¿Por qué importa este estudio?
La reanimación inicial del shock séptico sigue marcada por una tensión no resuelta. Por un lado, existe la lógica clásica de restaurar perfusión con mayores volúmenes de cristaloides antes de iniciar vasopresores. Por otro, cada vez preocupa más el daño potencial del exceso de líquidos, con la propuesta alternativa de restringir volumen e iniciar vasopresores de forma más temprana. El problema es que durante años esa discusión ha estado sostenida más por plausibilidad fisiológica, estudios pequeños y práctica local que por ensayos grandes capaces de informar con solidez qué estrategia ofrece una ventaja real para el paciente.
ARISE FLUIDS intenta responder precisamente esa pregunta en el escenario más relevante: pacientes que llegan al servicio de urgencias con shock séptico temprano, antes de haber recibido grandes volúmenes de líquidos. Esa precisión es importante. Muchos ensayos previos compararon estrategias restrictivas vs liberales cuando el paciente ya había recibido una porción considerable de la reanimación inicial. Aquí, en cambio, el estudio se mete en la fase donde realmente se toman las decisiones que luego condicionan el resto del manejo.
Objetivo del estudio
El objetivo fue determinar si una estrategia de volúmenes restringidos de líquidos con inicio temprano de vasopresores, comparada con una estrategia de mayor volumen de líquidos con inicio más tardío de vasopresores, aumentaba el número de días vivos y fuera del hospital a 90 días en adultos con shock séptico temprano atendidos en urgencias.
Diseño y metodología
ARISE FLUIDS es un ensayo clínico multicéntrico, abierto, aleatorizado, realizado en 51 centros de tres países. La aleatorización fue 1:1, estratificada por sitio, y la intervención se aplicó durante un mínimo de 6 horas y hasta 24 horas, siempre que el paciente permaneciera en un área crítica como urgencias o UCI. Después de ese período, el manejo posterior quedó a criterio del equipo tratante.
El desenlace primario fue días vivos y fuera del hospital desde la aleatorización hasta el día 90. Ese desenlace combina mortalidad, duración de la hospitalización índice y readmisiones agudas. Si el paciente moría antes del día 90, se le asignaban 0 días. Es un desenlace centrado en el paciente y más informativo que mortalidad aislada, aunque también introduce cierta complejidad interpretativa.
El estudio calculó que con 1000 pacientes tendría 90% de potencia para detectar una diferencia absoluta de 7 días en el desenlace primario. El análisis se realizó por intención de tratar, excluyendo solo a quienes retiraron consentimiento para el uso completo de los datos.
Figura 1. Algoritmo del ensayo.
Los pacientes con choque séptico presunto que cumplían criterios de elegibilidad fueron asignados aleatoriamente a recibir líquidos restringidos y vasopresores tempranos según necesidad, o líquidos más liberales y vasopresores posteriores según necesidad. La intervención se administró durante al menos 6 horas y hasta 24 horas mientras el paciente permaneciera en un área de atención crítica (servicio de urgencias o unidad de cuidados intensivos). La presión arterial media (PAM) objetivo quedó a criterio del médico tratante tanto en el grupo de líquidos como en el grupo vasopresor. En los pacientes del grupo vasopresor, se permitieron bolos de 250 ml de líquidos si estaban indicados, incluidos los casos de hipotensión refractaria, hipoperfusión persistente (por ejemplo, tiempo de llenado capilar prolongado), un nivel de lactato superior a 4 mmol por litro o que aumentara respecto del valor previo pese a la reanimación durante al menos 2 horas, taquicardia persistente y diuresis inferior a 0.5 ml por kilogramo de peso corporal por hora durante al menos 2 horas. En los pacientes del grupo de líquidos que estaban recibiendo una infusión de vasopresor al momento de la aleatorización, no se exigió la suspensión protocolizada y los vasopresores se ajustaron según el juicio clínico del médico tratante. Detalles adicionales de la intervención del ensayo se presentan en el Apéndice Suplementario. IV indica intravenoso y PAS, presión arterial sistólica.
Población incluida
Se incluyeron adultos con infección clínicamente sospechada, hipotensión persistente pese a al menos 1000 mL de líquidos en bolos, lactato mayor de 2.0 mmol/L y ya en tratamiento con el primer antimicrobiano intravenoso. Eran, en esencia, pacientes con un shock séptico temprano y bien definido en urgencias. Se excluyeron, entre otros, quienes ya habían recibido más de 2000 mL de líquidos, llevaban más de 6 horas desde la llegada a urgencias o tenían barreras prácticas o clínicas para cualquiera de las dos estrategias.
Se aleatorizaron 1000 pacientes. Tras la no obtención de consentimiento en 37 de ellos, quedaron 963 en la población de intención de tratar: 481 en el grupo de vasopresores tempranos y 482 en el grupo de líquidos. Tres pacientes del grupo de líquidos se perdieron para el desenlace primario. Las características basales fueron comparables. La mediana de edad fue 68 a 69 años, APACHE II mediano de 18, SOFA modificado mediano de 4, y el lactato basal alrededor de 3.2 a 3.3 mmol/L. Las fuentes de infección más frecuentes fueron pulmonar y urinaria. Antes de la aleatorización, ambos grupos ya habían recibido una mediana de 1500 mL de líquidos.
| Característica o terapia | Grupo vasopresor (N=481) | Grupo líquidos (N=482) |
|---|---|---|
| Edad mediana (RIC) — años | 68 (58–77) | 69 (56–77) |
| Sexo masculino — n.° (%) | 281 (58.4) | 302 (62.7) |
| Peso mediano — kg† | 79 (65–95) | 78 (66–94) |
| Residencia habitual — n.° (%) | ||
| Hogar | 465 (96.7) | 452 (93.8) |
| Institución de cuidado a largo plazo‡ | 16 (3.3) | 30 (6.2) |
| Puntaje mediano del índice de comorbilidad de Charlson (RIC)§ | 1 (0–3) | 1 (0–3) |
| Puntaje mediano APACHE II (RIC)¶ | 18 (15–23) | 18 (14–22) |
| Puntaje mediano SOFA modificado (RIC)|| | 4 (3–6) | 4 (3–6) |
| Presión arterial sistólica mediana (RIC) — mm Hg | 85 (79–92) | 86 (80–91) |
| Nivel mediano de lactato (RIC) — mmol/litro | 3.3 (2.5–4.7) | 3.2 (2.4–4.5) |
| Volumen total mediano de líquidos IV administrados (RIC)** | ||
| Volumen — ml | 1500 (1000–1750) | 1500 (1000–1850) |
| Volumen por peso corporal — ml/kg | 18 (13–23) | 18 (13–23) |
| Ventilación mecánica invasiva — n.° (%) | 3 (0.6) | 2 (0.4) |
| Infusión de vasopresor†† | ||
| Iniciada antes de la aleatorización — n.° (%) | 57 (11.9) | 41 (8.5) |
| Tiempo mediano desde la llegada a urgencias hasta el inicio de la infusión (RIC) — h | 2.57 (1.66–4.01) | 3.7 (2.12–5.63) |
| Tiempo mediano desde la llegada a urgencias hasta la aleatorización (RIC) — h | 2.10 (1.30–3.20) | 2.10 (1.30–3.40) |
| Tiempo mediano desde la confirmación de criterios de inclusión hasta la aleatorización (RIC) — h‡‡‡ | 0.30 (0.10–0.60) | 0.30 (0.10–0.60) |
| Sitio primario de infección — n.° (%) | ||
| Pulmonar | 144 (29.9) | 156 (32.4) |
| Tracto urinario | 112 (23.3) | 121 (25.1) |
| Intraabdominal | 66 (13.7) | 71 (14.7) |
| Piel y tejidos blandos | 64 (13.3) | 67 (13.9) |
| Bacteriemia primaria | 11 (2.3) | 5 (1.0) |
| Otros§§ | 16 (3.3) | 6 (1.2) |
| Desconocido | 68 (14.1) | 56 (11.6) |
| Tiempo mediano desde la llegada a urgencias hasta la administración de la primera dosis de antibiótico (RIC) — h | 0.97 (0.57–1.53) | 0.85 (0.52–1.52) |
* Los porcentajes pueden no sumar 100 por redondeo. Las variables basales son los datos obtenidos más cerca del momento de la aleatorización, pero antes de esta. RIC = rango intercuartílico; IV = intravenoso.
† El peso corporal, ya fuera real, estimado o documentado, estuvo disponible para 469 pacientes en el grupo vasopresor y 465 en el grupo líquidos.
‡ La residencia en una institución de cuidado a largo plazo no incluyó vida independiente en un hogar geriátrico, hostal o casa de reposo, ni cuidado hospitalario en domicilio.
§ Las condiciones crónicas coexistentes se definieron con el índice de comorbilidad de Charlson (los puntajes miden el efecto de valores ponderados para enfermedades coexistentes sobre la mortalidad y van de 0 a 33; puntajes más altos indican mayor carga de enfermedad).
¶ Los puntajes APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) van de 0 a 71; valores más altos indican enfermedad más grave y mayor riesgo de muerte. Se calcularon a partir de los peores valores registrados en las 24 horas previas a la aleatorización y se usaron para evaluar equivalencia basal.
|| Los puntajes SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) van de 0 a 24; valores más altos indican disfunción orgánica más grave. Los puntajes SOFA fueron modificados usando la relación entre la saturación de oxígeno medida por pulsioximetría y la fracción inspirada de oxígeno para el componente respiratorio. Los puntajes se basaron en los peores valores registrados en las 24 horas previas a la aleatorización y se usaron para evaluar equivalencia basal.
** Los líquidos totales incluyeron bolos intravenosos administrados en la ambulancia antes de la llegada a urgencias y entre la llegada a urgencias y la aleatorización. Los bolos fueron de 500 a 1000 ml y se administraron sin límite. Se excluyeron los líquidos intravenosos de mantenimiento, los administrados para medicamentos y los usados para lavado de catéteres. El volumen mediano total administrado entre la llegada a urgencias y el momento en que se cumplieron los criterios de inclusión fue el mismo en ambos grupos: 1000 ml (RIC, 1000 a 1500).
†† Las infusiones de vasopresores incluyeron uno o más de los siguientes durante al menos 30 minutos: norepinefrina, epinefrina, vasopresina, metaraminol, dopamina o fenilefrina.
‡‡‡ Los datos estuvieron disponibles para 480 pacientes en el grupo vasopresor y 479 pacientes en el grupo líquidos.
§§ Otros sitios incluyeron hueso, articulación y sistema nervioso central.
Intervención y comparador
En el grupo de vasopresores, la resucitación con líquidos se detenía tras la aleatorización y se iniciaba vasopresor de inmediato. El tipo de vasopresor, la vía, el ajuste de dosis y la meta de presión arterial media quedaban a juicio clínico. Se permitían bolos de 250 mL si había indicación, por ejemplo en hipotensión refractaria, hipoperfusión persistente, lactato mayor de 4 mmol/L o en ascenso, taquicardia persistente u oliguria. Los líquidos de mantenimiento se desaconsejaban.
En el grupo de líquidos, tras la aleatorización se administraba un bolo inicial de hasta 1000 mL en 60 minutos, seguido de bolos adicionales de 500 mL si persistían la hipotensión o la hipoperfusión. Salvo contraindicación, se recomendaba completar 30 mL/kg en las primeras 3 horas desde la llegada a urgencias. Los vasopresores se iniciaban cuando se consideraba restaurado el volumen o cuando el paciente dejaba de responder a líquidos. Si ya estaban recibiendo vasopresores al momento de aleatorizar, el ajuste quedaba a juicio del clínico.
El siguiente algoritmo resume bien la filosofía del estudio: dos secuencias distintas de manejo más que dos intervenciones aisladas. Una empieza priorizando vasopresores y restringiendo líquidos; la otra prioriza expandir volumen y deja los vasopresores para después.
Separación real entre grupos
El ensayo sí logró separar las exposiciones, y eso es clave. En las primeras 24 horas, el grupo de vasopresores recibió menos líquidos que el grupo de líquidos: una diferencia mediana de −1108 mL. La separación ya era muy evidente en la primera hora y se mantenía a las 6 y 24 horas. A las 24 horas, el grupo de vasopresores había recibido una mediana de 1140 mL, frente a 2248 mL en el grupo de líquidos.
También hubo separación en el uso de vasopresores. En las primeras 24 horas, 86.5% del grupo de vasopresores recibió infusión de vasoactivos frente a 67.6% del grupo de líquidos, con una diferencia absoluta de 18.9 puntos porcentuales. Además, el inicio fue más temprano: mediana de 0.4 horas frente a 1.4 horas. Un porcentaje mayor recibió vasopresores por vía periférica en el grupo de intervención.
Esto importa porque evita una crítica frecuente a los ensayos negativos: que no hubo suficiente contraste entre las estrategias. Aquí sí lo hubo.
| Variable | Grupo vasopresor (N=481) | Grupo líquidos (N=482) | Diferencia (IC 95%)* |
|---|---|---|---|
| Volumen mediano de líquidos IV administrados (RIC) — ml† | |||
| 0 a 1 h | 185 (0 a 500) | 1000 (500 a 1080) | −800 (−930 a −670) |
| 0 a 6 h | 500 (250 a 1000) | 1500 (1000 a 2091) | −1000 (−1088 a −884) |
| 6 a 24 h | 480 (0 a 1100) | 600 (0 a 1256) | −120 (−437 a 0) |
| 0 a 24 h | 1140 (500 a 2120) | 2248 (1500 a 3332) | −1108 (−1395 a −850) |
| Volumen mediano de líquidos IV administrados (RIC) — ml/kg† | |||
| 0 a 1 h | 2 (0 a 6) | 10 (5 a 16) | −9 (−10 a −7) |
| 0 a 6 h | 7 (3 a 14) | 20 (13 a 27) | −13 (−15 a −12) |
| 6 a 24 h | 5 (0 a 14) | 8 (0 a 17) | −3 (−5 a −1) |
| 0 a 24 h | 14 (6 a 27) | 29 (18 a 43) | −15 (−18 a −12) |
| Inicio de vasopresor, 0 a 24 h | |||
| Pacientes — n.° (%)‡ | 416 (86.5) | 326 (67.6) | 18.9 (13.3 a 24.5) |
| Tiempo mediano hasta inicio de vasopresor (RIC) — hrg | 0.4 (0.2 a 0.9) | 1.4 (0.4 a 3.1) | −1.0 (−1.2 a −0.9) |
| Administración de vasopresor por catéter venoso periférico — n.° (%) | 346 (71.9) | 267 (55.4) | 16.5 (10.5 a 22.4) |
| Duración de administración de vasopresor por catéter venoso periférico — h | 6.2 (3.4 a 14.9) | 5.7 (3.0 a 18.7) | 0.5 (−1.1 a 1.7) |
| Catéter venoso central in situ — n.° (%)¶ | 188 (39.1) | 180 (37.3) | 1.7 (−4.6 a 8.1) |
| Infusión de vasopresor por catéter venoso central — n.° (%) | 179 (37.2) | 159 (33.0) | 4.2 (−1.8 a 10.2) |
* Las diferencias se reportan como diferencias entre medianas para variables continuas y como diferencias en puntos porcentuales para porcentajes.
† Los datos sobre administración de líquidos se recolectaron durante el período de intervención de 24 horas, salvo que un paciente fuera transferido a un área crítica del hospital o a un hospital no participante antes de completarlo. Los análisis del volumen de líquidos por kilogramo de peso corporal se restringieron a pacientes con peso corporal registrado (469 pacientes en el grupo vasopresor y 465 en el grupo líquidos). El intervalo de 0 a 1 hora representa el tiempo desde la aleatorización hasta el final de la primera hora completa tras la aleatorización.
‡ La infusión de vasopresor incluyó uno o más de los siguientes agentes en cualquier dosis durante al menos 30 minutos: norepinefrina, 244 de 385 pacientes (63.4%) en el grupo vasopresor y 207 de 342 (60.5%) en el grupo líquidos; epinefrina, 17 de 362 (4.7%) y 25 de 333 (7.5%), respectivamente; vasopresina, 62 de 368 (16.8%) y 59 de 334 (17.7%); metaraminol, 128 de 371 (34.5%) y 113 de 338 (33.4%); y fenilefrina, 2 de 361 (0.6%) y 0 de 331.
§ El tiempo hasta el inicio del vasopresor se reporta para pacientes que recibieron una infusión de vasopresor (416 pacientes en el grupo vasopresor y 331 en el grupo líquidos). A los pacientes que recibieron una infusión de vasopresor antes de la aleatorización se les asignó 0 horas como tiempo de inicio del vasopresor.
¶ Los datos mostrados corresponden a catéteres venosos centrales o catéteres centrales de inserción periférica.
Resultado principal
El desenlace primario fue neutral. La mediana de días vivos y fuera del hospital al día 90 fue 76 días en ambos grupos. La diferencia fue 0.0 días, con intervalo de confianza del 95% de −2.7 a 2.7 y un valor de p de 1.00.
Esto significa que, pese a lograr una separación clara en líquidos y vasopresores, cambiar la secuencia de reanimación inicial no mejoró el desenlace clínico principal.
| Desenlace | Grupo vasopresor (N=481) | Grupo líquidos (N=482) | Estimador de efecto (IC 95%)* |
|---|---|---|---|
| Desenlace primario† | |||
| Número mediano de días vivo y fuera del hospital desde la aleatorización hasta el día 90 (RIC) | 76 (55 a 83) | 76 (55 a 82) | 0.0 (−2.7 a 2.7) |
| Días vivo y fuera del hospital hasta el día 90, análisis ajustado‡ | — | — | 1.3 (−0.8 a 3.3) |
| Desenlaces secundarios | |||
| Muerte al día 28 — n.° (%) | 62 (12.9) | 48 (10.0) | 1.29 (0.91 a 1.85)§ |
| Muerte al día 90 — n.°/n.° total (%) | 79/481 (16.4) | 69/479 (14.4) | 1.14 (0.85 a 1.54)§ |
| Tiempo entre aleatorización y muerte | — | — | 1.17 (0.85 a 1.62)¶ |
| Número mediano de días vivo y en casa al día 90 (RIC)|| | 76 (46 a 83) | 76 (46 a 82) | 0.8 (−1.9 a 3.5)** |
| Número de días libre de soporte orgánico al día 28 (RIC)††‡‡ | |||
| Soporte vasopresor | 27 (26 a 28) | 27 (26 a 28) | −0.2 (−0.5 a −0.1)** |
| Ventilación invasiva | 28 (28 a 28) | 28 (28 a 28) | 0.6 (−0.1 a 1.4)** |
| Terapia de reemplazo renal | 28 (28 a 28) | 28 (28 a 28) | 0.2 (−0.5 a 0.9)** |
| Desenlaces terciarios | |||
| Muerte en unidad de cuidados intensivos — n.°/n.° total (%) | 32/370 (8.6) | 28/333 (8.4) | |
| Muerte en hospital, censurada a 90 días — n.°/n.° total (%) | 60 (12.5) | 46 (9.5) | 1.31 (0.91 a 1.88)§ |
| Uso de soporte orgánico — n.° (%)††‡‡ | |||
| Soporte vasopresor | 416 (86.5) | 331 (68.7) | 1.26 (1.18 a 1.35)§ |
| Ventilación invasiva | 74 (15.4) | 73 (15.1) | 1.02 (0.76 a 1.37)§ |
| Terapia de reemplazo renal | 30 (6.2) | 25 (5.2) | 1.20 (0.72 a 2.01)§ |
| Tiempo hasta desenlaces desde la aleatorización (RIC)§§ | |||
| Primera suspensión de vasopresores — h | 22.4 (9.5 a 42.2) | 30.1 (11.9 a 51.1) | 1.25 (1.12 a 1.41)¶¶ |
| Primera suspensión de ventilación invasiva — h | 45.4 (15.9 a 188.8) | 67.9 (22.1 a 185.9) | 1.14 (0.85 a 1.53)¶¶ |
| Primera suspensión de terapia de reemplazo renal — h | 114.0 (45.2 a 274.0) | 138.8 (80.5 a 302.3) | 1.13 (0.69 a 1.87)¶¶ |
| Tiempo hasta alta de urgencias — h | 4.0 (2.4 a 6.5) | 4.7 (2.9 a 8.2) | 1.15 (0.99 a 1.34)¶¶ |
| Tiempo hasta alta de unidad de cuidados intensivos — h | 59.3 (35.3 a 94.2) | 69.0 (42.0 a 117.4) | 1.23 (1.06 a 1.43)¶¶ |
| Tiempo hasta alta hospitalaria — días | 6.8 (3.7 a 12.9) | 7.1 (4.1 a 13.9) | 1.02 (0.89 a 1.18)¶¶ |
* Los intervalos de confianza no se ajustaron por multiplicidad y no deben usarse en lugar de las pruebas de hipótesis.
† El número de días vivo y fuera del hospital al día 90 se definió como el número de días en que el paciente no estuvo en un área de atención aguda del hospital durante la hospitalización índice y no tuvo un reingreso hospitalario nocturno posterior a un centro de atención aguda. Los pacientes que murieron en o antes del día 90 fueron asignados con 0 días vivo desde el momento de la aleatorización hasta el día 90. El análisis se realizó mediante un modelo de regresión lineal cuantílica de efectos mixtos a la cuantil 0.5, con el grupo de tratamiento como efecto fijo y el sitio del ensayo como efecto aleatorio.
‡ Tres pacientes se perdieron en el seguimiento para el desenlace primario, y sus datos se usaron para el análisis de los días vivo y fuera del hospital al día 90 mediante imputación múltiple bajo el supuesto de datos faltantes al azar. P=1.00 para el desenlace primario. El análisis ajustado incluyó las covariables basales país, puntaje APACHE II, sitio de infección y nivel de lactato en el modelo lineal cuantílico mixto primario.
§ El estimador de efecto mostrado es el riesgo relativo.
¶ El estimador de efecto mostrado es la razón de riesgos instantáneos para todos los desenlaces de tiempo a evento.
|| Los días vivo y en casa al día 90 se definieron como el retorno al lugar habitual de residencia antes del ingreso, excluyendo los días no pasados en un hospital de atención aguda durante la hospitalización índice, cualquier reingreso nocturno hospitalario de corta estancia posterior o el ingreso a rehabilitación hospitalaria o a un hogar geriátrico (a menos que este fuera la residencia habitual).
** El estimador de efecto mostrado es la diferencia mediana.
†† La recepción de soporte orgánico se registró hasta el día 28 después de la aleatorización. Los días vivo y libre de soporte orgánico se calcularon desde el día de la aleatorización hasta el día 28. A los pacientes que murieron en o antes del día 28 se les asignó días libres de soporte orgánico iguales a 0. El número de días libre de soporte orgánico se definió como el tiempo vivo y sin ventilación mecánica invasiva, soporte vasopresor o terapia de reemplazo renal hasta el día 28 después de la aleatorización, expresado en días.
‡‡ Soporte vasopresor se refiere a la administración de un vasopresor en cualquier momento durante la hospitalización índice, desde la llegada a urgencias hasta el alta hospitalaria; los datos mostrados incluyen pacientes en quienes los vasopresores se iniciaron por primera vez después de completado el período de intervención de 24 horas.
§§ Las medidas de incidencia y tiempo a evento relacionadas con la administración de vasopresores y el alta desde urgencias o unidad de cuidados intensivos estuvieron influenciadas por la asignación de grupo durante el período de intervención y deben interpretarse como desenlaces de proceso más que como medidas directas de beneficio para el paciente.
¶¶ El estimador de efecto mostrado es la razón de riesgos específicos por causa.
Resultados secundarios
Los desenlaces secundarios tampoco mostraron beneficio claro de la estrategia de vasopresores tempranos. La mortalidad a 28 días fue 12.9% en el grupo de vasopresores frente a 10.0% en el grupo de líquidos, con un riesgo relativo de 1.29. La mortalidad a 90 días fue 16.4% frente a 14.4%, con un riesgo relativo de 1.14. Ninguna de estas diferencias fue estadísticamente concluyente.
Tampoco hubo diferencias relevantes en días vivos en casa a 90 días, días libres de ventilación, días libres de terapia de reemplazo renal, tiempo hasta el alta hospitalaria ni en la mayoría de otros desenlaces clínicos. Hubo diferencias en algunas variables de proceso, como tiempo a suspensión de vasopresores o tiempo a salida de UCI, pero los propios autores advierten que estos desenlaces están directamente influenciados por la estrategia asignada y deben leerse como desenlaces de proceso más que como evidencia independiente de beneficio clínico.
Figura 2 (página contigua). Distribución de días vivo y fuera del hospital al día 90 y análisis por subgrupos para el desenlace primario.
El panel A muestra la distribución de los días vivo y fuera del hospital desde la aleatorización hasta el día 90 (el desenlace primario) entre los pacientes del grupo vasopresor o del grupo líquidos. Se consideró que los pacientes que murieron antes del día 90 tenían 0 días vivo y fuera del hospital al día 90. Los puntos sobre las líneas indican el porcentaje acumulado de pacientes en cada grupo para quienes el desenlace primario fue determinado en cada momento. El panel B muestra la diferencia mediana en los días vivo y fuera del hospital hasta el día 90 (grupo vasopresor vs. grupo líquidos), con intervalos de confianza del 95% globales y para subgrupos prespecificados. La estimación global incluye valores imputados para el desenlace primario (tres pacientes se perdieron en el seguimiento), mientras que los análisis por subgrupos se realizaron sin imputación. Los tamaños de muestra son proporcionales al tamaño del subgrupo y las barras horizontales representan intervalos de confianza del 95%. Los puntajes APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) van de 0 a 71, y los puntajes más altos indican mayor gravedad de la enfermedad. El volumen de líquidos previo a la aleatorización se dicotomizó en la mediana. Los intervalos de confianza no se ajustaron por multiplicidad y no deben usarse en lugar de las pruebas de hipótesis.
Seguridad
Aquí sí apareció una diferencia importante. Los eventos adversos fueron escasos en general, pero el edema pulmonar fue mucho menos frecuente en el grupo de vasopresores: 0.6% vs 5.0%, con una diferencia estadísticamente significativa. Hubo un evento adverso por hipertensión asintomática en el grupo de vasopresores.
Este hallazgo es relevante, aunque no alcanza para convertir la estrategia en ganadora desde el punto de vista global. Reduce una complicación concreta, pero no se tradujo en mejor desenlace primario ni en menor mortalidad.
Fortalezas
ARISE FLUIDS tiene fortalezas importantes. Primero, es un ensayo grande, multicéntrico y pragmático, en un escenario muy real: urgencias, antes de que el paciente haya recibido una reanimación masiva. Segundo, logró una separación clara y sostenida entre las estrategias, tanto en líquidos como en vasopresores. Tercero, usó un desenlace primario centrado en el paciente que intenta capturar algo más útil que solo vivir o morir. Cuarto, la adherencia al protocolo fue alta y estable a lo largo del reclutamiento y entre países.
Hay otra fortaleza menos obvia: el ensayo no fue una comparación caricaturesca entre “buena medicina” y “mala medicina”, sino entre dos maneras plausibles de reanimar shock séptico temprano. Eso hace más difícil encontrar diferencias, pero también vuelve el resultado más creíble.
Limitaciones
La principal limitación es que el estudio fue abierto. En un ensayo de estrategias de reanimación esto es difícil de evitar, pero sigue siendo una fuente potencial de sesgo. Además, la intervención solo controló las primeras 24 horas; todo lo posterior quedó en manos del manejo habitual. Eso puede diluir cualquier efecto inicial.
La generalización tampoco es total. Se excluyeron pacientes con más de 2000 mL de líquidos antes de la aleatorización, pacientes con limitaciones terapéuticas, algunos con cirugía inminente y otros considerados inadecuados por el clínico. También hubo una exclusión implícita de pacientes donde la estrategia restrictiva podía ser especialmente problemática o especialmente atractiva. En consecuencia, el estudio informa mejor sobre un grupo de shock séptico temprano relativamente seleccionable en urgencias, no sobre todos los pacientes con sepsis grave que llegan tarde, ya muy resucitados o con comorbilidades complejas.
Además, aunque la diferencia en edema pulmonar es llamativa, los autores reconocen que parte podría explicarse por sesgo de notificación. No invalida el hallazgo, pero obliga a no sobredimensionarlo.
¿Qué significa esto para la práctica?
ARISE FLUIDS da un golpe bastante directo a una idea que estaba ganando tracción: que iniciar vasopresores más temprano y restringir líquidos en shock séptico temprano necesariamente mejorará desenlaces relevantes. El ensayo no mostró eso. Cambió la exposición, redujo el volumen administrado y disminuyó el edema pulmonar, sí, pero no mejoró días vivos y fuera del hospital ni mortalidad.
Eso no significa que la estrategia de vasopresores tempranos sea inútil. Significa algo más incómodo: que reducir líquidos y adelantar vasopresores, por sí solos, no garantizan beneficio clínico neto en una población amplia de shock séptico temprano. El campo tendrá que aceptar que la discusión no puede resolverse con consignas del tipo “menos líquidos siempre es mejor” o “vasopresores cuanto antes”. El ensayo desmonta justamente esa simplificación.
Tampoco sería correcto leerlo como una victoria del enfoque liberal. El grupo de líquidos tuvo más edema pulmonar y tampoco mostró superioridad. Lo que muestra ARISE FLUIDS es más bien que dos estrategias razonables y bien separadas pueden terminar siendo clínicamente equivalentes en el outcome global, al menos bajo estas condiciones y con este tipo de pacientes.
CIEMER
Conclusión editorial
ARISE FLUIDS no confirma el relato seductor de que restringir líquidos e iniciar vasopresores temprano cambia la trayectoria del shock séptico. El estudio sí consiguió lo que muchos ensayos no logran: separar de verdad las estrategias. Y aun así, el paciente no vivió más ni pasó más tiempo fuera del hospital. Eso obliga a una lectura sobria. Reducir volumen administrado no es lo mismo que mejorar desenlaces.
El hallazgo de menos edema pulmonar con la estrategia de vasopresores tempranos es clínicamente interesante, pero insuficiente para declarar vencedor a ese enfoque. En la práctica, el mensaje útil no es que debamos volver al entusiasmo por los líquidos ni que debamos abandonar los vasopresores tempranos. El mensaje es más incómodo y probablemente más cierto: en shock séptico temprano, la secuencia “vasopresores antes y menos líquidos” no puede venderse ya como atajo hacia mejores resultados. Si vamos a personalizar la reanimación, tendrá que ser con algo más fino que solo adelantar un vasopresor y cerrar la llave de los cristaloides.
Sin embargo, es importante destacar que ambas estrategias se comportaron como restrictivas de líquidos cuando se comparan con estudios previos de sepsis y choque séptico. Hay una señal importante, que no es estadísticamente significativa, la cual es que en el grupo de vasopresores tempranos, los pacientes pudieron darse de alta más temprano de la unidad de cuidados intensivos versus el grupo líquidos.
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Referencia
Peake SL, Macdonald SPJ, Howe BD, et al. Vasopressors or Fluids in Early Septic Shock. New England Journal of Medicine. Publicado en línea el 11 de junio de 2026.
CIEMER
Especialista en medicina de emergencias
Fellow de medicina crítica y cuidado intensivo
MsC en educación para profesionales de la salud
Master en toxicología
CEO CIEMER S.A.S
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