión continua en términos de resangrado, mortalidad y necesidad de intervenciones urgentes.
- Se ha sugerido que los IBP orales de alta dosis (≥80 mg/día) tienen una eficacia similar en comparación con los IBP intravenosos, aunque un ensayo reciente indicó que se necesitarían grandes cantidades de pacientes para confirmar la no inferioridad.
- Las guías más recientes recomiendan la terapia con IBP de alta dosis (evidencia de alta calidad) administrada de forma continua o intermitente (evidencia de calidad moderada) después de una terapia endoscópica exitosa para úlceras pépticas.
- En las úlceras de alto riesgo que reciben una infusión de IBP durante 72 horas, los pacientes suelen ser tratados con IBP orales de alta dosis a corto plazo tras el alta.
- Un ECA incluyó pacientes con un puntaje de Rockall (RS) >6 y úlceras de alto riesgo tratadas endoscópicamente, que fueron aleatorizados a esomeprazol oral de 40 mg dos veces al día durante 11 días o una dosis diaria. El grupo de dos veces al día mostró menor probabilidad de sangrado posterior a 28 días (10.8% vs 28.7%).
- Esta práctica está respaldada por las guías de la ACG, que emiten una recomendación condicional para IBP dos veces al día durante 2 semanas después de la endoscopia inicial.
Sangrado recurrente:
- Algunos pacientes con HVDA no variceal no responden a la terapia endoscópica convencional o experimentan recurrencias después de una hemostasia inicial, lo cual se asocia con mayor morbilidad y mortalidad.
- Aproximadamente el 15% de los pacientes no logra un intento inicial de hemostasia en la endoscopia inicial, y hasta el 25% de los pacientes experimenta resangrado después de un tratamiento endoscópico exitoso.
- El resangrado se define como la reaparición del sangrado después de una hemostasia exitosa, presentándose comúnmente con hematemesis continua, melena recurrente, inestabilidad hemodinámica o una caída de hemoglobina de más de 2 g/dL.
- Un metaanálisis de 14 estudios identificó predictores significativos de resangrado, incluyendo inestabilidad hemodinámica inicial, bajo nivel de hemoglobina al momento de la presentación y mayores necesidades de transfusión.
- Los predictores endoscópicos de resangrado incluyen sangrado activo, úlceras de gran tamaño, ubicación de la úlcera en la curvatura menor alta del estómago o en la parte posterior del duodeno, y una señal Doppler persistente.
- Un ECA comparó la reintervención endoscópica con la cirugía y demostró que la terapia endoscópica repetida puede controlar el sangrado en el 73% de los pacientes, con menor riesgo de complicaciones y costos en comparación con la cirugía y sin aumento en la mortalidad.
- Aunque las intervenciones endoscópicas repetidas son seguras, se debe tener precaución al usar sondas térmicas repetidamente debido al riesgo de perforación. En estos casos, se prefieren modalidades hemostáticas mecánicas (clips TTS y OTSC) o agentes hemostáticos tópicos.
- Un pequeño ECA con 66 pacientes con resangrado trató a pacientes con OTSC y mostró que esta modalidad fue superior a la terapia estándar (clips TTS en el 94% de los casos) para disminuir el resangrado (15.2% vs 57.6%), sin diferencias en la mortalidad, aunque el estudio no tuvo suficiente poder para evaluar este último resultado.
- A pesar del éxito de la terapia endoscópica repetida, algunos pacientes necesitarán intervenciones no endoscópicas, como cirugía o embolización arterial transcatéter (TAE).
- Un metaanálisis de 13 estudios observacionales mostró que, aunque la TAE tiene tasas de resangrado más altas en comparación con la cirugía, se asocia con un menor riesgo de complicaciones y una mortalidad comparable a la cirugía.
- La TAE también se asocia con una estancia hospitalaria más corta en comparación con la cirugía, lo que la convierte en la terapia de rescate preferida para pacientes en los que falla la terapia endoscópica.
- La evidencia actual no respalda la TAE profiláctica, incluso en pacientes de alto riesgo.
- Las guías de la ACG sugieren repetir la endoscopia y la terapia endoscópica en pacientes con resangrado y seleccionar la TAE como terapia de segunda línea si la reintervención endoscópica falla.
