Tabla de contenidos
Introducción
- La enfermedad diverticular (ED) es altamente prevalente en países occidentales:
- Aproximadamente el 70% desarrolla diverticulosis a los 80 años.
- Es menos frecuente en países en desarrollo.
- El riesgo de desarrollar ED aumenta con la edad:
- Cerca del 40% de las personas mayores de 60 años están afectadas en países desarrollados.
- Aunque es más común en personas mayores, la incidencia en adultos jóvenes está aumentando rápidamente.
- Complicaciones de la enfermedad diverticular pueden ser graves:
- Dolor
- Inflamación
- Infección
- Sangrado
- Aunque la mayoría de los pacientes son asintomáticos:
- Entre el 10% y 25% tendrá un episodio de diverticulitis aguda, la principal complicación inflamatoria.
- De estos, un 15% desarrollará diverticulitis complicada (absceso, fístula o perforación).
- Hasta un 25% experimentará síntomas crónicos relacionados con la ED, conocidos como enfermedad diverticular sintomática no complicada (SUDD):
- Los síntomas son similares al síndrome de intestino irritable (SII).
- Pueden ocurrir con o sin un episodio previo de diverticulitis.
- La carga económica está en aumento:
- En EE.UU., se reportó un costo anual de 5.5 mil millones de dólares en 2019.
Fisiopatología
- Es compleja y multifactorial.
- Aunque se conocen varios factores implicados, los mecanismos fisiopatológicos precisos aún no se comprenden completamente.
- Incluye diversos aspectos clave (ver figura 1).
Dieta:
- En las sociedades occidentales, se propone que la falta de fibra en la dieta es la principal causa de la formación de divertículos.
- Esto podría deberse a que la fuerza contráctil se transmite hacia la pared del colon en lugar del contenido luminal, lo que lleva a la herniación de la mucosa.
- Estudios que apoyan esta teoría:
- Aldoori et al (estudio prospectivo en 47,888 hombres).
- Asoció una baja ingesta de fibra con ED sintomática.
- Crowe et al (Reino Unido, seguimiento de 47,033 personas por 12 años):
- Asoció baja fibra con ingresos hospitalarios y muertes relacionadas con ED.
- El vegetarianismo redujo en un 30% el riesgo de desarrollar ED.
- El grupo con mayor consumo de fibra tuvo una reducción del 41% en el riesgo comparado con el grupo de menor ingesta.
- Aldoori et al (estudio prospectivo en 47,888 hombres).
- Estudios con resultados contradictorios:
- Peery et al (estudio de menor tamaño):
- Relacionó menor frecuencia de evacuaciones y heces duras con un menor riesgo de ED.
- No encontró correlación entre baja ingesta de fibra y ED.
- Peery et al (estudio de menor tamaño):
- Inflamación crónica y dieta:
- Estudio prospectivo (Ma et al, 2020) con 46,418 hombres de 40 a 75 años durante 28 años:
- Asociación entre dietas proinflamatorias (baja fibra, alto consumo de carne roja) y mayor riesgo de diverticulitis.
Factores de riesgo ligados al estilo de vida:
- Factores de riesgo asociados a diverticulitis (y hospitalización):
- Tabaquismo
- Obesidad
- Hiperlipidemia
- Alto consumo de carne roja
- Estilo de vida sedentario
- Factores protectores:
- Dieta alta en fibra
- Ejercicio físico vigoroso
- Un estudio de cohorte en EE. UU. (47,228 hombres) mostró que ambos factores reducen el riesgo de diverticulitis y sangrado diverticular.
- Medicamentos relacionados con mayor riesgo:
- AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) y en menor medida aspirina:
- Aumentan el riesgo de diverticulitis y sangrado diverticular.
- Mecanismo: disminuyen prostaglandinas y agregación plaquetaria.
- Uso concomitante de:
- Corticoides
- Analgésicos opioides
- Asociados con mayor tasa de perforación diverticular.
- AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) y en menor medida aspirina:
Anomalías estructurales y motilidad colónica:
- Los divertículos se forman en los sitios donde pasan los vasa recta, puntos naturalmente débiles en la pared del colon.
- Cambios estructurales asociados con la ED:
- Tenias acortadas
- Engrosamiento del músculo circular
- Luz intestinal estrechada
- Hipótesis causales:
- Depósito anormal de elastina
- Alteraciones en el entrecruzamiento del colágeno
- Aumento en la proporción de colágeno tipo III
- Altos niveles de metaloproteinasas que degradan tejido en las zonas afectadas
- Actividad motora anormal:
- Se cree que la motilidad anormal puede aumentar la presión intraluminal, favoreciendo la hernia de la mucosa.
- Estudios de manometría colónica en pacientes con ED han demostrado:
- Mayor presión intraluminal
- Contracciones de mayor amplitud tras las comidas
- Aún no se ha demostrado si estos hallazgos preceden a la formación de los divertículos.
Genética:
- En poblaciones occidentales, la ED se localiza típicamente en el colon izquierdo.
- En poblaciones asiáticas, la ED derecha es común y se considera una entidad distinta, principalmente atribuida a predisposición genética.
- Asociación con trastornos del tejido conectivo hereditarios:
- Síndrome de Marfan
- Síndrome de Ehlers-Danlos
- Síndrome de Williams-Beuren
- Estudios poblacionales y migratorios:
- En inmigrantes asiáticos que adoptan una dieta occidental, la ED permanece predominantemente en el colon derecho, lo que respalda un componente genético.
- Evidencia de agregación familiar:
- Dos estudios escandinavos bien diseñados (Granlund et al, 2012; Strate et al, 2013) demostraron:
- Mayor riesgo de hospitalización por complicaciones diverticulares en hermanos de personas con ED.
- La asociación es más fuerte entre gemelos monocigóticos que entre dicigóticos.
- Dos estudios escandinavos bien diseñados (Granlund et al, 2012; Strate et al, 2013) demostraron:
- Asimilación y riesgo:
- Un estudio sueco (Hjern et al, 2009) encontró que:
- Inmigrantes no occidentales inicialmente tienen menor riesgo de hospitalización por ED.
- Con el tiempo, al asimilarse, el riesgo se iguala al de la población nativa.
- Un estudio sueco (Hjern et al, 2009) encontró que:
Microbiota intestinal:
- En los últimos años, se ha investigado más a fondo el papel de la microbiota intestinal en la ED.
- Las dietas ricas en fibra se asocian con mayor diversidad microbiana.
- Microorganismos antiinflamatorios reducidos:
- Estudios han encontrado una disminución en bacterias con potencial antiinflamatorio, como:
- Clostridium spp
- Fusobacterium
- Lactobacillaceae
- Estudios han encontrado una disminución en bacterias con potencial antiinflamatorio, como:
- Microorganismos proinflamatorios aumentados:
- Algunas investigaciones han identificado un aumento en bacterias como:
- Subdoligranulum spp
- Marvinbryantia spp
- Algunas investigaciones han identificado un aumento en bacterias como:
- Limitaciones de la evidencia:
- Los estudios disponibles:
- Son heterogéneos
- Incluyen pocos participantes
- Las asociaciones observadas no prueban causalidad
- Los estudios disponibles:
- Por tanto, la significancia clínica de estos hallazgos aún no está clara.
Clasificación
- Actualmente no existe una clasificación universalmente aceptada para la ED.
- La enfermedad diverticular puede clasificarse en:
- Diverticulosis asintomática
- Enfermedad diverticular complicada
- Enfermedad diverticular sintomática no complicada (SUDD)
- (Ver figura 2)
Diverticulosis asintomática:
- Se trata, típicamente, de un hallazgo incidental observado en estudios radiológicos o endoscópicos realizados por síntomas similares al SII (síndrome de intestino irritable).
