El trauma craneoencefálico (TCE) sigue siendo una de las emergencias más complejas de manejar, no solo por la fisiopatología, sino por algo más incómodo: el desenlace del paciente depende de lo que el sistema realmente puede ofrecer en cada minuto de atención.
Una guía clásica puede decir “haga TAC”, “monitorice presión intracraneal”, “traslade a neurocirugía”, “mantenga metas neuroprotectoras”, “use neuromonitoría multimodal”. Todo eso suena correcto. El problema es que en muchos escenarios de Colombia y Latinoamérica esas opciones no siempre están disponibles al mismo tiempo, en el mismo lugar, ni con el mismo equipo humano.
Ahí es donde BOOTStraP tiene valor.
La segunda edición de las recomendaciones del comité colombiano para el manejo del trauma craneoencefálico, publicada en Brain and Spine en 2026, propone un modelo pragmático: no diseñar el manejo pensando en un hospital ideal, sino en fases reales de atención y niveles variables de recursos. El documento se titula Second edition of the recommendations from the Colombian consensus committee for the management of traumatic brain injury in the prehospital setting, emergency department, surgery, and intensive care, y actualiza el protocolo BOOTStraP: Beyond One Option for Treatment of Traumatic Brain Injury: A Stratified Protocol. 1-s2.0-S2772529426001220-main
El problema: las guías no siempre sobreviven al mundo real
El trauma craneoencefálico es una causa mayor de mortalidad y discapacidad. El afecta a más de 60 millones de personas cada año y compromete especialmente a población joven y económicamente activa. Además, los accidentes de tránsito siguen siendo una causa global dominante de muerte asociada a TCE.
La carga no se distribuye de forma justa. Las regiones rurales y los países de ingresos bajos y medios concentran más casos y peores desenlaces. Los casos pueden ser tres veces más frecuentes en áreas rurales y países de ingresos bajos y medios que en zonas urbanas de países de altos ingresos, y que la mortalidad y discapacidad también son mayores en estos contextos.
En Colombia, el problema es particularmente relevante. Una proporción alta del trauma por violencia social y accidentes de tránsito está relacionada con TCE, reportes del Instituto Nacional de Medicina Legal según los cuales 70% de las muertes por violencia y 90% de las muertes por accidentes de tránsito se asocian con trauma craneoencefálico.
Este contexto importa porque el TCE no se maneja solo en UCI de alta complejidad. Se maneja en ambulancias, puestos de baja complejidad, hospitales sin TAC, hospitales con TAC pero sin neurocirugía, quirófanos sin UCI, unidades intermedias y centros de referencia. Pretender que todos esos escenarios sigan la misma ruta es una fantasía operativa.
Qué es BOOTStraP
BOOTStraP significa Beyond One Option for Treatment of Traumatic Brain Injury: A Stratified Protocol.
La idea es sencilla: no existe una sola opción para tratar el trauma craneoencefálico. Existen opciones escalonadas, dependientes del momento clínico y de los recursos disponibles.
La primera versión del protocolo se publicó en 2020 como respuesta a una barrera concreta: las guías colombianas de TCE severo no resolvían suficientemente la heterogeneidad de recursos disponibles entre instituciones y fases de atención.
La segunda edición mantiene esa filosofía y la actualiza con nueva evidencia, nuevas herramientas y una estructura más práctica. Su pregunta central no es “¿qué debería hacerse en el mejor hospital?”, sino:
¿Qué se puede hacer, en cada fase de atención, con los recursos reales disponibles, sin perder el objetivo de prevenir lesión cerebral secundaria?
Ese enfoque es probablemente lo más valioso de la guía.
Cómo se construyó el consenso
El protocolo no fue elaborado por una sola disciplina. Participó un panel multidisciplinario de 17 expertos nacionales en atención prehospitalaria, medicina de emergencias, neurocirugía y cuidado intensivo. El proceso utilizó principios Delphi y Técnica de Grupo Nominal, con subgrupos por áreas de experiencia. Las recomendaciones requerían al menos 70% de acuerdo en los subgrupos y 90% de consenso plenario.
Esto es importante porque el TCE no pertenece a una sola especialidad. El desenlace puede depender de lo que haga el primer respondiente, el médico de urgencias, el cirujano general, el neurocirujano, el intensivista, enfermería, terapia respiratoria y el sistema de referencia.
El resultado fue una segunda edición con 9 algoritmos integrados que cubren transporte prehospitalario, atención en urgencias, decisiones neuroquirúrgicas y cuidado crítico. Las intervenciones están estratificadas y codificadas por color según requerimientos de recursos, para facilitar su aplicación en contextos de baja, intermedia y alta complejidad.
Qué cambia en la segunda edición
La actualización no es simplemente una reedición cosmética. El artículo enumera cambios concretos frente a la primera versión.
Primero, reduce el número total de algoritmos de 10 a 9, con una estructura simplificada.
Segundo, integra herramientas de neuromonitoría no invasiva como diámetro de la vaina del nervio óptico, pupilometría automatizada y Doppler transcraneal.
Tercero, incorpora biomarcadores séricos como GFAP y UCH-L1 como adjuntos para decisiones de triaje.
Cuarto, actualiza la interpretación de TAC con el método ABCDE-Z, incluyendo el índice de Zumkeller.
Quinto, revisa protocolos farmacológicos.
Sexto, incorpora orientación explícita sobre telemedicina para centros sin cobertura neuroquirúrgica.
Séptimo, expande las indicaciones quirúrgicas, integrando parámetros de neuromonitoría no invasiva.
Octavo, actualiza metas neuroprotectoras alineadas con consensos internacionales recientes.
Ese listado puede sonar técnico, pero su traducción práctica es clara: BOOTStraP 2026 intenta que el paciente no dependa exclusivamente de estar en el hospital perfecto para recibir una ruta razonable de manejo.
La lógica del protocolo: fases y recursos
El documento organiza el manejo según cuatro fases:
Atención prehospitalaria
Urgencias
Neurocirugía
Cuidado Intensivo
Y dentro de esas fases reconoce niveles variables de recursos.
En prehospitalaria, diferencia transporte básico y transporte avanzado.
En urgencias, distingue servicios de baja complejidad sin TAC y servicios de mediana-alta complejidad con TAC.
En neurocirugía, separa centros sin acceso neuroquirúrgico pero con cirugía general, centros con neurocirugía pero sin UCI, y centros con neurocirugía y UCI.
En cuidado intensivo, diferencia recuperación posoperatoria o cuidado intermedio frente a UCI completamente funcional.
Esta parte es fundamental. El protocolo no asume que “hospital” significa lo mismo en todas partes. Tampoco asume que “ambulancia” implica la misma capacidad de intervención. Esa honestidad operativa es una de sus mayores fortalezas.
Código de colores: más que diseño, una decisión estratégica
Las intervenciones de los algoritmos se codifican por colores según nivel de recurso requerido.
El rojo indica intervenciones realizables en escenarios con el nivel más bajo de recursos.
El amarillo representa intervenciones posibles en recursos intermedios.
El verde agrupa intervenciones usualmente disponibles en escenarios avanzados.
La utilidad de esto no está en que se vea bonito. Está en que ayuda a evitar dos errores frecuentes.
El primer error es exigir intervenciones imposibles a centros que no tienen recursos, generando parálisis o culpa operativa. El segundo es permitir que un centro con recursos avanzados se conforme con medidas básicas cuando tiene capacidad de hacer más.
En otras palabras: el color no es decorativo. Es una forma de ordenar la toma de decisiones según factibilidad.
La advertencia más importante: los algoritmos no reemplazan el juicio clínico
La guía lo dice de forma explícita: los algoritmos son herramientas de apoyo a la decisión clínica, no protocolos prescriptivos que deban seguirse mecánicamente. Cada recomendación debe interpretarse según el estado clínico del paciente, sus comorbilidades y la evolución del cuadro.
Este punto debe quedar claro porque todo algoritmo tiene un riesgo: que el equipo deje de pensar.
BOOTStraP es útil si ordena la atención. Es peligroso si se convierte en una receta rígida. En trauma craneoencefálico, el paciente puede cambiar en minutos. Una pupila que se dilata, una caída de dos puntos en Glasgow, una hipoxemia no corregida o una hipotensión sostenida pesan más que cualquier casilla del algoritmo.
Primera decisión crítica: a quién trasladar y a dónde
El protocolo establece criterios de transferencia hacia instituciones de alta complejidad con neuroimagen y neurocirugía.
Los pacientes con TCE moderado a severo, es decir GCS 3–12, deben ser transferidos inmediatamente a hospitales de alto nivel con neuroimagen y neurocirugía. En TCE leve, GCS 13–15, se recomienda remitir si existen criterios de riesgo como GCS menor de 15 hasta dos horas después del trauma, cefalea severa, dos o más episodios de vómito, signos de fractura de cráneo, edad ≥60 años, visión borrosa o diplopía, convulsión postraumática, déficit focal, craniotomía previa, caída desde altura, amnesia significativa, intoxicación, anticoagulación, antiagregación, coagulopatía, embarazo o trauma penetrante.
Esta tabla es de las más prácticas del protocolo. Obliga a no banalizar el TCE leve “aparente”. El Glasgow 15 no siempre significa bajo riesgo. Un paciente anticoagulado, con vómitos repetidos o déficit focal no pertenece a una ruta de observación despreocupada.
Atención prehospitalaria: estabilizar sin quedarse atrapado en la escena
En transporte básico, el protocolo permite traslado de pacientes con TCE leve, sin criterios de alto riesgo, clínicamente estables y con tiempo de transferencia menor de 30 minutos. Si el traslado toma más de 30 minutos, o el paciente es inestable y existe transporte avanzado, este debe preferirse. El transporte básico está contraindicado en TCE moderado a severo, aunque el protocolo reconoce que en algunos contextos puede ser la única opción disponible.
También establece una regla operativa clara: el tiempo en escena no debe superar 30 minutos.
Esta recomendación evita el falso dilema entre “cargar y correr” versus “quedarse y tratar”. En TCE, hay intervenciones críticas que deben hacerse temprano: manejo de vía aérea si hay compromiso, oxigenación, control de hemorragia, prevención de hipotensión, inmovilización selectiva y traslado adecuado. Pero prolongar la escena para procedimientos que no cambian el desenlace inmediato puede retrasar la atención definitiva.
Vía aérea: no intubar por reflejo, pero tampoco llegar tarde
El protocolo incluye criterios para manejo avanzado de vía aérea: frecuencia respiratoria <10 o >30, relación SpO₂/FiO₂ <160, pH <7.2 o pH <7.3 con fatiga respiratoria, PaO₂/FiO₂ <100 pese a oxigenoterapia óptima, inestabilidad hemodinámica con choque grado III-IV, GCS ≤8 o deterioro del GCS ≥2 puntos más indicación quirúrgica, fracturas maxilofaciales, riesgo de aspiración y lesiones cervicales o de vía aérea.
Esto es más fino que “GCS 8, intubar siempre”. El Glasgow importa, pero no es el único determinante. La ventilación, la oxigenación, la hemodinamia, la necesidad quirúrgica y el riesgo anatómico de vía aérea también cuentan.
En TCE, una intubación mal ejecutada puede empeorar hipotensión, hipoxemia, hipercapnia, hipertensión intracraneal y lesión secundaria. Pero no intubar a un paciente que no protege vía aérea o que no oxigena es igual de peligroso.
Neuroprotección: el centro de todo el protocolo
Si hubiera que resumir BOOTStraP en una idea, sería esta:
No importa el nivel de complejidad: todo sistema debe prevenir lesión cerebral secundaria.
Las metas neuroprotectoras propuestas incluyen:
Cabecera a 30–45°
Eje corporal neutro
Temperatura 36–37 °C
Hemoglobina ≥9 g/dL
Sodio 135–155 mEq/L
Lactato <2 mmol/L
pH 7.35–7.45
PAM >80 mmHg
PAS >100 mmHg
Presión de perfusión cerebral (PPC) entre 60 y 70 mmHg ajustada a autorregulación
Glucosa 110–170 mg/dL
INR <1.5
Plaquetas >100.000/µL
Fibrinógeno >150 mg/dL
PaO₂ 80–110 mmHg
SpO₂ >94%
PaCO₂ 35–45 mmHg
Presión intracraneana (PIC) <22 mmHg
PbtO₂ >20 mmHg cuando esté disponible
Estas metas no deben leerse como una lista de chequeo decorativa. Son el corazón del manejo. La neurocirugía puede evacuar un hematoma, pero si antes y después el paciente estuvo hipotenso, hipoxémico, hipercápnico, febril, anémico o coagulopático, el daño secundario ya avanzó.
La medicina del TCE no es solo “operar o no operar”. Es sostener un cerebro vulnerable mientras se define el siguiente paso.
Urgencias sin TAC: el peor lugar para improvisar
En servicios de baja complejidad sin tomografía, el protocolo recomienda un abordaje secuencial, activación de telemedicina si está disponible, búsqueda activa de signos neurológicos de alarma, aplicación de criterios de TAC y criterios de Denver para lesión cerebrovascular traumática. También propone el uso de neuromonitoría no invasiva y biomarcadores cuando estén disponibles para identificar pacientes que requieren traslado.
Este apartado es relevante para Colombia. Muchos pacientes no debutan en el hospital de referencia. Llegan primero a centros sin TAC, sin neurocirugía y con capacidad limitada de observación. En ese contexto, la pregunta no es “¿puedo resolver el TCE aquí?”, sino:
¿Qué debo hacer para no empeorarlo mientras lo traslado al lugar correcto?
La respuesta incluye neuroprotección basal, detección de deterioro, comunicación efectiva, telemedicina cuando exista y referencia temprana.
Biomarcadores: útiles, pero no mágicos
La segunda edición incorpora GFAP y UCH-L1 como herramientas adjuntas para triaje. El protocolo advierte que sus puntos de corte son dependientes del tiempo desde la lesión y no deben interpretarse como valores absolutos desconectados del momento de toma. Además, los umbrales GFAP >30 pg/mL y UCH-L1 >360 pg/mL son validados dentro de las primeras 12 horas en pacientes con GCS 13–15. Fuera de esa ventana, especialmente para UCH-L1 por su vida media, un resultado negativo no excluye de forma confiable lesión intracraneal y no debe reemplazar el juicio clínico ni la TAC cuando esté indicada.
Este punto merece énfasis: los biomarcadores pueden ayudar a seleccionar pacientes, pero si se usan mal pueden dar una falsa sensación de seguridad. En TCE, un biomarcador no reemplaza una pupila anormal, un Glasgow que cae, un vómito persistente o un anticoagulado con cefalea severa.
TAC: ABCDE-Z para leer con método
El protocolo recomienda estandarizar la interpretación de TAC de cráneo en TCE mediante el método ABCDE-Z.
La utilidad de una lectura estructurada es evidente: en urgencias, una TAC mal interpretada puede retrasar neurocirugía, traslado o medidas de neuroprotección. El valor de ABCDE-Z no está en inventar hallazgos nuevos, sino en obligar al clínico a mirar de forma sistemática: sangre, cisternas, desviación de línea media, edema, fracturas/otras lesiones, y el componente Z asociado al índice de Zumkeller.
El punto práctico: una TAC no se “mira rápido”. Se interpreta con método.
Neurocirugía: operar cuando toca, transferir cuando no se puede
Las indicaciones quirúrgicas se organizan en una tabla amplia que incluye criterios para craniectomía, craniotomía, cisternostomía, drenaje ventricular externo, monitor intraparenquimatoso de ICP y PbtO₂.
Entre los criterios se incluyen:
Hematomas intracraneales grandes
Edema cerebral significativo
GCS ≤8 con TAC anormal
Imposibilidad de examen neurológico seriado por sedación o ventilación mecánica
Hematomas de fosa posterior >10 mL con hidrocefalia
PbtO₂ persistentemente <20 mmHg no atribuible a causas sistémicas
Un mensaje relevante es que la cirugía debe realizarse inmediatamente en casos de midriasis unilateral no reactiva.
Para centros sin neurocirugía, el protocolo recomienda activar telemedicina si está disponible e iniciar referencia urgente. Si no hay telemedicina, el manejo debe enfocarse en metas neuroprotectoras sin retrasar el traslado. La trepanación exploratoria por no neurocirujanos no se recomienda, salvo orientación por telemedicina, imposibilidad de traslado oportuno y si la legislación nacional lo permite.
Esta recomendación es sensata. En escenarios extremos, puede existir presión por “hacer algo”. Pero en neurotrauma, hacer algo sin capacidad técnica puede ser peor que trasladar bien. La excepción debe ser realmente excepcional.
La distancia importa
El protocolo incorpora una recomendación operativa fuerte: si el centro de referencia está a más de 150 km, debe considerarse transporte aéreo para reducir demoras en atención definitiva.
Además, en pacientes con indicación neuroquirúrgica tratados en centros con neurocirugía pero sin UCI, se recomienda referencia a una institución que tenga ambos servicios. Sin embargo, si el tiempo estimado desde el trauma hasta la llegada al centro de referencia supera cuatro horas, se recomienda realizar la cirugía en la institución actual y luego remitir en el posoperatorio.
Este es un punto de mucha madurez clínica. No se trata solo de tener neurocirujano o no. Se trata de tiempos, geografía, capacidad posoperatoria y riesgo de lesión secundaria durante la espera.
UCI: no todo TCE grave llega a una UCI ideal
Los criterios de ingreso a UCI incluyen:
GCS ≤12
Necesidad de tratamiento farmacológico para edema cerebral
Necesidad de soporte intensivo por lesiones distintas al TCE
Cirugía urgente dentro de 24 horas
Uso de anticoagulación o antiagregación
Comorbilidades como EPOC, enfermedad renal crónica, cirrosis o falla cardiaca
El protocolo también describe intervenciones de nivel UCI: monitorización cardiovascular, pulsioximetría, capnografía, presión arterial invasiva, catéter urinario, evaluación de sedación, seguimiento neurológico con Glasgow o FOUR, énfasis en pupilas y déficit motor, EEG continuo si está disponible en pacientes seleccionados, control horario de signos vitales, temperatura, glucosa, sodio, electrolitos, coagulación, hemoglobina, neuromonitoría invasiva y no invasiva, diuresis, nutrición temprana, tromboprofilaxis y rehabilitación precoz.
Aquí hay una enseñanza práctica: un paciente con TCE que requiere UCI pero está atrapado en recuperación o intermedios no debe “esperar cama” pasivamente. Deben iniciarse medidas de soporte nivel UCI mientras se organiza el traslado.
En muchos hospitales, esa diferencia puede cambiar desenlaces.
Neuromonitoría invasiva: cuándo considerarla
El protocolo propone indicaciones para neuromonitoría invasiva:
GCS ≤8 con TAC anormal
GCS ≤8 más dos o más criterios como edad >40 años, posturas motoras anormales o PAM <90 mmHg
Pacientes con TCE moderado a severo en quienes no sea posible hacer exámenes neurológicos seriados
La meta de ICP se mantiene en <22 mmHg, pero el protocolo agrega interpretación de la morfología de la onda de presión intracraneal. Una onda con P2 ≥ P1 sugiere deterioro de la complacencia intracraneal y debe motivar escalamiento del manejo, incluso interpretada junto al umbral absoluto de ICP.
Esta es una actualización útil. No todo se reduce a un número aislado de ICP. La forma de la onda, la oxigenación cerebral, la autorregulación y la respuesta a intervenciones pueden aportar información relevante.
PbtO₂ y autorregulación: más allá de la presión intracraneal
El protocolo recomienda mantener PbtO₂ >20 mmHg cuando el monitoreo esté disponible.
Si PbtO₂ cae por debajo de la meta, se sugiere realizar prueba de hiperoxia para orientar el mecanismo. Si responde, se ajusta FiO₂ para alcanzar la meta. Si no responde, se deben buscar otras causas como ICP elevada, hemoglobina baja o alteraciones de P50.
También propone evaluar autorregulación cerebral mediante un MAP Challenge: aumentar transitoriamente la PAM en 10 mmHg con vasoactivos y observar la respuesta de ICP durante 20 minutos. Un aumento de ICP ≥2 mmHg sugiere autorregulación alterada, escenario en el que las metas de PPC deben individualizarse y puede preferirse una meta menor de PAM.
Esto tiene implicaciones fuertes. La meta de PPC 60–70 mmHg no debe convertirse en una orden ciega. En algunos pacientes, subir la PAM puede mejorar perfusión; en otros, puede aumentar edema, volumen intracraneal e ICP. La fisiología manda.
Telemedicina: no como lujo, sino como puente
La telemedicina aparece como herramienta explícita para centros sin neurocirugía. El documento la plantea como soporte para obtener orientación especializada mientras se activa referencia.
Esto es muy aplicable a Colombia. No todos los hospitales tendrán neurocirujano, pero muchos podrían tener una ruta de teleconsulta estructurada. El problema es que una videollamada informal no equivale a telemedicina organizada. Se necesita protocolo, responsable, tiempos de respuesta, imágenes disponibles, trazabilidad y claridad legal.
La fortaleza principal: adaptar sin resignarse
El protocolo reconoce que las guías tradicionales de TCE se basan principalmente en estudios de países de altos ingresos, donde los recursos están más disponibles. Pero más del 80% de la población mundial vive en países de ingresos bajos y medios, donde los recursos son limitados e impredecibles.
BOOTStraP intenta cerrar esa brecha combinando evidencia disponible y consenso experto para generar recomendaciones adaptadas a contextos variables. El modelo se construye en dos dimensiones: fases de atención y nivel de recursos.
Ese enfoque es más honesto que importar protocolos de centros de referencia y fingir que todo el sistema puede replicarlos.
Pero hay que tener cuidado: adaptar no significa bajar el estándar. Significa definir qué hacer ahora, con lo que hay, para proteger al paciente mientras se accede al siguiente nivel de atención.
Interpretación crítica
BOOTStraP tiene fortalezas claras. Es colombiano, multidisciplinario, faseado, estratificado por recursos y diseñado para la realidad de sistemas con heterogeneidad operativa. Además, incorpora avances recientes como neuromonitoría no invasiva, biomarcadores, telemedicina, interpretación estructurada de TAC y metas neuroprotectoras actualizadas.
Pero también tiene limitaciones. El consenso excluye pacientes pediátricos menores de 15 años, terapias experimentales, prevención primaria y rehabilitación. Además, la votación abierta presencial propia de la Técnica de Grupo Nominal puede introducir sesgo de deseabilidad social.
También hay una limitación práctica: la implementación será más difícil que la publicación. El protocolo menciona desafíos como variabilidad en infraestructura de telemedicina, disponibilidad inconsistente de medicamentos y necesidad de entrenamiento estructurado para interpretar correctamente los algoritmos por colores.
Ese punto no debe minimizarse. Un protocolo que nadie entrena, nadie audita y nadie adapta localmente termina siendo un PDF más. Para que BOOTStraP tenga impacto, cada institución necesita convertirlo en rutas operativas reales: quién llama, a dónde transfiere, qué metas se monitorizan, qué medicamentos hay, qué hacer si no hay TAC, cuándo activar neurocirugía, cómo documentar, cómo medir adherencia y desenlaces.
Puntos clave para recordar
BOOTStraP 2026 es un protocolo colombiano estratificado para manejo de TCE en atención prehospitalaria, urgencias, neurocirugía y UCI.
Su principal fortaleza es adaptar las recomendaciones al nivel real de recursos disponible.
La segunda edición reduce algoritmos de 10 a 9 e incorpora neuromonitoría no invasiva, biomarcadores, ABCDE-Z para TAC, telemedicina y metas neuroprotectoras actualizadas.
El objetivo transversal es prevenir lesión cerebral secundaria.
Los pacientes con TCE moderado-severo deben ser trasladados a centros con neuroimagen y neurocirugía.
El TCE leve no siempre es bajo riesgo; anticoagulación, vómito, déficit focal, edad ≥60 años, convulsión, embarazo, signos de fractura o trauma penetrante obligan a escalar evaluación.
La escena prehospitalaria no debe prolongarse más de 30 minutos.
Las metas neuroprotectoras son tan importantes como la decisión quirúrgica.
La telemedicina puede ser un puente útil para centros sin neurocirugía, pero debe estar protocolizada.
Los algoritmos son apoyo a la decisión clínica, no recetas mecánicas.
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