Papel de la infección por Helicobacter pylori:
- Helicobacter pylori es el principal factor etiológico en la enfermedad ulcerosa péptica (EUP) y su erradicación ha demostrado reducir significativamente la tasa de recurrencia de úlceras.
- Una revisión sistemática actualizada de la base de datos Cochrane que incluyó 55 ECAs mostró una curación superior de la úlcera duodenal con la erradicación de H. pylori en comparación con medicamentos para curar úlceras y sin terapia.
- La terapia de erradicación también resultó en un menor riesgo de recurrencia tanto de úlceras gástricas como duodenales.
- Un metaanálisis encontró un 82% menor riesgo de resangrado de úlceras en el grupo de erradicación de H. pylori en comparación con el grupo sin erradicación en ausencia de terapia antisecretora (NNT 5, IC 95% 4–8).
- El mismo estudio demostró un 75% menor riesgo de resangrado de úlceras cuando H. pylori es erradicado en comparación con la no erradicación, incluso con terapia antisecretora continua (NNT 20, IC 95% 12–100).
- Estos datos respaldan la realización rutinaria de pruebas y la erradicación de H. pylori en todos los pacientes que se presentan con HVDA relacionada con enfermedad ulcerosa péptica.
- Una pregunta clínica importante es el momento adecuado para realizar la prueba, ya que la mayoría de las pruebas de detección de H. pylori muestran menor sensibilidad en el contexto de una HVDA aguda, lo que puede llevar a algunos a retrasar la prueba, con tasas de falsos negativos de hasta un 55%.
- Por otro lado, se ha demostrado que los retrasos en la erradicación (incluso tan cortos como 8 días después del diagnóstico de úlcera péptica) aumentan el riesgo de rehospitalización debido a síntomas recurrentes de una úlcera complicada.
- Estas consideraciones apoyan la recomendación de realizar la prueba de H. pylori durante la hospitalización inicial y repetirla más tarde (dentro de las 4 semanas) si los resultados iniciales son negativos.
Antitrombóticos / Anticoagulantes y HVDA:
- Un número cada vez mayor de pacientes que se presentan con eventos de HVD están tomando agentes antitrombóticos.
- La ACG identifica el contexto de una hemorragia potencialmente mortal con recomendaciones específicas diferentes a las de un paciente con HVD rutinaria.
- Esta se define como una hemorragia mayor que provoca shock hipovolémico o hipotensión severa que requiere vasopresores o cirugía, una disminución de hemoglobina >5 g/dL con necesidad de transfusión de ≥5 unidades de glóbulos rojos, o que cause la muerte.
- En casos de hemorragia potencialmente mortal, se podría considerar la administración de Concentrado Complejo Protrombínico (PCC) para revertir un antagonista de la vitamina K o un anticoagulante oral directo. (Véase también Sangrado por Anticoagulantes – ¿Cómo enfrentarlos en urgencias)
- Solo en este tipo de hemorragias debería considerarse un agente de reversión específico de un fármaco en pacientes que hayan tomado un anticoagulante oral directo en las últimas 24 horas, a pesar de la evidencia limitada y el alto costo.
- En cuanto al manejo de pacientes que reciben agentes antiplaquetarios, no se recomiendan transfusiones de plaquetas en ausencia de trombocitopenia (<100,000/μL) en pacientes con HVD aguda que estén tomando aspirina (ASA) o inhibidores de P2Y12, ya que podría aumentar la mortalidad y no ofrece beneficios en la reducción de la hemorragia.
- Para los pacientes en ASA por prevención cardiovascular, no se debe suspender a menos que se administre como profilaxis primaria. Si se interrumpe, se sugiere reanudar ASA el día en que se confirme la hemostasia endoscópica.
- La evidencia que respalda este enfoque incluye una tendencia a la reducción de la mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio y sangrado por úlcera péptica cuando se continúa con ASA, así como una disminución de la mortalidad en pacientes con sangrado de úlcera de alto riesgo cuando se reanuda ASA inmediatamente después de la hemostasia endoscópica.
- No se pudieron hacer recomendaciones adicionales para los pacientes que solo toman inhibidores de P2Y12 o antiplaquetarios duales debido a la falta de evidencia. Sin embargo, un enfoque razonable sería adoptar una estrategia similar a la de los pacientes con ASA, o usar ASA como puente hasta que se pueda reiniciar el inhibidor de P2Y12 en los 5-7 días posteriores a su interrupción.
