Resumen Guías para la Canulación Vascular Guiada por Ultrasonido 2025 – Recomendaciones de la American Society Echocardiography (ASE)
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Resumen Guías para la Canulación Vascular Guiada por Ultrasonido 2025 – Recomendaciones de la American Society Echocardiography (ASE)

1 de julio de 2025
Julio Diez-Sepulveda

Tabla de contenidos

Introducción.

  • El acceso vascular es un procedimiento comúnmente realizado para facilitar la atención de los pacientes.
  • Para esto, se recomienda el uso de ultrasonido (US) como una práctica de seguridad para mejorar la canulación exitosa de los vasos y minimizar las complicaciones durante el acceso vascular.
  • Esta revisión incluye las recomendaciones ASE 2025 para el acceso guiado por US a venas y arterias centrales y periféricas en pacientes adultos, basadas en la solidez de la evidencia científica presente en la literatura.
  • El documento no aborda los detalles de la técnica estéril ni el cuidado de la línea después de la canulación.

Consideraciones generales.

Técnicas de canulación vascular:

  • La canulación de venas y arterias son de suma importancia clínica dada la necesidad de administrar líquidos intravenosos y medicamentos, monitorear al paciente, permitir tratamientos y, cada vez más, facilitar procedimientos percutáneos.
  • La necesidad frecuente de accesos vasculares de gran calibre requiere el uso de una técnica de canulación segura y confiable para optimizar el éxito y minimizar las complicaciones.
  • Hay una fuerte correlación directa entre múltiples intentos de canulación vascular y tasas más altas de complicaciones, lo que aumenta la ansiedad y el malestar del paciente, con el potencial de retrasar el monitoreo y el tratamiento.
Técnica de referencia anatómica (landmark technique)
  • Consiste en identificar los vasos objetivo mediante la anatomía superficial y la palpación basándose en la ubicación presunta del vaso, los puntos de referencia anatómicos y la inserción ciega de la aguja hasta la aparición de sangre.
  • Confirmación de la canulación exitosa:
    • Características de la sangre aspirada: color «oscuro» para una vena o color rojo «brillante» y pulsátil para una arteria
    • Medición de presión con una columna de líquido o un transductor de presión
    • Visualización de la forma de onda de presión intraluminal en un monitor o el análisis de gases en sangre.
  • Al utilizar la técnica de referencia anatómica, el operador puede optar inicialmente por una aguja de menor calibre (aguja «buscadora») para localizar el vaso y minimizar cualquier lesión no intencionada en las estructuras circundantes.
  • Dependiendo del sitio de acceso y la población de pacientes, las técnicas de referencia anatómica para la canulación vascular tienen una tasa de éxito reportada del 60% al 95%.
Técnica por imágenes de ultrasonido (US)
  • Ha surgido como una opción para mejorar significativamente las tasas de éxito y reducir las complicaciones.
  • La imagen estática de US identifica el sitio de entrada de la aguja en la piel sobre el vaso subyacente y ofrece la ventaja de ser una imagen no estéril.
    • El US actúa como un localizador de vasos que mejora los puntos de referencia externos.
  • La guía en tiempo real con US durante el avance de la aguja para la canulación vascular es un enfoque dinámico que es más efectivo, pero requiere una técnica que incluye la antisepsia de la piel y la esterilidad de la cubierta de la sonda y el gel de US.
  • Tanto los enfoques estáticos como los guiados por US son superiores a la técnica de referencia tradicional, con un mayor éxito en la canulación vascular.
  • El ultrasonido cumple múltiples roles durante la canulación vascular, como se discute en estas guías (Tabla 1).
Tabla 1. Funciones del ultrasonido durante el acceso vascular

Imágenes de ultrasonido de los vasos:

  • Los avances en las tecnologías médicas han hecho que los dispositivos de US sean asequibles, portátiles y capaces de proporcionar imágenes de alta resolución de tejidos y flujo sanguíneo.
  • Las sondas de US utilizadas para el acceso vascular varían en tamaño, forma y frecuencia de emisión (Figura 1A).
  • La elección de la sonda depende de la disponibilidad, la experiencia del operador, la calidad de la imagen y las características del paciente.
  • Las sondas lineales de alta frecuencia (8-12 MHz) pueden proporcionar una resolución espacial superior de las estructuras cercanas a la superficie de la piel.
  • Las sondas de baja frecuencia (<5 MHz) ofrecen una mejor penetración en los tejidos, pero tienen una resolución espacial más baja y pueden ser necesarias para visualizar estructuras vasculares más profundas.
  • Las sondas de pequeña huella pueden ser útiles en pacientes pediátricos o en áreas donde las ventanas de US son pequeñas, como cerca de la clavícula.
  • Las modalidades de US que permiten visualizar los vasos y la anatomía circundante incluyen imágenes bidimensionales (2D), Doppler de flujo a color (DFC) y Doppler espectral.
  • El uso complementario de los modos Doppler para confirmar la presencia y dirección del flujo sanguíneo requiere un entendimiento de los mecanismos y limitaciones del análisis y la visualización Doppler.
  • Las máquinas de US pueden tener ajustes preestablecidos dedicados a la imagen vascular, con profundidades superficiales, ganancia 2D baja, rango dinámico bajo y escalas apropiadas de CFD y Doppler de onda pulsada (DOP).
  • El operador puede optimizar aún más la visualización de la imagen ajustando la profundidad y la ganancia (Figura 1B, Video 1).
Figura 1. Sondas US y optimización de la imagen. (A) Una selección de sondas US para su uso durante el acceso vascular incluye los transductores lineales (5-12 MHz), microconvexos (5-8 MHz) y curvilíneos (2-5 MHz) para permitir una profundidad de imagen adecuada. (B) Los preajustes del fabricante del ecógrafo establecen la configuración básica para la obtención de imágenes de los vasos. Otros ajustes suelen mejorar la visualización del vaso diana. Lo mejor es colocar el vaso diana en el centro de la pantalla, reducir la profundidad de la imagen y ajustar la zona focal al nivel del vaso. El ajuste de la ganancia debe mostrar un lumen anecoico del vaso con la pared ecogénica del vaso y el tejido circundante. Por último, es necesaria una ganancia adecuada, ni demasiado alta ni demasiado baja, para seguir el avance de la punta de la aguja hacia el vaso.
  • La visualización de los vasos puede ser en orientación transversal, longitudinal u oblicua (Figura 2).
    • Cada orientación tiene ventajas y desventajas que pueden ayudar al operador a dirigir la aguja de canulación en el ángulo y la profundidad correctos.
    • Alinear la sonda perpendicularmente al curso del vaso muestra una imagen de eje corto (SAX) del vaso y las estructuras circundantes.
    • Posicionar la sonda coaxialmente al vaso muestra una imagen de eje largo (LAX) del vaso con menos visualización de las estructuras circundantes.
    • Rotar la sonda entre las vistas SAX y LAX muestra una vista oblicua con una imagen alargada del vaso.
    • NO existe una recomendación actual para usar imágenes tridimensionales (3D) de vasos, la imagen biplano puede proporcionar vistas ortogonales simultáneas en tiempo real de SAX y LAX sin alterar la posición de la sonda.
    • El operador debe observar la orientación del marcador de la sonda en relación con la visualización de la imagen y el paciente.
    • La imagen de acceso vascular utiliza la convención general donde el indicador de la sonda corresponde al lado izquierdo de la pantalla, como lo muestra una marca en la pantalla.
      • NO existe una convención aceptada para la orientación del marcador de la sonda al colocarla en el paciente durante la canulación vascular, por lo que las estructuras pueden aparecer en el lado derecho o izquierdo de la pantalla (Figura 3).
      • Lo importante es saber qué lado de la sonda corresponde a qué lado de la pantalla.
      • El movimiento lateral de la sonda, deslizar un dedo debajo de un lado de la sonda o aumentar ligeramente la presión en un lado de la sonda mientras se observan las estructuras subyacentes puede ayudar a confirmar la orientación de la sonda y la visualización de las estructuras en la pantalla.
Figura 2. Orientación de los vasos. La orientación de la sonda puede ser en (A) un plano transversal perpendicular a los vasos, creando una vista SAX, o en (B) un plano longitudinal coaxial a los vasos, creando una vista LAX. (C) La rotación de la sonda entre las vistas SAX y LAX forma la vista oblicua, que muestra una vista alargada de los vasos. Las imágenes ecográficas correspondientes son de la RIJV y la AC. CA: arteria carótida; Cd: caudal; Ce: cefálica; La: lateral; LAX: eje largo; Me: medial; RIJV: vena yugular interna derecha; SAX: eje corto.
Figura 3. Visualización de imágenes. (A-D) Cada sonda US tiene un marcador de sonda (triángulo negro) que distingue un lado del otro. No existe una convención aceptada sobre la colocación del marcador de sonda durante el acceso vascular. El US médico general utiliza una convención en la que el marcador de sonda corresponde al lado izquierdo de la pantalla (punto azul). (A y B) En este ejemplo de obtención de imágenes del RIJV en SAX, la posición del marcador de sonda es (A) medial (Me) o (B) lateral (La), con las imágenes correspondientes mostradas. (C y D) Girando la sonda de US 90° se obtiene una imagen de la RIJV en LAX; la posición del marcador de la sonda puede ser cefálica (Ce) o caudalmente (Cd), como se muestra con las imágenes correspondientes. A: anterior; CA: arteria carótida; Cd: caudado; Ce: cefálico; Me: medial; P: posterior; R: derecho; RIJV: vena yugular interna derecha; L: izquierdo; La: lateral; LAX: eje largo; SAX: eje corto; US: ecografía.