- Los pacientes con diverticulosis asintomática incidental no requieren tratamiento ni seguimiento rutinario.
- Se les debe informar sobre la historia natural de la enfermedad.
Enfermedad diverticular complicada:
- La complicación más común de la enfermedad diverticular es la diverticulitis aguda, definida como enfermedad diverticular con signos y síntomas de inflamación diverticular.
- Fisiopatología presunta:
- Obstrucción del divertículo por un fecalito.
- Esto provoca abrasión mucosa → respuesta inflamatoria → secreción de moco → sobrecrecimiento bacteriano → microperforaciones y translocación bacteriana.
- Complicaciones de la diverticulitis:
- Absceso pericólico (~70%)
- Perforación colónica con peritonitis purulenta o fecal (~27%)
- Fístula (~14%)
- Estenosis u obstrucción intestinal (menos comunes)
- Hemorragia diverticular:
- Afecta al 5%-15% de los pacientes.
- Usualmente es de alto volumen, irregular, y en la mayoría de los casos se resuelve espontáneamente.
- Manejo según el estado hemodinámico:
- Pacientes inestables o con sangrado activo
- Rectorragia persistente o índice de choque >1
- Requieren angiografía por TC inmediata (según la Sociedad Británica de Gastroenterología)
- Esta técnica permite localizar la fuente del sangrado y planificar el tratamiento con radiología intervencionista o endoscopía.
- Pacientes estables tras un sangrado importante (índice de choque <1)
- Deben ser admitidos para colonoscopía hospitalaria con el fin de localizar y tratar el punto de sangrado.
- Casos leves (sangrado rectal detenido sin compromiso hemodinámico)
- Pueden ser dados de alta con seguimiento ambulatorio para evaluación adicional.
- Pacientes inestables o con sangrado activo
Enfermedad diverticular no complicada:
- Se caracteriza por episodios inespecíficos de dolor abdominal bajo, típicamente en la fosa ilíaca izquierda, sin evidencia macroscópica de inflamación.
- Otros síntomas comunes incluyen:
- Distensión abdominal
- Alteraciones del hábito intestinal
- Fisiopatología probable:
- Inflamación de bajo grado
- Alteraciones en la microbiota intestinal
- Cambios en el sistema nervioso entérico
- Hallazgos fisiopatológicos:
- Los pacientes con SUDD muestran una mayor percepción de la distensión en los segmentos con divertículos.
- Un estudio pequeño (Barbaro et al, 2019) identificó hipercrecimiento de fibras nerviosas alrededor de los divertículos en pacientes con SUDD, en comparación con los asintomáticos.
- Este hallazgo sugiere un posible mecanismo de dolor visceral.
- Sin embargo, también se ha observado brote de fibras nerviosas en pacientes con SII (síndrome de intestino irritable), lo que sugiere un mecanismo compartido.
- Superposición con el síndrome de intestino irritable (SII):
- Muchos síntomas de la SUDD son similares a los del SII.
- Un estudio retrospectivo de más de 1000 pacientes con diverticulitis encontró que estos tenían una probabilidad 4.7 veces mayor de recibir un diagnóstico posterior de SII, en comparación con controles.
- Esto plantea la posibilidad de una entidad clínica denominada “SII postdiverticulitis”.
- Se requieren más estudios para esclarecer esta relación.
Sistemas de clasificación
- El sistema más utilizado para describir la diverticulitis complicada es la clasificación de Hinchey.
- Más recientemente se ha adoptado una versión modificada, basada en hallazgos por tomografía computarizada (TC), en lugar de los hallazgos intraoperatorios originales.
- La clasificación modificada de Hinchey categoriza los casos de diverticulitis complicada en estadios I–IV.
- Utilidad clínica:
- El estadio al momento del diagnóstico se correlaciona con:
- Riesgo de recurrencia
- Riesgo de complicaciones
- Guía para el manejo clínico:
- Hinchey I → Tratamiento conservador (antibióticos y soporte)
- Hinchey II → Considerar radiología intervencionista (drenaje de abscesos)
- Hinchey III y IV → Requieren cirugía urgente
- El estadio al momento del diagnóstico se correlaciona con:
Clasificación DICA (Evaluación de la Inflamación y Complicaciones Diverticulares):
- Desarrollada por Tursi et al, la clasificación DICA es el primer sistema endoscópico para clasificar la enfermedad diverticular (ED).
- Agrupa a los pacientes en DICA 1, 2 o 3, siendo DICA 3 el más severo.
- El puntaje se correlaciona con niveles de PCR (proteína C reactiva) y puntuaciones de dolor.
- Tiene valor predictivo para recurrencia y necesidad de cirugía.
- Interpretación clínica sugerida:
- DICA 1: Diverticulosis simple
- DICA 2: Diverticulosis severa o diverticulitis leve
- DICA 3: Complicaciones por diverticulitis
- Tratamiento y pronóstico
- Mesalazina:
- No redujo la recurrencia en DICA 1 ni en DICA 3.
- Fue efectiva en pacientes DICA 2, disminuyendo la recurrencia y la necesidad de cirugía.
- Esto sugiere que DICA 2 refleja inflamación confinada a la mucosa, donde la mesalazina puede ser útil.
- Mesalazina:
Tratamiento
- El tratamiento se enfoca principalmente en las complicaciones de la enfermedad diverticular, más que en la prevención.
- Tratamiento quirúrgico
- Está bien establecido para casos de diverticulitis complicada.
- Ejemplos de indicaciones quirúrgicas:
- Peritonitis purulenta o fecal (Hinchey III–IV)
- Abscesos que no responden al drenaje
- Fístulas o estenosis persistentes
- Prevención y tratamiento profiláctico
- Las opciones profilácticas para reducir el riesgo de complicaciones no están bien definidas.
- No hay evidencia concluyente que apoye medidas farmacológicas o quirúrgicas de prevención en pacientes asintomáticos o con enfermedad no complicada.
- Síntomas crónicos similares a SII (síndrome de intestino irritable)
- Son comunes en la enfermedad diverticular no complicada (SUDD).
- Estos síntomas:
- Incluyen dolor abdominal, distensión, alteraciones del hábito intestinal.
- Tienen opciones de tratamiento limitadas y no siempre efectivas.
- Se parecen a los del SII, lo que dificulta el abordaje terapéutico.
Modificaciones del estilo de vida y la dieta:
- Una dieta vegetariana y rica en fibra se asocia con menor riesgo de diverticulitis.
- Se recomienda incluir alimentos como:
- Verduras
- Frutas
- Cereales integrales
- Se recomienda incluir alimentos como:
- Evitar:
- Carnes rojas y procesadas
- Alimentos ultraprocesados
- Lácteos altos en grasa
- Azúcares refinados
- Mitos desmentidos:
- El consumo de palomitas, nueces, maíz y semillas NO aumenta el riesgo de diverticulitis.
- Un estudio prospectivo (Strate et al, 2008) en 47,228 hombres demostró que incluso pueden ser protectores.
- Cese del tabaquismo
- Ejercicio vigoroso regular
- Mantener un IMC entre 18.5 y 24.9 kg/m²
- Todas estas medidas son factores protectores frente a complicaciones.
- Evitar el uso regular de AINEs y aspirina, salvo indicación terapéutica específica.
Aminosalicilatos (5-ASA, Mesalazina, Mesalamina):
- Fármaco antiinflamatorio usado tradicionalmente para la enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
- Recientemente se ha evaluado su eficacia en enfermedad diverticular (especialmente SUDD).
- Evidencia científica:
- Revisión sistemática (SR) por Picchio et al (2016):
- Analizó 7 estudios, incluyendo 6 ensayos clínicos aleatorizados (RCTs).
- Incluye un estudio cuatro brazos, controlado con placebo (210 pacientes, seguimiento de 1 año):
- Grupos aleatorizados a:
- 6 g mesalazina intermitente
- Probiótico (Lactobacillus)
- Mesalazina + probiótico
- Placebo
- Resultados:
- Resolución de síntomas:
- Mesalazina: 93%
- Placebo: 54%
- Episodios de diverticulitis:
- 7 pacientes, 6 en el grupo placebo
- Episodios de SUDD sintomática:
- Mesalazina: 5%
- Placebo: 46%
- Recurrencia de SUDD:
- 0% en grupo mesalazina + probiótico
- Conclusión: Mesalazina más efectiva que rifaximina, dieta rica en fibra o placebo para controlar SUDD.
- Resolución de síntomas:
- Grupos aleatorizados a:
- Revisión sistemática por Iannone et al (2018):
- Analizó 13 RCTs (3028 pacientes).
- Conclusión: Mesalazina puede reducir SUDD, pero no previene la diverticulitis.
- Revisión Cochrane (Carter et al, 2011):
- Incluyó 7 estudios (1805 pacientes).
- No encontró evidencia concluyente de que la mesalazina prevenga la recurrencia de diverticulitis.
- Resumen de recomendaciones:
- Puede ser útil en SUDD sintomática.
- No recomendada para prevención de diverticulitis recurrente.
- Revisión sistemática (SR) por Picchio et al (2016):
Probióticos:
- Los probióticos podrían:
- Aumentar las bacterias antiinflamatorias en el colon.
- Inhibir el sobrecrecimiento bacteriano colónico.
- Evidencia científica:
- Revisión sistemática (Lahner et al, 2016):
- Evaluó 11 estudios con 764 pacientes.
- Objetivo: uso de probióticos en el tratamiento de DD.
- Resultados y limitaciones:
- No hubo evidencia de calidad suficiente para sacar conclusiones significativas.
- Alta heterogeneidad entre los estudios en:
- Cepas bacterianas utilizadas (principalmente Lactobacillus, menos Bifidobacterium).
- Algunos usaron una sola cepa (8 estudios), otros múltiples cepas (3 estudios).
- Diferencias en metodología y medición de resultados.
- Conclusión actual:
- La evidencia disponible es insuficiente para recomendar probióticos en DD.
- Persisten dudas sobre cómo definir y dirigir la microbiota específica en DD para lograr una terapia efectiva.
- Revisión sistemática (Lahner et al, 2016):
Técnicas endoscópicas
- Las técnicas endoscópicas actuales aplicadas a la ED:
- Son seguras.
- Bien toleradas por los pacientes.
- Colonoscopia:
- Herramienta ampliamente usada para el diagnóstico de la ED.
- También puede tener un valor pronóstico.
- Clips endoscópicos:
- Uso descrito principalmente para tratar hemorragia diverticular.⁵¹
- Permiten el cierre de divertículos sangrantes.
- Estudio de factibilidad (centro terciario):
- Evaluó el cierre electivo de divertículos con clips en pacientes con antecedentes de sangrado significativo.⁵⁴
- Resultados:
- Tasa de cierre:2% (129 de 148 divertículos).
- Sin complicaciones postprocedimiento.
- Sin recurrencia de sangrado al seguimiento.
- Un paciente presentó resolución completa del dolor abdominal crónico del lado izquierdo.
- Conclusión del estudio:
- El uso de clips podría restaurar la mucosa colónica normal sobre los divertículos.
Manejo quirúrgico
- Enfoque actual:
- La cirugía ha evolucionado hacia estrategias más conservadoras.
- El uso de la clasificación de Hinchey modificada permite una mejor estratificación y dirección del tratamiento.
- Pacientes con diverticulitis no complicada (Hinchy 0) y clínicamente estables:
- Generalmente se manejan de forma ambulatoria y segura.
- Abscesos (Hinchy IIa/IIb):
- Se prefiere el drenaje percutáneo guiado por imagen en lugar de cirugía.
- Peritonitis generalizada (Hinchy III y IV):
- Requieren intervención quirúrgica urgente.
- También está indicada en pacientes **que no responden al tratamiento médico.**
- Cirugía de urgencia tradicional: Procedimiento de Hartmann (PH):
- Colectomía sigmoidea con colostomía terminal.
- Asociada con:
- Alta morbilidad.
- Mortalidad de 6% a 7.3%.
- Baja tasa de restauración de la continuidad intestinal (muchos pacientes no se someten a la reversión de la colostomía).
- Alternativa propuesta:
- Colectomía sigmoidea con anastomosis primaria, con o sin ileostomía derivativa.
- Puede estar asociada con menor mortalidad comparada con HP.
- Indicaciones habituales:
- HP: recomendado en Hinchy IV y pacientes inestables.
- Anastomosis primaria: considerada en casos Hinchy III.
- Lavado peritoneal laparoscópico:
- Antes se sugería como “puente” para cirugía electiva en Hinchey III.
- Las guías actuales desaconsejan esta técnica:
- Asociada a mayor morbilidad y mortalidad que la resección primaria.
Cirugía electiva:
- Indicaciones habituales:
- Requiere resección quirúrgica electiva cuando hay:
- Fístulas.
- Obstrucción crónica secundaria a estenosis diverticular.
- Requiere resección quirúrgica electiva cuando hay:
- Sobre la recurrencia de diverticulitis:
- Las complicaciones suelen aparecer en el primer episodio (excepto fístulas).
- El riesgo de complicaciones disminuye con episodios posteriores.
- Datos sobre recurrencia:
- Riesgo general de 20% de recurrencia.
- 8% tienen un nuevo episodio en el primer año.
- Tras un segundo episodio:
- 18% recurren al año.
- Tras un tercer episodio:
- 40% recurren en tres años.
- Riesgo general de 20% de recurrencia.
- Consideraciones importantes:
- La cirugía electiva no garantiza que la diverticulitis no vuelva a ocurrir.
- Síntomas gastrointestinales como dolor abdominal persisten en hasta el 25% de los pacientes.
- Recomendaciones de guías clínicas:
- No recomiendan cirugía electiva basándose solamente en el número de episodios.
- Se debe tomar una decisión individualizada, considerando:
- Preferencias del paciente.
- Impacto en la calidad de vida.
- Comorbilidades.
Conclusiones
- La enfermedad diverticular es altamente prevalente y presenta mecanismos fisiopatológicos complejos, lo que ha dificultado establecer medidas preventivas claras.
- Ideas clásicas sobre su manejo están siendo replanteadas, incluyendo:
- El uso de antibióticos en diverticulitis no complicada debe ser selectivo.
- La cirugía electiva no debe ofrecerse sistemáticamente tras cierto número de episodios, sino individualizarse según cada caso.
- Los síntomas crónicos, como los del SUDD o síntomas tipo síndrome de intestino irritable (IBS-like), son difíciles de manejar y generan una gran carga para el sistema de salud.
- Aunque fármacos como rifaximina y mesalazina han mostrado cierta utilidad para controlar síntomas, no hay evidencia concluyente que respalde su uso para prevenir recurrencias.
- Se esperan con interés nuevos estudios, incluyendo aquellos sobre el clipado endoscópico profiláctico.
- Mientras tanto, se recomienda a los pacientes:
- Mantener un estilo de vida saludable.
- Seguir una dieta equilibrada y rica en fibra.
Especialista en medicina de emergencias
Fellow de medicina crítica y cuidado intensivo
MsC en educación para profesionales de la salud
Master en toxicología
CEO CIEMER S.A.S