- Para la profilaxis secundaria, en pacientes con sangrado de úlcera previo que requieren profilaxis cardiovascular continua con terapia anticoagulante o agentes antiplaquetarios, se sugiere continuar la terapia con IBP mientras se requiera el tratamiento antitrombótico.
Cirugía:
- El papel de la cirugía ha disminuido en las últimas décadas debido al uso generalizado de IBP, el tratamiento de H. pylori y los avances en las terapias endoscópicas y endovasculares.
- La intervención quirúrgica debe reservarse para casos en los que las terapias endoscópicas y/o endovasculares hayan fallado y cuando haya indicaciones concurrentes (como perforación o malignidad).
- Dado que la secreción de ácido gástrico tiene varios mecanismos fisiológicos, hay un enfoque multifactorial para disminuirla, que incluye vagotomía, antrectomía y gastrectomía subtotal.
- Para la enfermedad ulcerosa refractaria, la gastrectomía subtotal o total sigue siendo el tratamiento quirúrgico definitivo.
- Las úlceras gástricas sangrantes generalmente se tratan con gastrectomía parcial y reconstrucciones de Bilroth I o Bilroth II.
- Las intervenciones quirúrgicas para úlceras duodenales incluyen vagotomía troncal y piloroplastia o gastro-yeyunostomía, vagotomía selectiva con drenaje, gastrectomía parcial o vagotomía altamente selectiva.
- Las reparaciones quirúrgicas de úlceras duodenales varían según si la cirugía es electiva o urgente (por sangrado o perforación).
- Las úlceras duodenales sangrantes se tratan con piloroduodenotomía y se coloca una sutura en el sitio del vaso sangrante, seguido de cierre con piloroplastia y vagotomía troncal.
- Las laceraciones de Mallory-Weiss rara vez requieren intervención quirúrgica y se tratan con la sutura de la laceración.
- Las malignidades sin metástasis distantes deben generalmente ser resecadas.
- Las lesiones de Dieulafoy también pueden tratarse con resección en cuña y, ocasionalmente, con gastrectomía, con la ayuda de clips colocados durante la endoscopia.
- Las intervenciones quirúrgicas mencionadas se han vuelto tan poco comunes que algunos programas de entrenamiento quirúrgico ya no tienen suficientes casos para enseñar estos procedimientos, debido a las terapias anteriores que ofrecen mejores resultados.
Conclusiones
- La HVD sigue siendo una emergencia médica común con una morbilidad y mortalidad significativamente asociadas.
- Pacientes con muy bajo riesgo (GBS ≤1) se pueden manejar de forma ambulatoria de forma segura.
- Ninguna puntuación de riesgo es lo suficientemente sólida como para identificar sistemáticamente a los pacientes de alto riesgo.
- Transfundir a un umbral de hemoglobina <7 g/dL a menos que el paciente padezca una enfermedad cardiovascular (transfundir a una hemoglobina <8 g/dL) o esté hemodinámicamente inestable.
- Puede administrarse eritromicina antes de una endoscopia para reducir la necesidad de una segunda endoscopia y la duración de la estancia hospitalaria.
- Los estudios modernos no sugieren que el ácido tranexámico deba utilizarse en pacientes con HVDA aguda.
- Los pacientes que presentan una HVDA deben someterse a una endoscopia en un plazo de 24 horas. No se recomienda la endoscopia urgente en pacientes de alto riesgo antes de iniciar la reanimación y tratar otras comorbilidades.
- La terapia endoscópica debe realizarse en pacientes con hemorragia activa y vasos visibles no sangrantes, mientras que su uso para coágulos adherentes puede individualizarse.
- Las últimas décadas han visto grandes avances en el manejo de la HVD, incluyendo mejoras en la estratificación de riesgos, un mejor entendimiento de las medidas de reanimación óptimas, y el desarrollo de nuevas y mejoradas herramientas hemostáticas endoscópicas y técnicas de embolización transarterial radiológica menos invasivas.
- Persisten algunas áreas de incertidumbre, como la herramienta de evaluación de riesgos óptima para identificar poblaciones de alto riesgo, la terapia óptima para HVD maligna y la indicación óptima del uso de OTSC en pacientes con HVD.