Identificación del vaso mediante ecografía:

  • El conocimiento detallado de la anatomía vascular en el área objetivo es crucial para lograr el éxito y evitar la canulación de vasos incorrectos.
  • La anatomía descrita en los libros de texto no existe en todos los pacientes.
  • Las características morfológicas y anatómicas generales pueden ayudar a distinguir una vena de una arteria mediante el escaneo 2D de US (Figura 4, Video 2).
    • Las venas son más grandes, de paredes delgadas, contienen válvulas, son compresibles con una presión externa moderada y pueden cambiar de diámetro con la respiración o la posición del paciente.
    • Las arterias son más pequeñas, redondas, de paredes más gruesas, no tienen válvulas, no son fácilmente compresibles por presión externa y son pulsátiles en condiciones cardíacas normales.
  • El escaneo sistemático con US permite identificar el tamaño, la ubicación, la permeabilidad y las anomalías de los vasos, evitando así intentos infructuosos en pacientes con vasos ausentes o trombosados.
  • El diámetro y la forma de las venas varían según la posición y el estado de hidratación del paciente.
    • Colocar al paciente en posición de Trendelenburg o comprimir el hígado puede aumentar el diámetro de las venas yugulares y reducir el riesgo de embolia aérea durante la canulación de la vena subclavia (VSC).
    • Una maniobra de Valsalva aumentará aún más el diámetro de la vena yugular y es más útil en pacientes hipovolémicos.
    • La posición de Trendelenburg inversa puede aumentar el tamaño de los vasos venosos femorales y de las extremidades inferiores periféricas.
  • La adición de Doppler puede ayudar aún más a diferenciar arterias de venas.
    • El Doppler de flujo a color (DFC) a cualquier velocidad muestra un flujo sanguíneo sistólico pulsátil en una arteria, ya sea en orientación de eje corto (SAX) o eje largo (LAX).
    • El flujo venoso normal es de baja velocidad, lo que requiere una escala de velocidad DFC más baja para mostrar un color uniforme, que representa un flujo laminar continuo (Figura 4, Video 2).
    • Un pequeño volumen de muestra de Doppler de onda pulsada (DOP) colocado dentro del lumen del vaso muestra un flujo sistólico predominante en una arteria.
    • Un rango de velocidad DOP más bajo muestra un flujo multifásico en una vena, basado en el ciclo cardíaco.
  • La ausencia de pulsación arterial no puede identificar una arteria en ciertas condiciones clínicas, como la circulación extracorpórea, la asistencia circulatoria ventricular no pulsátil y el paro cardíaco o circulatorio.
  • Las venas centrales pueden exhibir un flujo venoso pulsátil durante la canulación en pacientes con regurgitación tricúspidea significativa y presiones elevadas en el corazón derecho.
  • Es importante distinguir entre el flujo venoso pulsátil anormal y el flujo sanguíneo alterado debido a la variación respiratoria normal (respirofásica) o la pulsación de vasos adyacentes.
Figura 4. Características de las venas y arterias en la circulación normal. (A) Las venas y las arterias tienen diferentes tamaños, estructuras de pared y presión intraluminal, lo que permite distinguirlas mediante imágenes 2D. Por lo general, una vena tiene una pared delgada y es más grande en comparación con las arterias, más pequeñas y de paredes más gruesas. (B) La baja presión intraluminal hace que las venas sean fácilmente compresibles por la presión externa. (C, D, F) El Doppler de flujo en color en las vistas SAX y LAX muestra (C) un flujo continuo de baja velocidad en las venas y (F) un flujo sistólico intermitente pulsátil en las arterias. Obsérvese que los colores rojo y azul en el lumen de los vasos indican el flujo que se aleja (azul) y se dirige (rojo) hacia la sonda de ultrasonidos. (E) El muestreo PWD del lumen distal de la VYI derecha en LAX muestra un trazado multifásico con el flujo sistólico y diastólico alejado del transductor y un pequeño flujo retrógrado procedente de la contracción auricular. (G) El muestreo PWD de la AC interna proximal muestra un flujo pulsátil hacia el transductor con prominencia sistólica. AC: arteria carótida; Cd: hacia abajo; Ce: hacia arriba; La: lateral; LAX: eje largo; Me: medial; SAX: eje corto; VYI: vena yugular interna; PWD: Doppler de onda pulsada; US: ecografía.

Canulación vascular guiada por ultrasonido:

  • La elección del sitio de punción del vaso se basa en el escenario clínico, la indicación para el acceso vascular, la comodidad y condición del paciente, la experiencia del operador, la facilidad de acceso y las características del vaso.
  • El operador puede canalizar los vasos utilizando la técnica de Seldinger o la técnica de Seldinger modificada (Figura 5), con kits estériles preensamblados que contienen agujas biseladas o un angiocatéter que consiste en una cánula de plástico sobre una aguja biselada.
    • La técnica de Seldinger modificada que utiliza un angiocatéter puede ser ventajosa si el vaso objetivo es pequeño y su dimensión cambia con la respiración.
      • Con esta técnica, toda la cánula se encuentra dentro del vaso, lo que facilita el paso de la guía.
    • En la técnica de Seldinger, es posible que parte del bisel de la aguja esté dentro del vaso, permitiendo la aspiración de sangre, pero otra parte puede estar en la pared del vaso, lo que dificulta el paso de la guía.
  • Los kits de micropunción para adultos tienen una aguja pequeña de 21 gauge a través de la cual pasa una guía delgada de 018 pulgadas utilizando la técnica de Seldinger.
  • El operador que realiza la canulación vascular guiada por US sostiene la sonda de US con la mano no dominante mientras controla la aguja con la mano dominante.
  • El operador debe combinar la destreza manual para manipular la sonda y la aguja, una tarea tridimensional (3D), para colocar un catéter en el vaso objetivo mientras interpreta las imágenes 2D de US.
Figura 5. Técnicas de Seldinger. (A) En la técnica de Seldinger, el operador introduce una aguja biselada en un vaso diana y, tras aspirar sangre, introduce una guía a través de la aguja. Tras retirar la aguja, se introduce un catéter en el vaso a través de la guía y, a continuación, se retira la guía. (B) La técnica de Seldinger modificada consiste en hacer avanzar un catéter sobre la aguja hasta el vaso diana y retirar la aguja, dejando el catéter en el vaso. En cualquiera de las dos técnicas, un dilatador (que se ve en la 5ª imagen de B) puede pasar por encima de la guía para dilatar el tejido extravascular y la pared del vaso a fin de acomodar una cánula de mayor tamaño.
  • El operador puede utilizar diferentes enfoques durante la canulación vascular guiada por US.
    • El enfoque fuera del plano (out-of-plane), que utiliza una vista transversal o de eje corto (SAX) de los vasos, no visualiza continuamente la punta de la aguja durante su avance.
      • Para superar este inconveniente, la técnica de posicionamiento dinámico de la punta de la aguja guiada por US (dynamic needle tip positioning, DNTP) utiliza vistas seriadas de SAX (Figura 6, Video 3).
      • El operador identifica la punta de la aguja, luego mueve la sonda hasta que desaparece y avanza la aguja hasta que reaparece y finalmente penetra la pared anterior del vaso.
    • En el enfoque en el plano (in-plane) (Figura 7, Video 4), desde una vista longitudinal o de eje largo (LAX) del vaso, se realiza un seguimiento continuo de la punta y el cuerpo de la aguja durante su avance desde la penetración de la piel hasta la punción del vaso.
Figura 6. Enfoque de canulación fuera del plano. Un abordaje fuera del plano que utilice una vista SAX de los vasos no visualiza continuamente el avance de la punta de la aguja a lo largo de su recorrido. La técnica de DNTP guiada por US utiliza la vista SAX como se muestra aquí para la arteria radial. El operador identifica (A) la punta de la aguja como un punto ecogénico brillante (flecha) en el tejido subcutáneo y (B) mueve la sonda sin mover la aguja hasta que desaparece. (C) El operador hace avanzar la aguja hasta que reaparece y penetra en la pared anterior del vaso. La aparición de una punta de aguja en el centro del vaso se denomina «ojo de buey» (vídeo 3). DNTP, posicionamiento dinámico de la punta de la aguja; SAX, eje corto; US, ecografía.
Figura 7. Abordaje de canulación en plano. Un abordaje en plano muestra una vista LAX del vaso con visualización directa del eje y la punta de la aguja que avanza sin mover la sonda. (A) El operador avanza la aguja en el tejido blando (flecha), (B) perforando la pared anterior pero no la posterior, en este ejemplo, la VYI, y (C) coloca una cánula en el vaso. Cd: caudad; Ce: cefálica; VYI: vena yugular interna; LAX: eje largo.
  • El ancho reducido de la mayoría de las sondas de US utilizadas para aplicaciones vasculares puede dificultar la alineación de la sonda coaxialmente con un vaso grande y mantener una imagen continua de la punta de la aguja.
  • Al comparar los enfoques SAX y LAX, el enfoque SAX fue más rápido, mientras que la visualización de la aguja fue mejor con el enfoque LAX.
  • El eje oblicuo es otra opción que puede permitir una mejor visualización del cuerpo y la punta de la aguja y ofrece la seguridad de visualizar las estructuras circundantes en la misma vista, aprovechando así las fortalezas de ambos enfoques, SAX y LAX.
  • La canulación vascular guiada por US de manera segura y exitosa requiere la visualización de la punta de la aguja con un control adecuado de la angulación y la profundidad de la punta (Figura 8).
  • La manipulación de la sonda puede alterar la imagen del vaso, creando una desalineación entre la aguja y el vaso, con el potencial de una dirección incorrecta de la aguja durante su avance, lo que resulta en un fallo de la canulación venosa y una punción arterial inadvertida.
Figura 8. Visualización de la punta de la aguja. Un componente esencial de cualquier abordaje guiado por ecografía es visualizar la punta y el vástago de la aguja, lo que se consigue mejor cuando el haz de ecografía se alinea en un ángulo ortogonal. (A y B) La vista LAX de la aguja es la que mejor lo consigue, ya que la punta de la aguja aparece como 2 líneas ecogénicas, el llamado signo de «doble punta». (C y D) El software de la máquina de EE.UU. puede permitir una visualización mejorada de la aguja utilizando el software patentado que se muestra (C) sin (off) y (D) con (on) activación. El eje de la aguja es más visible cerca de la pared vascular con esta función del ecógrafo activada. LAX, eje largo; US, ecografía.
  • La visualización directa con US de la punta de la aguja entrando en el vaso y la aparición de sangre en la aguja, la cámara del angiocatéter o la jeringa confirma la canulación del vaso.
    • El operador coloca la sonda en el campo estéril y luego avanza el catéter sobre la aguja o la guía dentro del vaso.
    • Alternativamente, el operador puede usar continuamente el US para rastrear la aguja con el avance de la cánula a lo largo de todo el trayecto dentro del vaso antes de observar la inserción de la guía.
    • La visualización con US de la guía dentro del vaso confirma aún más la canulación exitosa del vaso y es un paso esencial antes de la dilatación del tejido, si es necesaria, y la inserción de catéteres o vainas de gran tamaño (Figura 9, Video 5).
  • Los estudios observacionales indican que el US puede confirmar la colocación de la guía venosa central utilizando la sonda lineal o con ecocardiografía transtorácica o transesofágica.
  • La canulación difícil puede beneficiarse de una segunda persona con guantes y bata estériles que asista al operador principal sosteniendo el transductor o pasando la guía.
Figura 9. Identificación de la guía. Después de que la aguja penetre en el vaso, se pasa una guía a través de la luz de la aguja y, a continuación, se retira la aguja. La ecografía debe confirmar la posición de la guía en la luz correcta del vaso. (A) En la proyección SAX, la guía aparece como un punto ecogénico, a menudo con un artefacto de reverberación. (B) En la proyección LAX, la guía penetra en el vaso desde el tejido subcutáneo y se desplaza distalmente hasta la luz del vaso. CA: arteria carótida; Cd: caudalmente; Ce: cefálicamente; La: lateralmente; LAX: eje largo; Me: medial; RIJV: vena yugular interna derecha; SAX: eje corto.
CIEMER

Canulación venosa

  • Indicaciones:
    • Terapias endovenosas
    • Monitoria
    • Diagnósticos
  • Sitios de acceso:
    • Centrales: venas principales cercanas al corazón, sin válvulas, que permiten el monitoreo de la presión auricular derecha.
      • Acceder directamente a las venas centrales generalmente no es factible debido a su inaccesibilidad anatómica
        • Venas cava inferior y superior
        • Venas braquiocefálicas
        • Venas subclavias
        • Venas iliacas comunes y externas
      • Sin embargo, varias venas más periféricas se utilizan comúnmente para llegar a las venas centrales
        • Venas yugulares interna
        • Venas axilares
        • Venas femorales
      • El sitio preferido para la canulación venosa central es la parte superior del cuerpo, especialmente en pacientes ambulatorios.
      • Los vasos femorales pueden acomodar mejor cánulas grandes, como las utilizadas para la oxigenación por membrana extracorpórea.
    • Periféricas
  • Técnicas:
    • Técnica por referencia anatómica:
      • Identificación de la anatomía local para localizar las estructuras venosas objetivo.
      • Durante la canulación venosa central, el operador crea un campo estéril utilizando antisepsia de la piel y campos estériles, y administra anestesia local si es necesario.
      • El operador avanza una aguja o angiocatéter en un ángulo de 30° a 45° hacia el vaso mientras observa el retorno de sangre utilizando la técnica de Seldinger o la técnica de Seldinger modificada (Figura 5).
    • Técnica guiada por ultrasonido:
      • La guía por US durante la canulación venosa ayuda a examinar la vena, identificar un sitio de punción adecuado y facilitar la canulación en vistas SAX o LAX utilizando la técnica de Seldinger o la técnica de Seldinger modificada (Figura 5).
      • Durante la canulación venosa central, el operador crea un campo estéril utilizando antisepsia de la piel, gel de US y una cubierta estériles para la sonda de US.
      • Después de la punción inicial del vaso, la imagen con US puede ayudar al operador a confirmar la posición de la guía en la vena.
      • Puede ser necesario un dilatador sobre la guía para crear un túnel subcutáneo que acomode una cánula o vaina de gran tamaño.
CIEMER

Vena yugular interna:

Consideraciones anatómicas y de ultrasonido:
  • La vena yugular interna (VYI) sale del agujero yugular en la base del cráneo, posterior a la arteria carótida interna (ACI), y desciende hacia una posición anterolateral en relación con la ACI (Figura 10, Video 6).
  • La VYI tiene una relación variable con la ACI: anterolateral (92%), >1 cm lateral (1%), medial (2%) y fuera de la trayectoria predicha por los puntos de referencia en el 5% de los pacientes.
  • La superposición entre la VYI y la ACI aumenta la probabilidad de una punción accidental de la ACI debido a una punción que atraviesa la VYI (Figura 11).
  • Las anomalías vasculares y las variaciones anatómicas de la VYI y los tejidos circundantes ocurren en hasta el 36% de los pacientes.
  • La VYI puede ser pequeña y fija en el 3% de los pacientes o estar trombosada o ausente en el 3% al 18% de los pacientes.
  • El ultrasonido (US) identifica la disparidad en el tamaño entre la VYI derecha, que suele ser más grande, y la VYI izquierda, más pequeña, con un diámetro de la vena <7 mm (área transversal < 0.4 cm²) asociado con una menor tasa de éxito en la canulación.
Figura 10. Vena yugular interna. El diagrama muestra la anatomía de ambas venas yugulares internas con imágenes US (A-D) de la RIJV en SAX a diferentes niveles. En la región supraclavicular (D), la RIJV se une a la vena subclavia derecha para formar la vena braquiocefálica derecha (∗∗). Existe una relación variable entre la AC y la VYI, dependiendo del nivel de imagen. Obsérvese que el marcador de la sonda es medial en el paciente. El gráfico muestra la posición (en porcentaje) de la VYI en relación con la AC común con la cabeza en posición neutra (adaptado de Hind et al.33). AC: arteria carótida; ACD: arteria carótida derecha; ACL: arteria carótida izquierda; La: lateral; Me: medial; VYYI: vena yugular interna derecha; SAX: eje corto.
Figura 11. Margen de seguridad. El margen de seguridad es la distancia entre el punto medio de la VYI y el borde lateral de la AC, con ejemplos que muestran (A) márgenes de seguridad nulo, (B) pequeño y (C) grande. Durante la canulación de la VYI, el operador elige la trayectoria de la aguja (línea de puntos) para minimizar el riesgo de punción de la AC. AC: arteria carótida; VYI: vena yugular interna; La: lateral; Me: medial.
Técnicas de canulación:
  • El paciente debe colocarse en posición supina con una ligera rotación contralateral del cuello (<30°) para optimizar el tamaño del vaso.
    • Una rotación excesiva del cuello puede aumentar la superposición entre la VYI y la ACI, posicionando la VYI anterior a la ACI y aumentando la probabilidad de una punción accidental de la CA.
  • La posición de Trendelenburg puede aumentar modestamente el área transversal de la VYI, pero también puede reducir el área transversal al final de la espiración en algunos pacientes.
    • Estudios observacionales reportan que la posición de Trendelenburg aumenta el diámetro de la VYI derecha en adultos sanos, pero los hallazgos son equívocos en pacientes adultos enfermos.
  • La técnica de referencia anatómica «ciega» para la canulación de la VYI identifica un triángulo formado por las dos cabezas del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula (Figura 12).
    • Esta es una técnica segura en manos experimentadas.
    • Una tasa de fracaso del 0% al 19.4% se debe en parte a la correlación imprecisa entre los puntos de referencia externos y el vaso.
    • Cuando los intentos iniciales guiados por puntos de referencia no tienen éxito, la tasa de éxito de la canulación disminuye a <25% por cada intento posterior.
    • La imagen estática de US para marcar la piel puede identificar variaciones en la anatomía de la VYI y detectar pacientes en los que es poco probable que la técnica de referencia tenga éxito
  • En la técnica guiada por US, el operador escanea la VYI para determinar el sitio de punción que proporciona una vía directa al lumen del vaso y minimiza la superposición entre la VYI y la ACI, reduciendo el riesgo de punción de la ACI (Figura 11).
    • La mayoría de los operadores utilizan el enfoque fuera del plano (out-of-plane) desde una vista de eje corto (SAX), durante la canulación de la VYI (Figura 9, Video 5).
Figura 12. Técnica de referencia de la vena yugular interna. La técnica de referencia para acceder a la vena yugular interna puede utilizar abordajes anteriores, medios o posteriores. (A) El más común es el abordaje medio con inserción de la aguja en el vértice de un triángulo formado por las cabezas del MEC y la clavícula dirigiéndola hacia el pezón ipsilateral en un ángulo de 30° con respecto a la piel. (B) En el abordaje posterior, la aguja entra en el borde lateral del MEC, donde cruza la vena yugular externa, dirigiéndola hacia la escotadura esternal. (C) En el abordaje anterior, tras la palpación del pulso carotídeo y la retracción de la arteria medialmente, la aguja entra en el margen medial del MEC en dirección al pezón ipsilateral. MEC, esternocleidomastoideo.
Evidencia:
  • Varios ensayos controlados aleatorios (ECAs) y metaanálisis que comparan las técnicas guiadas por US y las técnicas de referencia anatómica para el acceso a la VYI en diversos entornos clínicos establecen:
    • Tasas más altas de éxito en el primer intento
    • Mayores tasas de éxito general
    • Menor tiempo de acceso
    • Menores tasas de punción arterial
    • Menos intentos de inserción con la guía de US
  • Un metaanálisis en 2013 de 26 estudios (4,185 pacientes) mostró que:
    • La canulación de la VYI guiada por US en adultos redujo el fracaso de la canulación y las complicaciones (punción arterial, hematoma y hemotórax). 
  • Un análisis Cochrane de 2015 de 35 estudios que incluyeron 5,108 pacientes señaló que la evidencia para la mayoría de los resultados es de baja calidad.
  • Un ECA que comparó el US estático con el enfoque de referencia para la inserción de la VYI reportó una mayor tasa de éxito en el primer intento con el US estático, pero solo evidencia equívoca para mejorar el éxito general o reducir las tasas de punción arterial.
Recomendaciones:
  • Uso del US durante la canulación de la VYI (grado 1A) para:
    • Mejorar el éxito de la canulación
    • Reducir la tasa de complicaciones asociadas
  • El US estático es superior a la técnica de referencia anatómica y es útil para identificar la permeabilidad y la anatomía del vaso.
CIEMER

Vena subclavia y axiliar:

Consideraciones anatómicas y de ultrasonido:
  • La vena axilar se forma en el borde inferior de la axila por la unión de las venas braquial y basílica, y se convierte en la vena subclavia (VSC) después de pasar por encima de la primera costilla y debajo del músculo subclavio y la clavícula (Figura 13, Video 7).
  • Es importante destacar que la vena axilar es extratorácica y se encuentra medial a la arteria axilar, a 1-4 cm por debajo de la piel.
  • La VSC y la arteria subclavia (ASC) se encuentran en la unión de la cavidad intratorácica y la zona extratorácica.
  • Las ventajas de elegir la vena axilar o la VSC para el acceso venoso central incluyen puntos de referencia anatómicos superficiales consistentes, la ubicación predecible de la vena, la comodidad del paciente y un menor riesgo de infección en comparación con otros sitios de acceso venoso central.
  • La vena axilar proximal es más grande, más superficial y está posicionada anterior a la arteria axilar cerca de la clavícula, aunque existen muchas variaciones anatómicas (Figura 13, Video 7).
Figura 13. Venas subclavia y axilar. El diagrama muestra la anatomía de los vasos subclavios y axilares izquierdos. (A-C) Las imágenes de EE.UU. representan la colocación sagital de la sonda, marcador de sonda caudad, en las posiciones (A) media, (B) lateral y (C) lateral lejana de la clavícula mostrando los vasos axilares izquierdos y las estructuras circundantes en SAX. La vena axilar aparece más pequeña y se encuentra en una posición más medial, más lateral a lo largo de la clavícula. El gráfico muestra la posición (en porcentaje) de la vena axilar en relación con la arteria axilar a nivel (B) medio y (C) lateral de la clavícula (Fuente: Lavallee et al.37 ). Los asteriscos en (B) representan la vena cefálica entrando en la vena axilar. La flecha en (A y B) representa la línea pleural. Cd, caudad; Ce, cefálica; SAX, eje corto; US, ecografía.
  • La imagen de US de la VSC es un desafío, ya que la sombra de la clavícula a menudo oscurece la vena (Figura 14, Video 8).
  • Mover la sonda lateralmente permite una mejor visualización de la vena axilar en la región extratorácica, lo que mejora su uso como objetivo para la canulación vascular guiada por US.
  • La imagen de US de la línea pleural y el deslizamiento pulmonar antes y después del procedimiento puede ayudar a excluir la presencia de un neumotórax después de la canulación vascular.
Figura 14. Canulación de la vena subclavia. El operador puede utilizar (A-D) un abordaje SAX con aguja fuera del plano o (E-H) un abordaje LAX con aguja dentro del plano para acceder a la vena subclavia en la zona subclavicular. Es importante distinguir la vena de la arteria utilizando imágenes 2D (B y F) y Doppler color (C y G). La flecha en (B y F) representa la línea pleural. (F) La vista LAX muestra la compresión de la vena. (C y G) Las imágenes Doppler de flujo en color muestran un flujo no pulsátil de baja velocidad en la vena de lateral a medial que se aleja de la sonda (azul). (D y H) Las imágenes ecográficas deben mostrar la punta de la aguja (flecha) en la luz de la vena en las vistas (D) SAX y (H) LAX. Cd: caudad; Ce: cefálica; Cl: clavícula; La: lateral; LAX: eje largo; Me: medial; SAX: eje corto; SCA: arteria subclavia; SCV: vena subclavia.
Técnicas de canulación:
  • La posición supina con la cabeza neutra y una ligera retracción de los hombros alinea de manera más efectiva la VSC para una técnica basada en puntos de referencia durante la canulación.
  • Aunque muchos clínicos colocan al paciente en posición de Trendelenburg, la distensión de la VSC es menor que la de la VYI debido a que el tejido circundante fija la VSC.
    • La razón principal para la posición de Trendelenburg es aumentar la presión venosa en la VSC, reduciendo así el riesgo de embolia aérea en pacientes que respiran espontáneamente.
  • El operador puede canalizar la VSC utilizando un abordaje supraclavicular o infraclavicular.
    • El abordaje infraclavicular es el más común y, por lo tanto, es el foco de esta discusión.
    • Los clínicos han abandonado en gran medida el abordaje supraclavicular «ciego» (sin US) debido a la alta incidencia de neumotórax.
  • Muchos clínicos consideran que la técnica de referencia anatómica para la canulación de la VSC es el método más simple para acceder a esta vena.
    • Un abordaje típico es insertar la aguja 1 cm por debajo de la unión del tercio medio y medial de la clavícula en el surco deltopectoral (Figura 13).
    • La anatomía del paciente influye en la cantidad de desplazamiento lateral de la aguja.
    • Un ángulo aumentado hacia la piel o una dirección de la aguja demasiado anterior incrementa el riesgo de causar un neumotórax.
    • La rotación caudal del bisel de la aguja después de la punción venosa ayuda a dirigir la guía hacia la aurícula derecha.
  • En el acceso guiado por US a la VSC, la posición de la sonda es perpendicular a la mitad de la clavícula cerca de la primera costilla para identificar la VSC, la ASC y la pleura (Figura 14, Video 8).
    • En relación con la ASC, la VSC es medial, superficial y compresible.
    • El operador puede puncionar la VSC en una vista de eje corto (SAX) o rotar la sonda para obtener una vista de eje largo (LAX).
    • En LAX, la sonda se coloca paralela al vaso y preferiblemente orientada para seguir la dirección del flujo sanguíneo hacia el corazón, de modo que la punción de la aguja siga la dirección del flujo venoso.
  • Los abordajes proximal y distal son dos técnicas guiadas por US para elegir en la canulación de la vena axilar.
    • En el abordaje proximal, la posición de la sonda está cerca del tercio medio de la clavícula y muestra la vena axilar distal en SAX o LAX, con la entrada de la aguja más cerca de la clavícula.
    • En el abordaje distal, la entrada de la aguja es aproximadamente a un tercio de la distancia entre la clavícula y la axila.
      • La orientación de la sonda muestra una vista LAX o SAX de la vena axilar, que se centra en la pantalla.
      • La punción de la piel ocurre en un ángulo de 45° con respecto a la sonda.
      • La manipulación de la sonda de US rastrea la punta de la aguja desde la penetración de la piel hasta la pared del vaso.
      • El US puede confirmar la posición correcta de la guía en la vena axilar dirigida hacia el corazón, excluyendo la malposición en la VYI ipsilateral o la VSC contralateral.
Evidencia:
  • Algunos ensayos controlados aleatorios (ECAs) y metaanálisis comparan el acceso vascular guiado US de la VSC y la vena axilar con las técnicas de referencia anatómica.
  • Para la VSC, los ECAs con guía de US reportan menos intentos y mayores tasas de éxito general, pero son equívocos en cuanto a la punción arterial y el hematoma.
    • El ECA más grande, que involucró a 401 pacientes y comparó la canulación de la VSC guiada por US con la técnica de referencia, mostró que el US mejoró las tasas de canulación por parte de operadores experimentados utilizando un abordaje de eje largo (LAX) (100% vs 87.5%) con menos complicaciones mecánicas.
    • Un metaanálisis de 10 estudios (2,168 pacientes) en 2015 concluyó que la canulación de la VSC guiada por US redujo la frecuencia de eventos adversos en comparación con la técnica de referencia.
    • Un análisis Cochrane de 2015 de 35 estudios que incluyeron a 5,108 participantes sugirió pequeñas mejoras en la seguridad y calidad con una ligera reducción en las complicaciones al usar la guía de US para el acceso a la VSC.
    • Un metaanálisis en 2023 que involucró 6 estudios (805 pacientes, 2017-2022) mostró que el acceso a la VSC guiado por US es más seguro y eficiente, con mayores tasas de éxito general y en el primer intento, reducción del número total de intentos, tiempos de acceso y tasas de complicaciones.
  • Los ECAs han demostrado que la canulación de la vena axilar guiada por US es una alternativa segura al acceso de VYI, con menos complicaciones.
  • Un metaanálisis de 5 estudios (1,852 pacientes) en 2022 demostró que la canulación de la vena axilar guiada por US reduce los fracasos en la cateterización y las complicaciones mecánicas en comparación con la punción de la VSC guiada por referencia anatómica.
Recomendaciones para la canulación de la VSC y la vena Axilar:
  • Uso de la sobre la guía de US durante la canulación de la VSC (Grado 1C)
  • Uso de la sobre la guía de US durante la canulación de la vena axilar (Grado 1B)
  • Para:
    • Mejorar el éxito de la canulación
    • Reducir las tasas de complicaciones
  • Basados en la opinión de consenso de expertos y, a pesar de la evidencia de baja calidad, se recomienda fuertemente (grado 1C) que los clínicos capacitados utilicen la guía de US durante la canulación de la VSC.
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Vena femoral común:

Consideraciones anatómicas y de ultrasonido:
  • La vena femoral común (VFC) y la arteria femoral común (AFC) se encuentran paralelas dentro del triángulo femoral en la región inguinal, con la VFC medial a la AFC (Figura 15, Video 9).
  • El pulso de la arteria femoral se localiza en el punto medio del ligamento inguinal, que conecta la espina ilíaca anterosuperior con el tubérculo púbico.
  • El grado de superposición de la VFC por la AFC aumenta del 5% al 60% al moverse distalmente al ligamento inguinal.
  • La relación variable entre el ligamento y el pliegue inguinales hace que este último sea un punto de referencia superficial menos útil.
  • El sitio femoral tiene ventajas para el acceso venoso y arterial electivo y de emergencia, ya que es una ubicación relativamente segura y accesible con puntos de referencia anatómicos predecibles.
  • El acceso vascular femoral evita el riesgo de hemotórax y neumotórax, que son notables en pacientes con coagulopatía severa o insuficiencia respiratoria.
  • Aunque el sitio femoral permite intentos de canulación sin interrumpir la reanimación cardiopulmonar durante un paro cardíaco, las guías recientes de Soporte Vital Cardíaco Avanzado (ACLS) recomiendan el acceso intraóseo sobre el acceso venoso femoral en pacientes que carecen de acceso intravenoso.
  • La imagen de US de la región inguinal comienza en el punto medio, cerca del ligamento inguinal.
    • La vista de eje corto (SAX) perpendicular a los vasos identifica fácilmente la posición relativa y la profundidad de la VFC y la AFC (Figura 15).
    • Una posición más caudal de la sonda de US muestra la vena safena mayor ingresando a la VFC y la bifurcación de la AFC en las arterias femoral superficial y profunda.
  • La VFC puede ser pulsátil en pacientes con presión venosa central elevada, disfunción del corazón derecho e hipertensión pulmonar.
Figura 15. Anatomía y ecografía del vaso femoral. El diagrama muestra la anatomía del triángulo femoral derecho. Las imágenes ecográficas son de los vasos femorales derechos a varios niveles, con el marcador de sonda lateral. (A) En la posición más superior por debajo del ligamento inguinal, el VFC y la arteria femoral común aparecen en SAX con la vena medial a la arteria. (B) Deslizando la sonda caudalmente se muestra la vena safena mayor entrando en la VFC. (C, D) Un movimiento más caudal de la sonda muestra la bifurcación de la arteria femoral superficial y la arteria femoral profunda en (C) SAX y (D) LAX. El gráfico muestra la cantidad variable de superposición de los vasos femorales, con mayor superposición cuanto más distal del ligamento inguinal. Cd: caudad; Ce: cefálica; AF: arteria femoral; FA: vena femoral; FV: vena femoral; La: lateral; LAX: eje largo; Me: medial; SAX: eje corto; US: ecografía; VFC: vena femoral común.
Técnicas de canulación:
  • Colocar al paciente en posición supina con la cadera en posición neutra o con una ligera abducción y rotación externa de la cadera (posición de «pierna de rana«) permite el acceso a los vasos femorales (Figura 16).
    • La posición de «pierna de rana» mejora la accesibilidad de la VFC del 70% al 83% en adultos y aumenta el diámetro del vaso en niños en comparación con un abordaje de pierna recta.
    • La posición de Trendelenburg inversa aumenta el área transversal de la VFC en más del 50%.
  • En la técnica de referencia anatómica, el operador localiza la AFC palpando el punto de máxima pulsación 1 a 2 cm por debajo del punto medio del ligamento inguinal.
    • La VFC se encuentra insertando una aguja en un ángulo de 45° con respecto a la piel, 1 cm medial a la máxima pulsación de la AFC, con el avance de la aguja en dirección cefálica y medial.
    • En la mayoría de los adultos, la VFC se encuentra a 2-4 cm por debajo de la piel.
  • En el abordaje guiado por US, el operador coloca la sonda de US en la región inguinal perpendicular a la orientación del vaso, mostrando así los vasos en una vista de eje corto (SAX).
    • El escaneo de la VFC evalúa la permeabilidad y el calibre del vaso.
    • La canulación implica colocar el vaso objetivo en el centro de la pantalla e insertar la aguja en un ángulo de 45° con respecto a la piel (Figura 16).
    • El operador manipula la sonda de US para rastrear la punta de la aguja a medida que se acerca al vaso.
    • La vista de eje largo (LAX) puede mejorar la visualización de la trayectoria de la punta de la aguja y su entrada en el vaso, pero es difícil de mantener dependiendo de la profundidad del vaso.
Figura 16. Acceso a los vasos femorales. (A) El paciente está en decúbito supino con la cadera en posición neutra y la sonda de ecografía en orientación transversal a los vasos por debajo del ligamento inguinal. (B) La imagen ecográfica muestra el CFA y el CFV en SAX. La posición del vaso diana, en este caso, la VFC, debe estar en el centro de la pantalla. (A) La inserción de la aguja se realiza en un ángulo de 45° con respecto a la piel con manipulación de la sonda (B) para seguir la punta de la aguja (flecha negra) en el tejido blando a medida que se aproxima y luego entra en el vaso. CFA: arteria femoral común; CFV: vena femoral común; La: lateral; Me: medial; SAX: eje corto; US: ecografía.
Evidencia:
  • Existen ECAs, estudios observacionales y metaanálisis que comparan la guía de US con las técnicas de referencia durante la canulación de la VFC.
  • Estos ECAs reportan menos intentos de inserción con la guía de US, mayores tasas de éxito general y menos complicaciones.
  • Un metaanálisis de 7 estudios (830 catéteres) en 2011 concluyó que la canulación de la VFC guiada por US para catéteres de hemodiálisis redujo la frecuencia de eventos adversos en comparación con la técnica de referencia.
  • Un metaanálisis Cochrane de 2015 que incluyó 4 estudios (311 pacientes) mostró que la canulación de la VFC guiada por US tuvo un mayor éxito en el primer intento y un pequeño aumento en el éxito general, pero no hubo diferencias en la punción arterial inadvertida u otras complicaciones.
  • Un metaanálisis de 2020 que comparó la guía de US con la técnica de referencia para el acceso a la VFC en procedimientos de electrofisiología incluyó nueve estudios (8,232 pacientes) y mostró que el uso de US se asoció con menos complicaciones vasculares mayores, menores tasas de punción arterial inadvertida, menor tiempo de punción y menos dolor durante el procedimiento.
Recomendaciones para la canulación de la VFC:
  • Uso de la sobre la guía de US durante la canulación de la VFC axilar (Grado 1B) para:
    • Mejorar el éxito de la canulación
    • Reducir el tiempo de canulación
    • Minimizar las complicaciones
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Canulación central intravenosa periférica

Consideraciones anatómicas y de ultrasonido:
  • Un catéter central de inserción periférica (PICC, por sus siglas en inglés) puede proporcionar acceso venoso central a partir de una punción venosa periférica, evitando los riesgos asociados con la canulación venosa central.
  • La disponibilidad de catéteres multilumen hace que este acceso sea adecuado para infusiones a largo plazo, administración de medicamentos esclerosantes y muestreo de sangre venosa en entornos ambulatorios, hospitalarios y de unidades de cuidados intensivos.
  • En la mayoría de los pacientes, el sistema venoso del brazo superior drena en la VSC a través de tres venas principales: la basílica, la braquial y la cefálica, con cierta variabilidad anatómica (Figura 17).
  • No existe consenso sobre la mejor vena para la canulación, aunque la más común es la vena basílica en la parte superior del brazo.
  • La vena braquial suele ser la última opción para minimizar el riesgo de punción de la arteria braquial.
  • El uso del US para la canulación guiada de venas periféricas convierte este procedimiento en una intervención al lado de la cama realizada por clínicos y enfermeras capacitados.
  • El operador escanea el brazo desde la fosa antecubital hasta la vena axilar para asegurar la permeabilidad del vaso y facilitar la selección de la vena más grande.
  • El sitio óptimo de punción en el brazo es lo más alto posible.
Figura 17. Acceso venoso periférico. El diagrama muestra la anatomía venosa del brazo derecho. La vena cefálica atraviesa el brazo lateral, la vena basílica se encuentra en el brazo medial y la vena braquial discurre por el centro del brazo, aunque con muchas variaciones. Las imágenes ecográficas muestran que las venas son fácilmente compresibles y tienen un flujo sanguíneo continuo a baja velocidad. (A) Se muestran imágenes ecográficas de la vena axilar en vistas LAX y SAX con círculos punteados azules que indican la (B) vena cefálica proximal en la parte superior lateral del brazo, (C) vena basílica proximal en la parte superior medial del brazo y (D) 2 venas braquiales en la fosa antecubital. (E) Las venas distales superficiales aparecen por encima de la fascia y tienen un aspecto similar al mostrado para la vena cefálica distal. LAX, eje largo; SAX, eje corto; US, ecografía.
Técnica de canulación:
  • El paciente se coloca en posición supina o con una elevación de la cabeza de 45° para mejorar su comodidad.
  • El brazo en supinación se coloca a 75° de abducción y se apoya sobre una superficie firme.
  • El operador puede aplicar un torniquete en el brazo y, después de la antisepsia de la piel, coloca un campo estéril sobre el sitio de inserción para crear un área estéril.
  • La punción venosa comúnmente utiliza un abordaje fuera del plano (out-of-plane) para visualizar el vaso en vista de eje corto (SAX) y aplicar la técnica de Seldinger modificada (Figura 5).
  • Las tasas de éxito actuales de la inserción de líneas PICC guiadas por US al lado de la cama son superiores al 90%.
Evidencia:
Recomendaciones para la canulación intravenosa periférica central:
  • Uso rutinario de la guía de US para facilitar la colocación de PICC (Grado 1C).
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Canulación intravenosa periférica

Consideraciones anatómicas y de ultrasonido:
  • La vena cefálica viaja cerca de los vasos radiales, y la vena basílica está junto a los vasos cubitales (Figura 17).
  • Las venas braquial y basílica continúan hacia la vena axilar en el borde inferior del músculo redondo mayor.
  • La vena cefálica corre lateralmente a lo largo del antebrazo y el brazo superior, luego viaja entre el deltoides y el pectoral mayor para unirse a la VSC.
  • La definición de acceso intravenoso periférico (PIV) difícil es la ausencia de venas fácilmente visibles o palpables en ambos brazos después de la colocación de un torniquete.
  • Los escaneos de US de la fosa antecubital, el antebrazo y las extremidades inferiores pueden ayudar a identificar las venas.
  • Es importante recordar que la presión de la sonda puede comprimir las venas, dificultando su visualización.
Técnicas de canulación:
  • Durante la canulación venosa periférica, se realiza la antisepsia de la piel en el sitio de punción, pero, dependiendo de la técnica, la sonda de US y el gel pueden o no ser estériles.
  • La canulación guiada por US de venas periféricas sigue la punta de la aguja del angiocatéter utilizando un abordaje fuera del plano (out-of-plane), visualizando el vaso en vista de eje corto (SAX).
  • Los vasos más pequeños pueden ser tortuosos y difíciles de mantener en una vista longitudinal.
Evidencia:
  • Los metaanálisis de ECAs y estudios observacionales prospectivos mostraron que la canulación AIVP guiada por US es mejor que el uso de puntos de referencia cuando el acceso venoso es difícil, y es particularmente beneficiosa en niños.
  • Un metaanálisis de 2018 que incluyó 8 estudios (1,660 pacientes) que utilizaron acceso AIVP guiado por US mostró mayores tasas de éxito en la canulación, con un número reducido de punciones y menos tiempo para la canulación.
  • Otro metaanálisis en 2023, que incluyó 7 estudios (994 pacientes) con niños y adultos que utilizaron guía de US en diferentes entornos clínicos, mostró mayores tasas de éxito en el primer intento y en general.
  • El uso de US para la colocación de AIVP puede reducir el tiempo para obtener acceso venoso, mejorar la satisfacción del paciente y reducir la necesidad de intervención médica
Recomendaciones para la canulación venosa periférica:
  • Uso de guía de US para el AIVP en adultos y niños con acceso venoso de moderado a difícil (Grado 1B), tanto en situaciones de emergencia como electivas.
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Canulación arterial

  • Indicaciones:
    • Monitoria
    • Diagnostico
    • Terapéutico (Soporte cardiaco con balón intraaórtico)
  • Sitios de acceso:
    • Parte superior del cuerpo:
      • Arteria radial
      • Arteria cubital
      • Arteria axilar
      • Arteria carótida
    • Parte inferior del cuerpo:
      • Arteria femoral común (AFC)
      • Arteria tibial posterior (ATP)
      • Arteria dorsal del pie (ADP)
    • Para el monitoreo, las arterias femoral común y braquial proporcionan una mejor estimación de la presión arterial central en comparación con las arterias periféricas.
    • El sitio preferido para la canulación arterial periférica es la arteria radial, ya que es superficial, fácilmente accesible y compresible con flujo colateral adecuado, lo que minimiza las complicaciones.
    • La arteria cubital es un sitio alternativo para el monitoreo invasivo de la presión arterial.
      • La arteria cubital es menos favorable en comparación con la arteria radial debido a su posición anatómica más profunda, su ubicación cerca de un nervio grande y la posible dificultad para lograr la hemostasia después del procedimiento.
    • La canulación de la arteria braquial como alternativa al acceso radial o cubital teóricamente conlleva un riesgo de isquemia distal de la extremidad, aunque la experiencia clínica, incluso en neonatos y lactantes, no respalda esto.
    • La arteria femoral común es un sitio frecuente de canulación para la inserción de stents endovasculares y el acceso retrógrado al corazón para procedimientos de cardiología estructural.
      • También puede ser un sitio preferido para el acceso arterial durante el cateterismo cardíaco en niños.
    • La arteria axilar y la carótida son sitios alternativos de acceso percutáneo de gran calibre en adultos cuando el acceso femoral no está disponible debido al tamaño pequeño del vaso, enfermedad aterosclerótica o tortuosidad.
      • La canulación de la arteria axilar puede ser preferible sobre otros sitios arteriales en neonatos y lactantes pequeños para ciertas intervenciones basadas en catéteres (por ejemplo, colocación de stents en el ductus arteriosus en cardiopatías congénitas).
  • Ultrasonido de vasos:
    • El US puede identificar arterias que deben distinguirse de las venas (Figura 4).
    • Es fácil diferenciar arterias y venas durante la imagen con US, ya que incluso una presión suave de la sonda puede comprimir los vasos superficiales.
    • El examen con US de la arteria objetivo en vistas de eje corto (SAX) y eje largo (LAX) debe evaluar la profundidad, el tamaño, la permeabilidad, la tortuosidad y la presencia de calcio.
  • Técnica de referencia anatómica para el acceso arterial:
    • Los clínicos utilizan un abordaje similar para obtener acceso arterial en cualquier región de interés.
    • El operador posiciona e inmoviliza el área y palpa el punto de máxima pulsación sobre la arteria.
    • Después de la infiltración de la piel con un anestésico local si es necesario, la aplicación de antisepsia de la piel y campos estériles crea un área estéril.
    • El operador avanza una aguja o angiocatéter en un ángulo de 30° a 45° hacia el vaso mientras observa el retorno de sangre utilizando la técnica de Seldinger o la técnica de Seldinger modificada (Figura 5).
    • Puede ser necesario un dilatador sobre la guía para crear un túnel subcutáneo que acomode una cánula o vaina grande.
    • La fluoroscopia, si está disponible, se usa a menudo antes del acceso a la AFC para confirmar un sitio de punción adecuado sobre la cabeza femoral.
  • Acceso arterial guiado por US:
    • La guía por US es más útil cuando la arteria es difícil de palpar, tiene un diámetro pequeño, está en ubicaciones profundas, tiene flujo sanguíneo no pulsátil y después de intentos previos de canulación fallidos.
    • Los vasos muy calcificados pueden ser difíciles de acceder utilizando US, por lo que la fluoroscopia, si está disponible, puede ser un sustituto en esta situación.
    • Bajo condiciones estériles, la imagen del vaso se realiza en SAX con canulación utilizando la técnica de Seldinger o la técnica de Seldinger modificada (Figura 5).
    • Después de la punción inicial del vaso en SAX, la imagen con US del vaso en LAX puede ayudar al operador a dirigir la guía a través del lumen más allá de una estenosis o placa, si está presente.
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Arteria radial y arteria ulnar

Anatomía y consideraciones de acceso:
  • La arteria braquial se bifurca en las arterias cubital y radial distal a la fosa antecubital (Figura 18).
  • La arteria radial corre lateralmente y la arteria cubital medialmente hacia abajo en el antebrazo hasta llegar a la muñeca.
  • Dos venas acompañan a cada arteria en la muñeca, con la arteria en el medio y una vena a cada lado.
  • Las arterias radial y cubital se conectan a través de los arcos palmares superficial y profundo, proporcionando un suministro dual de sangre a la mano.
  • En adultos, el diámetro promedio de la arteria radial es de 2 a 2.3 ± 0.4 mm y el de la arteria cubital es de 2.3 a 2.5 ± 0.5 mm en la muñeca.
  • La arteria radial es un sitio común de canulación para monitoreo y procedimientos que involucran especialidades intervencionistas, como cardiología, neuroradiología y radiología, incluso en pacientes con trombocitopenia o coagulopatía.
    • Los beneficios de la canulación radial en comparación con la femoral incluyen un menor riesgo de complicaciones hemorrágicas, un tiempo de recuperación más corto y la capacidad de caminar inmediatamente después del procedimiento.
    • Es ventajosa en pacientes obesos y tiene una alta satisfacción del paciente.
    • Es preferible acceder al corazón utilizando la arteria radial derecha para evitar cruzar el arco aórtico y los vasos cerebrales izquierdos.
    • Para intervenciones periféricas, la arteria radial izquierda es una mejor opción por la misma razón, ya que evita todos los vasos cerebrales excepto la arteria vertebral izquierda.
    • La canulación distal de la arteria radial dentro de la tabaquera anatómica es otra alternativa segura al acceso transradial tradicional.
  • La arteria cubital es una opción adecuada para pacientes con una contraindicación para el acceso radial.
  • Antes de la punción de la arteria radial o cubital, el US puede evaluar el tamaño del vaso.
  • Las pruebas de Allen modificada y de Barbeau pueden evaluar la adecuación de la circulación colateral en la mano al considerar un acceso de gran calibre.
  • En la prueba de Allen modificada, el paciente eleva y cierra la mano durante 30 segundos.
    • La oclusión simultánea de las arterias cubital y radial en la muñeca palidece la mano.
    • Al liberar la arteria cubital, la mano debe recuperar su color en 5 a 15 segundos, lo que indica un resultado normal de la prueba de Allen.
    • Si el color no regresa, la prueba de Allen es positiva, lo que sugiere un flujo colateral cubital insuficiente.
  • La prueba de Barbeau utiliza un oxímetro de pulso en el pulgar para observar la forma de la onda durante la compresión de la arteria radial durante 2 minutos.
    • Los posibles cambios en la forma de la onda del oxímetro incluyen (A) sin amortiguación, (B) amortiguación, (C) pérdida, pero recuperación dentro de 120 segundos y (D) pérdida sin recuperación dentro de 120 segundos.
    • Una puntuación de D en la prueba de Barbeau y un tamaño pequeño de la arteria radial (<1.7 mm) que no puede acomodar la vaina vascular radial de 5-Fr (1.65 mm) son contraindicaciones para el acceso radial para cateterismo cardíaco o procedimientos periféricos.
  • En adultos, se debe evitar la canulación de una arteria radial pequeña (<1.8 mm) para fines de monitoreo, ya que a menudo proporciona una medición de presión arterial falsamente baja y aumenta el riesgo de hipotensión seudorradial durante procedimientos cardíacos.
Figura 18. Acceso arterial de la extremidad superior. Los diagramas de la anatomía arterial en el brazo izquierdo y la fosa antecubital muestran la localización de las arterias braquial, radial y cubital. Se muestran imágenes ecográficas en eje corto (SAX) del brazo izquierdo con círculos de puntos rojos que indican (A) la arteria axilar, (B) la arteria braquial proximal en la parte superior del brazo, (C) la arteria braquial en la fosa antecubital, (D) la arteria radial proximal en el antebrazo, (E) la arteria radial distal y (F) la arteria cubital en la muñeca. Obsérvense las 2 venas que acompañan a las arterias radial distal y cubital, una a cada lado de la arteria. Al canular arterias, es importante evitar lesionar los nervios (flecha amarilla) que acompañan a una arteria. La, lateral; Me, medial; US, ecografía.
Técnicas de canulación:
  • El operador coloca una sonda lineal de alta frecuencia perpendicular a la arteria radial o cubital, visualizando el vaso en vista de eje corto (SAX) (Figura 19, Video 3).
  • En un paciente adulto despierto, después de la administración de lidocaína y la antisepsia de la piel, se avanza continuamente una aguja de acceso de 21 o 22 G o un angiocatéter de 20 G en el lumen del vaso bajo guía de US.
  • Es preferible utilizar una técnica de punción de pared anterior única.
  • Si no se procede bajo fluoroscopia, el operador debe rotar la sonda para visualizar el vaso en vista de eje largo (LAX) y observar el avance de la guía durante el acceso con aguja o angiocatéter.
Figura 19. Canulación de la arteria periférica. (A) La posición del brazo en abducción es sobre una superficie firme con la ubicación de la sonda de US perpendicular a la arteria braquial izquierda en la fosa antecubital. (B) La imagen ecográfica muestra una vista de eje corto (SAX) de la arteria braquial en el centro de la pantalla. (C) El operador introduce la aguja en el tejido blando hasta la luz del vaso mediante un abordaje fuera del plano. (D) Para canular la arteria radial distal, un rodillo colocado debajo de la muñeca extiende la región. (E) La imagen US muestra la arteria radial superficial en SAX, y (F) utilizando la técnica fuera del plano, el operador canula la arteria radial. Las flechas amarillas en (B y C) representan el nervio mediano. SAX, eje corto; US, ecografía.
Evidencia:
  • Los ECAs de pacientes sometidos a canulación de la arteria radial para monitoreo o cateterismo cardíaco que compararon la guía de US con cualquier otra técnica mostraron que el US aumentó el éxito en el primer intento y redujo el tiempo de canulación.
  • Varios metaanálisis han comparado la palpación con la canulación de la arteria radial guiada por US.
    • Uno en 2011 que incluyó 4 ECAs (311 pacientes, 159 con guía de US) mostró que la guía de US se asoció con una mejora del 71% en el éxito del primer intento de canulación.
    • Otro en 2016 que incluyó 11 ECAs (5 pediátricos, 6 de adultos) demostró evidencia de alto nivel de que el uso de US mejoró la tasa de éxito en el primer intento en adultos y pacientes pediátricos.
    • En 2018, otro incluyó 12 ECAs (2,432 pacientes adultos) y mostró que la guía de US tuvo un mayor éxito en el primer intento y una menor tasa de fracaso, sin diferencias significativas en el hematoma del sitio de acceso o el tiempo hasta un intento exitoso.
    • Un metaanálisis de 2021 que incluyó 19 estudios (3,220 pacientes) mostró que la guía de US tiene un mayor éxito en el primer intento, así como menos intentos hasta el éxito, un tiempo medio más corto hasta el éxito y una menor tasa de hematomas.89
  • La guía de US también puede minimizar la formación de hematomas y la incomodidad del paciente durante la canulación de la arteria cubital.
Recomendaciones para la canulación de las arterias radial y ulnar:
  • Uso de guía de US durante la canulación de la arteria radial de manera rutinaria (Grado 1B) y en pacientes con pulso débil y arteria pequeña o intento fallido con técnica de referencia (Grado 1A).
  • El uso de US reduce de manera más efectiva las complicaciones, el tiempo de canulación y el número de intentos, y aumenta las tasas de éxito general y en el primer intento.
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Arteria braquial

Anatomía y consideraciones de acceso:
  • La arteria braquial es una continuación de la arteria axilar después del borde inferior del músculo redondo mayor (teres major), y desciende medialmente por la superficie ventral del brazo hasta la fosa antecubital (Figura 18).
  • El nervio mediano acompaña a la arteria braquial y es susceptible a lesiones durante la canulación del vaso.
  • El diámetro promedio de la arteria braquial por encima de la fosa antecubital es de 9 ± 0.5 mm en adultos.
  • La arteria braquial es una opción de acceso que permite el uso de introductores de gran tamaño para intervenciones como:
    • Colocación de stents
    • Reparaciones endovasculares complejas de aneurismas
    • Procedimientos viscerales
    • Contraindicación para el acceso por la arteria femoral común (AFC)
    • Requiere acceso por la extremidad superior.
  • El acceso por arteria braquial también puede ser una alternativa para el monitoreo de presión en adultos, neonatos y niños.
Técnica de canulación:
  • El paciente se encuentra en posición supina con el brazo en supinación extendido lateralmente y apoyado sobre una superficie firme.
  • La arteria braquial se palpa fácilmente medial al tendón del bíceps en la fosa antecubital.
  • El operador posiciona el transductor de US para obtener una vista transversal (SAX) de la arteria, lo cual se confirma mediante la ausencia de compresión o mediante Doppler color (DFC).
  • La canulación del vaso se realiza con una aguja micropunción de 21 G o un angiocáteter fino, utilizando guía por ultrasonido (Figura 19, Video 10).
Evidencia:
  • No existen ECAs que comparen el abordaje por referencias anatómicas con el guiado por US para la canulación de la arteria braquial.
    • Una revisión retrospectiva de un solo centro sobre 265 intentos de canulación guiados por ultrasonido reportó una tasa de éxito del 98.9%. 
    • Otro estudio retrospectivo, también de una sola institución, sobre canulación guiada por ultrasonido para procedimientos intervencionistas, demostró una tasa de éxito del 100%, con una tasa de complicaciones del 8% (5.3% menores y 2.7% mayores). 
Recomendación para la canulación de la arteria braquial:
  • Con base en la evidencia limitada y una sólida opinión consensuada de expertos, se recomienda firmemente (Grado 1C) el uso de guía por US durante la canulación de la arteria braquial.
  • El clínico debe elegir este sitio solo cuando los accesos por las arterias radial, cubital o femoral sean menos favorables.
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Arteria axilar y arteria carótida

Anatomía y consideraciones de acceso:
  • El borde lateral de la primera costilla y el margen inferior del músculo redondo menor (teres minor) definen la extensión de la arteria axilar.
  • Esta es continua con las arterias subclavia y braquial, y posee múltiples ramas, incluyendo las arterias torácica lateral, circunfleja humeral anterior, circunfleja humeral posterior, toracoacromial y subescapular.
  • Aunque es menos común, la canulación de la arteria axilar puede ser útil en escenarios clínicos específicos.
    • Tiene un papel en el monitoreo hemodinámico de pacientes críticamente enfermos cuando hay pocas alternativas viables.
    • El monitoreo hemodinámico a través de la arteria axilar tiene el beneficio adicional de permitir la medición de presiones arteriales centrales en lugar de periféricas, lo cual puede ser beneficioso para ciertos pacientes donde el acceso femoral o aórtico no es posible.
    • La canulación percutánea de la arteria axilar representa una alternativa de acceso de gran calibre cuando existe una contraindicación para el acceso femoral en intervenciones estructurales cardíacas por catéter, procedimientos endovasculares y dispositivos de asistencia circulatoria mecánica percutánea.
  • La canulación directa de la arteria carótida (AC), mediante disección quirúrgica o abordaje percutáneo, puede ser preferible en algunos neonatos sometidos a cateterismo cardíaco, dependiendo del tipo de intervención planeada.
    • También es una opción en pacientes con contraindicaciones para el acceso transfemoral o con anatomía compleja del arco aórtico, como en el caso del implante de stents en la carótida o trombectomía intracraneal.
Técnica de canulación:
  • Para la canulación de la arteria axilar, el paciente se coloca en posición supina con el brazo abducido a 90°.
    • Antes de la canulación, el operador debe utilizar el US para obtener una vista transversal (SAX) e identificar el plexo braquial, que suele encontrarse sobre la arteria axilar.
    • Es preferible acceder a la porción proximal, donde la arteria se encuentra cefálica respecto a la vena, con menos estructuras adyacentes y mayor compresibilidad.
    • El operador debe canalizar el vaso bajo guía continua por US, utilizando la técnica de Seldinger con un ángulo de entrada bajo (<30°), lo que facilita el acceso de gran calibre.
  • La canulación percutánea de la arteria carótida se realiza bajo guía ecográfica en la base del cuello, justo por encima de la clavícula, utilizando una aguja de micropunción y la técnica de punción de pared única.
    • El acceso se amplía posteriormente tras avanzar la guía hacia la arteria carótida externa.
Evidencia:
  • La canulación de la arteria axilar guiada por US es segura y efectiva según la limitada literatura disponible.
  • Un estudio retrospectivo de 159 canalizaciones guiadas por US para monitoreo hemodinámico en 155 pacientes mostró una tasa de éxito del 97%, una tasa de éxito en el primer intento del 84%, y una tasa de complicaciones del 20%. 
  • Un estudio sobre el uso de dispositivos Impella (Abiomed) insertados a través de la arteria axilar reportó un perfil de seguridad similar, con 10 casos de sangrado o hematoma, un accidente cerebrovascular, y tres pacientes con síntomas del plexo braquial entre 102 pacientes. 
Recomendaciones para la canulación de la arterial axilar y la arteria carótida:
  • Con base en la evidencia limitada y una sólida opinión consensuada de expertos, se recomienda firmemente (Grado 1C) el uso de guía por US durante la canulación de la arteria axilar y la arteria carótida.
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Arteria femoral común

Consideraciones anatómicas y de acceso:
  • La arteria ilíaca común se divide en arteria ilíaca interna y arteria ilíaca externa, que continúa como arteria femoral común (AFC, por sus siglas en inglés) durante aproximadamente 4 cm antes de bifurcarse en la arteria femoral superficial (medialmente) y la arteria femoral profunda (o profunda femoris, lateralmente) (Figura 20, Video 9).
  • El diámetro promedio de la AFC en adultos es de 6 ± 1.2 mm.
  • La superposición entre la vena femoral común (VFC) y la AFC aumenta cuanto más distal es la posición respecto al ligamento inguinal.
  • El acceso vascular a través de la arteria femoral común es una técnica ampliamente utilizada para muchos procedimientos endovasculares e intervenciones terapéuticas, como angiografías viscerales o periféricas con o sin intervención, la inserción de catéteres de balón intraaórtico y el soporte con Oxigenación por Membrana Extracorpórea periférica (ECMO).
  • Es también un sitio alternativo si hay contraindicaciones o falla en la canulación radial en cateterismos cardíacos de adultos.
  • Representa el acceso arterial estándar para cateterismos cardíacos en pacientes pediátricos.
Figura 20. