Línea arterial vs manguito: ¿a cuál presión arterial creerle en el paciente crítico?

En el paciente críticamente enfermo, la presión arterial no es un número decorativo en el monitor. Es una variable que condiciona decisiones de alto impacto: iniciar vasopresores, subir noradrenalina, administrar líquidos, sospechar hipoperfusión, retirar soporte o incluso decidir si el paciente está realmente en choque.

El problema aparece cuando dos métodos que deberían orientar la misma decisión entregan mensajes opuestos. La línea arterial muestra una presión arterial media de 58 mmHg, pero el manguito reporta 70 mmHg. ¿El paciente está hipotenso o no? ¿Debe escalarse el vasopresor? ¿La línea está mal? ¿El manguito está sobreestimando? ¿O ambas mediciones son “correctas” para territorios arteriales diferentes?

La revisión de Zamith y colaboradores, publicada en Journal of Clinical Medicine en 2025, aborda justamente este dilema: cómo interpretar discrepancias amplias entre presión arterial invasiva y no invasiva en pacientes adultos hipotensos, incluyendo aquellos en choque y con vasopresores. El valor del artículo no está en declarar ganadora a una técnica sobre la otra, sino en proponer una lectura fisiológica y sistemática del problema.

La presión arterial invasiva suele considerarse el estándar de referencia porque ofrece medición continua, permite visualizar la onda arterial y calcula la presión arterial media a partir del área bajo la curva de presión. Sin embargo, no está libre de errores. Una línea arterial mal nivelada, mal calibrada, sobreamortiguada, subamortiguada o con burbujas puede entregar datos engañosos.

Tampoco el manguito oscilométrico es una medición simple. Depende del tamaño adecuado del brazalete, la posición del brazo, la estabilidad del paciente, la perfusión periférica, el ritmo cardiaco y el algoritmo interno del dispositivo. En el paciente crítico, con vasoconstricción, edema, arritmias, temblor, soporte vasopresor o mala perfusión distal, el manguito puede fallar de forma importante.

La primera lección es incómoda pero necesaria: cuando la línea arterial y el manguito no coinciden, no hay que escoger automáticamente la línea arterial ni promediar ambas cifras. Hay que investigar por qué no coinciden.

El artículo propone un umbral práctico: una diferencia de 10 mmHg o más en presión arterial media entre la medición invasiva y la no invasiva debe activar una evaluación estructurada. También se menciona que una diferencia de aproximadamente 20 mmHg en presión sistólica puede ser relevante, especialmente si cambia la conducta clínica.

Este punto es importante: el umbral de 10 mmHg no debe interpretarse como una ley fisiológica universal. Es un disparador operativo. Su utilidad está en evitar dos errores: ignorar una hipotensión real o tratar agresivamente una hipotensión falsa.

El problema se vuelve especialmente serio cuando una medición cruza un umbral terapéutico y la otra no. Por ejemplo, una presión arterial media invasiva de 58 mmHg frente a una presión arterial media por manguito de 68 mmHg. Para un paciente con choque séptico, esa diferencia puede modificar por completo la dosis de vasopresor.

En este contexto, la presión arterial media debe priorizarse sobre la presión sistólica. La sistólica es más sensible a problemas de amortiguación de la línea arterial, rigidez arterial, reflexión de onda, sitio de medición y errores técnicos. La presión arterial media, aunque tampoco es perfecta, se relaciona mejor con la presión de perfusión sistémica.

Esto no significa que la presión arterial media de 65 mmHg sea una meta universal para todos. Ese sería un mal uso del concepto. Pacientes con hipertensión crónica, vasoplejía profunda, lesión renal, alteración de autorregulación o signos persistentes de hipoperfusión pueden requerir objetivos diferentes. El artículo no propone una meta fija de presión arterial media; propone un método para decidir cuál medición es más plausible cuando hay discordancia.

Una discrepancia amplia debe comenzar por una auditoría técnica.

En la línea arterial, el transductor debe estar al nivel del eje flebostático, aproximado al nivel de la aurícula derecha (Figura 1). El artículo recuerda un dato simple y muy útil: una diferencia vertical de 10 cm puede modificar la presión registrada en aproximadamente 7,5 mmHg. Si el transductor queda por debajo del corazón, la presión se sobreestima; si queda por encima, se subestima.

También hay que verificar el cero del transductor, abrir a aire y confirmar que el monitor marque cero. Esto es básico, pero en UCI muchas decisiones se toman sin haberlo revisado.

En el manguito, el error puede venir de un brazalete inadecuado, mala posición del brazo, medición en un sitio no ideal, movimiento, temblor, arritmias o baja perfusión periférica. Un brazalete pequeño sobreestima la presión; uno demasiado grande puede subestimarla. Además, el brazo debe estar al nivel del corazón. Un brazo por debajo del eje flebostático puede generar lecturas falsamente altas (Figura 2).

La forma de la onda arterial también importa. Una onda sobreamortiguada tiende a disminuir falsamente la presión sistólica y perder la incisura dicrótica. Una onda subamortiguada puede elevar falsamente la sistólica y generar picos artefactuales. La figura 3 ilustra claramente estas tres situaciones: onda normal, sobreamortiguada y subamortiguada.

La conclusión práctica es clara: antes de interpretar una diferencia como fisiológica, hay que descartar que sea mecánica.

No toda discrepancia es un error del equipo. En algunos pacientes existen gradientes arteriales reales entre territorios.

