Enfermedad Diverticular: Causas, Clasificación y Manejo Actualizado

Introducción

La enfermedad diverticular (ED) es altamente prevalente en países occidentales:
- Aproximadamente el 70% desarrolla diverticulosis a los 80 años.
- Es menos frecuente en países en desarrollo.
El riesgo de desarrollar ED aumenta con la edad:
- Cerca del 40% de las personas mayores de 60 años están afectadas en países desarrollados.
- Aunque es más común en personas mayores, la incidencia en adultos jóvenes está aumentando rápidamente.
Complicaciones de la enfermedad diverticular pueden ser graves:
- Dolor
- Inflamación
- Infección
- Sangrado
Aunque la mayoría de los pacientes son asintomáticos:
- Entre el 10% y 25% tendrá un episodio de diverticulitis aguda, la principal complicación inflamatoria.
- De estos, un 15% desarrollará diverticulitis complicada (absceso, fístula o perforación).
Hasta un 25% experimentará síntomas crónicos relacionados con la ED, conocidos como enfermedad diverticular sintomática no complicada (SUDD):
- Los síntomas son similares al síndrome de intestino irritable (SII).
- Pueden ocurrir con o sin un episodio previo de diverticulitis.
La carga económica está en aumento:
- En EE.UU., se reportó un costo anual de 5.5 mil millones de dólares en 2019.

Fisiopatología

Es compleja y multifactorial.
Aunque se conocen varios factores implicados, los mecanismos fisiopatológicos precisos aún no se comprenden completamente.
Incluye diversos aspectos clave (ver figura 1).

Dieta:

En las sociedades occidentales, se propone que la falta de fibra en la dieta es la principal causa de la formación de divertículos.
- Esto podría deberse a que la fuerza contráctil se transmite hacia la pared del colon en lugar del contenido luminal, lo que lleva a la herniación de la mucosa.
Estudios que apoyan esta teoría:
- Aldoori et al (estudio prospectivo en 47,888 hombres).
  - Asoció una baja ingesta de fibra con ED sintomática.
- Crowe et al (Reino Unido, seguimiento de 47,033 personas por 12 años):
  - Asoció baja fibra con ingresos hospitalarios y muertes relacionadas con ED.
  - El vegetarianismo redujo en un 30% el riesgo de desarrollar ED.
  - El grupo con mayor consumo de fibra tuvo una reducción del 41% en el riesgo comparado con el grupo de menor ingesta.
Estudios con resultados contradictorios:
- Peery et al (estudio de menor tamaño):
  - Relacionó menor frecuencia de evacuaciones y heces duras con un menor riesgo de ED.
  - No encontró correlación entre baja ingesta de fibra y ED.
Inflamación crónica y dieta:
- Estudio prospectivo (Ma et al, 2020) con 46,418 hombres de 40 a 75 años durante 28 años:
- Asociación entre dietas proinflamatorias (baja fibra, alto consumo de carne roja) y mayor riesgo de diverticulitis.

Factores de riesgo ligados al estilo de vida:

Factores de riesgo asociados a diverticulitis (y hospitalización):
- Tabaquismo
- Obesidad
- Hiperlipidemia
- Alto consumo de carne roja
- Estilo de vida sedentario
Factores protectores:
- Dieta alta en fibra
- Ejercicio físico vigoroso
  - Un estudio de cohorte en EE. UU. (47,228 hombres) mostró que ambos factores reducen el riesgo de diverticulitis y sangrado diverticular.
Medicamentos relacionados con mayor riesgo:
- AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) y en menor medida aspirina:
  - Aumentan el riesgo de diverticulitis y sangrado diverticular.
  - Mecanismo: disminuyen prostaglandinas y agregación plaquetaria.
- Uso concomitante de:
  - Corticoides
  - Analgésicos opioides
    - Asociados con mayor tasa de perforación diverticular.

Anomalías estructurales y motilidad colónica:

Los divertículos se forman en los sitios donde pasan los vasa recta, puntos naturalmente débiles en la pared del colon.
Cambios estructurales asociados con la ED:
- Tenias acortadas
- Engrosamiento del músculo circular
- Luz intestinal estrechada
- Hipótesis causales:
  - Depósito anormal de elastina
  - Alteraciones en el entrecruzamiento del colágeno
  - Aumento en la proporción de colágeno tipo III
  - Altos niveles de metaloproteinasas que degradan tejido en las zonas afectadas
Actividad motora anormal:
- Se cree que la motilidad anormal puede aumentar la presión intraluminal, favoreciendo la hernia de la mucosa.
- Estudios de manometría colónica en pacientes con ED han demostrado:
  - Mayor presión intraluminal
  - Contracciones de mayor amplitud tras las comidas
- Aún no se ha demostrado si estos hallazgos preceden a la formación de los divertículos.

Genética:

En poblaciones occidentales, la ED se localiza típicamente en el colon izquierdo.
En poblaciones asiáticas, la ED derecha es común y se considera una entidad distinta, principalmente atribuida a predisposición genética.
Asociación con trastornos del tejido conectivo hereditarios:
- Síndrome de Marfan
- Síndrome de Ehlers-Danlos
- Síndrome de Williams-Beuren
Estudios poblacionales y migratorios:
- En inmigrantes asiáticos que adoptan una dieta occidental, la ED permanece predominantemente en el colon derecho, lo que respalda un componente genético.
Evidencia de agregación familiar:
- Dos estudios escandinavos bien diseñados (Granlund et al, 2012; Strate et al, 2013) demostraron:
  - Mayor riesgo de hospitalización por complicaciones diverticulares en hermanos de personas con ED.
  - La asociación es más fuerte entre gemelos monocigóticos que entre dicigóticos.
Asimilación y riesgo:
- Un estudio sueco (Hjern et al, 2009) encontró que:
  - Inmigrantes no occidentales inicialmente tienen menor riesgo de hospitalización por ED.
  - Con el tiempo, al asimilarse, el riesgo se iguala al de la población nativa.

Microbiota intestinal:

En los últimos años, se ha investigado más a fondo el papel de la microbiota intestinal en la ED.
Las dietas ricas en fibra se asocian con mayor diversidad microbiana.
Microorganismos antiinflamatorios reducidos:
- Estudios han encontrado una disminución en bacterias con potencial antiinflamatorio, como:
  - Clostridium spp
  - Fusobacterium
  - Lactobacillaceae
Microorganismos proinflamatorios aumentados:
- Algunas investigaciones han identificado un aumento en bacterias como:
  - Subdoligranulum spp
  - Marvinbryantia spp
Limitaciones de la evidencia:
- Los estudios disponibles:
  - Son heterogéneos
  - Incluyen pocos participantes
  - Las asociaciones observadas no prueban causalidad
Por tanto, la significancia clínica de estos hallazgos aún no está clara.

Clasificación

Actualmente no existe una clasificación universalmente aceptada para la ED.
La enfermedad diverticular puede clasificarse en:
- Diverticulosis asintomática
- Enfermedad diverticular complicada
- Enfermedad diverticular sintomática no complicada (SUDD)
(Ver figura 2)

Diverticulosis asintomática:

Se trata, típicamente, de un hallazgo incidental observado en estudios radiológicos o endoscópicos realizados por síntomas similares al SII (síndrome de intestino irritable).
Los pacientes con diverticulosis asintomática incidental no requieren tratamiento ni seguimiento rutinario.
Se les debe informar sobre la historia natural de la enfermedad.

Enfermedad diverticular complicada:

La complicación más común de la enfermedad diverticular es la diverticulitis aguda, definida como enfermedad diverticular con signos y síntomas de inflamación diverticular.
Fisiopatología presunta:
- Obstrucción del divertículo por un fecalito.
- Esto provoca abrasión mucosa → respuesta inflamatoria → secreción de moco → sobrecrecimiento bacteriano → microperforaciones y translocación bacteriana.
Complicaciones de la diverticulitis:
- Absceso pericólico (~70%)
- Perforación colónica con peritonitis purulenta o fecal (~27%)
- Fístula (~14%)
- Estenosis u obstrucción intestinal (menos comunes)
Hemorragia diverticular:
- Afecta al 5%-15% de los pacientes.
- Usualmente es de alto volumen, irregular, y en la mayoría de los casos se resuelve espontáneamente.
Manejo según el estado hemodinámico:
- Pacientes inestables o con sangrado activo
  - Rectorragia persistente o índice de choque >1
  - Requieren angiografía por TC inmediata (según la Sociedad Británica de Gastroenterología)
  - Esta técnica permite localizar la fuente del sangrado y planificar el tratamiento con radiología intervencionista o endoscopía.
- Pacientes estables tras un sangrado importante (índice de choque <1)
  - Deben ser admitidos para colonoscopía hospitalaria con el fin de localizar y tratar el punto de sangrado.
- Casos leves (sangrado rectal detenido sin compromiso hemodinámico)
  - Pueden ser dados de alta con seguimiento ambulatorio para evaluación adicional.

Enfermedad diverticular no complicada:

Se caracteriza por episodios inespecíficos de dolor abdominal bajo, típicamente en la fosa ilíaca izquierda, sin evidencia macroscópica de inflamación.
Otros síntomas comunes incluyen:
- Distensión abdominal
- Alteraciones del hábito intestinal
Fisiopatología probable:
- Inflamación de bajo grado
- Alteraciones en la microbiota intestinal
- Cambios en el sistema nervioso entérico
Hallazgos fisiopatológicos:
- Los pacientes con SUDD muestran una mayor percepción de la distensión en los segmentos con divertículos.
- Un estudio pequeño (Barbaro et al, 2019) identificó hipercrecimiento de fibras nerviosas alrededor de los divertículos en pacientes con SUDD, en comparación con los asintomáticos.
  - Este hallazgo sugiere un posible mecanismo de dolor visceral.
  - Sin embargo, también se ha observado brote de fibras nerviosas en pacientes con SII (síndrome de intestino irritable), lo que sugiere un mecanismo compartido.
Superposición con el síndrome de intestino irritable (SII):
- Muchos síntomas de la SUDD son similares a los del SII.
- Un estudio retrospectivo de más de 1000 pacientes con diverticulitis encontró que estos tenían una probabilidad 4.7 veces mayor de recibir un diagnóstico posterior de SII, en comparación con controles.
  - Esto plantea la posibilidad de una entidad clínica denominada “SII postdiverticulitis”.
  - Se requieren más estudios para esclarecer esta relación.

Sistemas de clasificación

El sistema más utilizado para describir la diverticulitis complicada es la clasificación de Hinchey.
Más recientemente se ha adoptado una versión modificada, basada en hallazgos por tomografía computarizada (TC), en lugar de los hallazgos intraoperatorios originales.
La clasificación modificada de Hinchey categoriza los casos de diverticulitis complicada en estadios I–IV.
Utilidad clínica:
- El estadio al momento del diagnóstico se correlaciona con:
  - Riesgo de recurrencia
  - Riesgo de complicaciones
- Guía para el manejo clínico:
  - Hinchey I → Tratamiento conservador (antibióticos y soporte)
  - Hinchey II → Considerar radiología intervencionista (drenaje de abscesos)
  - Hinchey III y IV → Requieren cirugía urgente

Clasificación DICA (Evaluación de la Inflamación y Complicaciones Diverticulares):

Desarrollada por Tursi et al, la clasificación DICA es el primer sistema endoscópico para clasificar la enfermedad diverticular (ED).
Agrupa a los pacientes en DICA 1, 2 o 3, siendo DICA 3 el más severo.
El puntaje se correlaciona con niveles de PCR (proteína C reactiva) y puntuaciones de dolor.
Tiene valor predictivo para recurrencia y necesidad de cirugía.
Interpretación clínica sugerida:
- DICA 1: Diverticulosis simple
- DICA 2: Diverticulosis severa o diverticulitis leve
- DICA 3: Complicaciones por diverticulitis

Tratamiento y pronóstico
- Mesalazina:
  - No redujo la recurrencia en DICA 1 ni en DICA 3.
  - Fue efectiva en pacientes DICA 2, disminuyendo la recurrencia y la necesidad de cirugía.
  - Esto sugiere que DICA 2 refleja inflamación confinada a la mucosa, donde la mesalazina puede ser útil.

Tratamiento

El tratamiento se enfoca principalmente en las complicaciones de la enfermedad diverticular, más que en la prevención.
Tratamiento quirúrgico
- Está bien establecido para casos de diverticulitis complicada.
- Ejemplos de indicaciones quirúrgicas:
  - Peritonitis purulenta o fecal (Hinchey III–IV)
  - Abscesos que no responden al drenaje
  - Fístulas o estenosis persistentes
Prevención y tratamiento profiláctico
- Las opciones profilácticas para reducir el riesgo de complicaciones no están bien definidas.
- No hay evidencia concluyente que apoye medidas farmacológicas o quirúrgicas de prevención en pacientes asintomáticos o con enfermedad no complicada.
Síntomas crónicos similares a SII (síndrome de intestino irritable)
- Son comunes en la enfermedad diverticular no complicada (SUDD).
- Estos síntomas:
  - Incluyen dolor abdominal, distensión, alteraciones del hábito intestinal.
  - Tienen opciones de tratamiento limitadas y no siempre efectivas.
  - Se parecen a los del SII, lo que dificulta el abordaje terapéutico.

Modificaciones del estilo de vida y la dieta:

Una dieta vegetariana y rica en fibra se asocia con menor riesgo de diverticulitis.
- Se recomienda incluir alimentos como:
  - Verduras
  - Frutas
  - Cereales integrales
Evitar:
- Carnes rojas y procesadas
- Alimentos ultraprocesados
- Lácteos altos en grasa
- Azúcares refinados
Mitos desmentidos:
- El consumo de palomitas, nueces, maíz y semillas NO aumenta el riesgo de diverticulitis.
- Un estudio prospectivo (Strate et al, 2008) en 47,228 hombres demostró que incluso pueden ser protectores.
Cese del tabaquismo
Ejercicio vigoroso regular
Mantener un IMC entre 18.5 y 24.9 kg/m²
Todas estas medidas son factores protectores frente a complicaciones.
Evitar el uso regular de AINEs y aspirina, salvo indicación terapéutica específica.

Aminosalicilatos (5-ASA, Mesalazina, Mesalamina):

Fármaco antiinflamatorio usado tradicionalmente para la enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
Recientemente se ha evaluado su eficacia en enfermedad diverticular (especialmente SUDD).
Evidencia científica:
- Revisión sistemática (SR) por Picchio et al (2016):
  - Analizó 7 estudios, incluyendo 6 ensayos clínicos aleatorizados (RCTs).
  - Incluye un estudio cuatro brazos, controlado con placebo (210 pacientes, seguimiento de 1 año):
    - Grupos aleatorizados a:
      - 6 g mesalazina intermitente
      - Probiótico (Lactobacillus)
      - Mesalazina + probiótico
      - Placebo
    - Resultados:
      - Resolución de síntomas:
        Mesalazina: 93%
        Placebo: 54%
      - Episodios de diverticulitis:
        7 pacientes, 6 en el grupo placebo
      - Episodios de SUDD sintomática:
        Mesalazina: 5%
        Placebo: 46%
      - Recurrencia de SUDD:
        0% en grupo mesalazina + probiótico
      - Conclusión: Mesalazina más efectiva que rifaximina, dieta rica en fibra o placebo para controlar SUDD.
- Revisión sistemática por Iannone et al (2018):
  - Analizó 13 RCTs (3028 pacientes).
  - Conclusión: Mesalazina puede reducir SUDD, pero no previene la diverticulitis.
- Revisión Cochrane (Carter et al, 2011):
  - Incluyó 7 estudios (1805 pacientes).
  - No encontró evidencia concluyente de que la mesalazina prevenga la recurrencia de diverticulitis.
- Resumen de recomendaciones:
  - Puede ser útil en SUDD sintomática.
  - No recomendada para prevención de diverticulitis recurrente.

Probióticos:

Los probióticos podrían:
- Aumentar las bacterias antiinflamatorias en el colon.
- Inhibir el sobrecrecimiento bacteriano colónico.
Evidencia científica:
- Revisión sistemática (Lahner et al, 2016):
  - Evaluó 11 estudios con 764 pacientes.
  - Objetivo: uso de probióticos en el tratamiento de DD.
- Resultados y limitaciones:
  - No hubo evidencia de calidad suficiente para sacar conclusiones significativas.
  - Alta heterogeneidad entre los estudios en:
    - Cepas bacterianas utilizadas (principalmente Lactobacillus, menos Bifidobacterium).
    - Algunos usaron una sola cepa (8 estudios), otros múltiples cepas (3 estudios).
    - Diferencias en metodología y medición de resultados.
- Conclusión actual:
  - La evidencia disponible es insuficiente para recomendar probióticos en DD.
  - Persisten dudas sobre cómo definir y dirigir la microbiota específica en DD para lograr una terapia efectiva.

Técnicas endoscópicas

Las técnicas endoscópicas actuales aplicadas a la ED:
- Son seguras.
- Bien toleradas por los pacientes.
Colonoscopia:
- Herramienta ampliamente usada para el diagnóstico de la ED.
- También puede tener un valor pronóstico.
Clips endoscópicos:
- Uso descrito principalmente para tratar hemorragia diverticular.⁵¹
- Permiten el cierre de divertículos sangrantes.
Estudio de factibilidad (centro terciario):
- Evaluó el cierre electivo de divertículos con clips en pacientes con antecedentes de sangrado significativo.⁵⁴
- Resultados:
  - Tasa de cierre:2% (129 de 148 divertículos).
  - Sin complicaciones postprocedimiento.
  - Sin recurrencia de sangrado al seguimiento.
  - Un paciente presentó resolución completa del dolor abdominal crónico del lado izquierdo.
- Conclusión del estudio:
  - El uso de clips podría restaurar la mucosa colónica normal sobre los divertículos.

Manejo quirúrgico

Enfoque actual:
- La cirugía ha evolucionado hacia estrategias más conservadoras.
- El uso de la clasificación de Hinchey modificada permite una mejor estratificación y dirección del tratamiento.
- Pacientes con diverticulitis no complicada (Hinchy 0) y clínicamente estables:
  - Generalmente se manejan de forma ambulatoria y segura.
Abscesos (Hinchy IIa/IIb):
- Se prefiere el drenaje percutáneo guiado por imagen en lugar de cirugía.
Peritonitis generalizada (Hinchy III y IV):
- Requieren intervención quirúrgica urgente.
- También está indicada en pacientes **que no responden al tratamiento médico.**
Cirugía de urgencia tradicional: Procedimiento de Hartmann (PH):
- Colectomía sigmoidea con colostomía terminal.
- Asociada con:
  - Alta morbilidad.
  - Mortalidad de 6% a 7.3%.
  - Baja tasa de restauración de la continuidad intestinal (muchos pacientes no se someten a la reversión de la colostomía).
- Alternativa propuesta:
  - Colectomía sigmoidea con anastomosis primaria, con o sin ileostomía derivativa.
  - Puede estar asociada con menor mortalidad comparada con HP.
  - Indicaciones habituales:
    - HP: recomendado en Hinchy IV y pacientes inestables.
    - Anastomosis primaria: considerada en casos Hinchy III.
Lavado peritoneal laparoscópico:
- Antes se sugería como “puente” para cirugía electiva en Hinchey III.
- Las guías actuales desaconsejan esta técnica:
  - Asociada a mayor morbilidad y mortalidad que la resección primaria.

Cirugía electiva:

Indicaciones habituales:
- Requiere resección quirúrgica electiva cuando hay:
  - Fístulas.
  - Obstrucción crónica secundaria a estenosis diverticular.
Sobre la recurrencia de diverticulitis:
- Las complicaciones suelen aparecer en el primer episodio (excepto fístulas).
- El riesgo de complicaciones disminuye con episodios posteriores.
Datos sobre recurrencia:
- Riesgo general de 20% de recurrencia.
  - 8% tienen un nuevo episodio en el primer año.
  - Tras un segundo episodio:
    - 18% recurren al año.
  - Tras un tercer episodio:
    - 40% recurren en tres años.
Consideraciones importantes:
- La cirugía electiva no garantiza que la diverticulitis no vuelva a ocurrir.
- Síntomas gastrointestinales como dolor abdominal persisten en hasta el 25% de los pacientes.
Recomendaciones de guías clínicas:
- No recomiendan cirugía electiva basándose solamente en el número de episodios.
- Se debe tomar una decisión individualizada, considerando:
  - Preferencias del paciente.
  - Impacto en la calidad de vida.
  - Comorbilidades.

Conclusiones

La enfermedad diverticular es altamente prevalente y presenta mecanismos fisiopatológicos complejos, lo que ha dificultado establecer medidas preventivas claras.
Ideas clásicas sobre su manejo están siendo replanteadas, incluyendo:
- El uso de antibióticos en diverticulitis no complicada debe ser selectivo.
- La cirugía electiva no debe ofrecerse sistemáticamente tras cierto número de episodios, sino individualizarse según cada caso.
Los síntomas crónicos, como los del SUDD o síntomas tipo síndrome de intestino irritable (IBS-like), son difíciles de manejar y generan una gran carga para el sistema de salud.
Aunque fármacos como rifaximina y mesalazina han mostrado cierta utilidad para controlar síntomas, no hay evidencia concluyente que respalde su uso para prevenir recurrencias.
Se esperan con interés nuevos estudios, incluyendo aquellos sobre el clipado endoscópico profiláctico.
Mientras tanto, se recomienda a los pacientes:
- Mantener un estilo de vida saludable.
- Seguir una dieta equilibrada y rica en fibra.

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Julio Diez-Sepulveda

Especialista en medicina de emergencias – U. Icesi

Fellow de medicina critica y cuidado intensivo – U. Icesi

MsC en educación – U. del Rosario / U. Javeriana

Master en toxicología – U. Cardenal Herrera

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