La enfermedad arterial periférica, la aterosclerosis, la disección aórtica, los embolismos arteriales o la rigidez vascular pueden hacer que la presión de un brazo, una pierna o una arteria radial no represente adecuadamente la presión central. En estos casos, dos mediciones pueden ser técnicamente correctas y aun así no reflejar lo mismo.

Este punto es especialmente relevante en pacientes con vasopresores. En choque séptico con dosis altas de noradrenalina, la presión arterial radial puede subestimar la presión central por vasoconstricción periférica. En ese escenario, una línea radial con presión arterial media baja no siempre significa que la presión aórtica central sea igual de baja. En algunos pacientes la línea femoral muestra presiones mayores que la radial, y ese hallazgo puede permitir reducir vasopresores que estaban siendo escalados por una presión radial falsamente baja.

Este es un punto donde el razonamiento simplista falla. “Tome siempre la presión más baja por seguridad” puede sonar prudente, pero puede conducir a sobretratamiento con vasopresores, isquemia periférica, arritmias y mayor carga catecolaminérgica. La seguridad no está en tratar el número más bajo; está en entender si ese número representa perfusión sistémica real.

La pregunta central no es “cuál número me gusta más”, sino: cuál presión arterial explica mejor el estado de perfusión del paciente.

Si la línea arterial muestra presión arterial media baja y el paciente tiene piel fría, moteada, relleno capilar prolongado, oliguria, alteración del estado mental o lactato en ascenso, hay que asumir que la presión baja puede ser real hasta demostrar lo contrario.

Por el contrario, si una medición aislada muestra presión baja, pero el paciente está despierto, caliente, con diuresis adecuada, lactato estable, buena perfusión periférica y sin deterioro clínico, esa lectura debe someterse a sospecha técnica antes de escalar vasopresores.

Este enfoque es más robusto que obedecer ciegamente al monitor. En cuidado crítico, una cifra desconectada del fenotipo clínico es una mala guía.

El artículo propone un algoritmo en seis pasos para resolver discrepancias entre presión invasiva y no invasiva.

1. Identificar si la diferencia es relevante. Una discrepancia de 10 mmHg o más en presión arterial media justifica evaluación.
2. Valorar al paciente. Buscar signos de hipoperfusión: alteración mental, oliguria, piel fría o moteada, relleno capilar prolongado, taquicardia, taquipnea o lactato en aumento.
3. Revisar la técnica. Nivelar transductor, confirmar cero, evaluar la onda arterial, revisar burbujas, coágulos o acodamientos, confirmar tamaño y posición del brazalete, evitar movimiento y asegurar que el brazo esté al nivel del corazón.
4. Considerar causas anatómicas y fisiológicas. Diferencias entre brazos, enfermedad vascular periférica, rigidez arterial, arritmias, vasoconstricción severa o gradientes radial-central con vasopresores.
5. Tomar una decisión clínica. Si la presión baja es fisiológicamente plausible y hay hipoperfusión, tratarla como compromiso circulatorio real. Si la presión baja parece técnica y no hay hipoperfusión, puede ser razonable apoyarse provisionalmente en el valor más alto, con vigilancia estrecha.
6. Si la discordancia persiste y la perfusión real sigue siendo incierta, considerar una línea arterial más central, como femoral, especialmente en pacientes con vasoconstricción periférica intensa o altas dosis de vasopresores.

Un punto muy útil del artículo: no se recomienda promediar las dos presiones. Promediarlas puede ocultar hipotensión real o retrasar la identificación de una línea arterial defectuosa.

En urgencias y UCI, esta revisión tiene una utilidad directa. La discrepancia entre línea arterial y manguito no es un problema académico; ocurre justo en los pacientes donde más importa: choque séptico, choque cardiogénico, posoperatorio complejo, pacientes con vasopresores, arritmias, obesidad, hipoperfusión periférica o enfermedad vascular.

El artículo obliga a corregir una mala práctica frecuente: aumentar vasopresores solo porque la línea radial muestra una presión baja, sin revisar la onda, el nivel del transductor, el contexto clínico y la perfusión global. También corrige el error opuesto: confiar en un manguito “normal” cuando el paciente está clínicamente hipoperfundido y la línea arterial muestra hipotensión.

En otras palabras: la discrepancia no se resuelve por jerarquía del dispositivo, sino por plausibilidad fisiológica.

Cuando la línea arterial y el manguito no coinciden, la peor respuesta es escoger un número por costumbre. La segunda peor es promediarlos.

La presión arterial en el paciente crítico debe interpretarse como una variable fisiológica, no como una orden automática del monitor. Una discrepancia de 10 mmHg o más en presión arterial media debe activar una revisión estructurada: paciente, perfusión, técnica, anatomía, fisiología y necesidad de monitorización más central.

La línea arterial suele ser más confiable, pero puede mentir. El manguito puede ser útil, pero también puede tranquilizar falsamente. La decisión correcta no es creerle siempre a uno u otro, sino identificar cuál medición explica mejor la perfusión real del paciente.

En choque, el número importa. Pero importa más saber si ese número representa al paciente.

Zamith N, Walker C, Scully T, Healy WJ, Zetola N. Should I Target the Blood Pressure from the Arterial Line or the Cuff? A Practical Approach for Dealing with Widely Discordant Measurements. Journal of Clinical Medicine. 2025;14:8616.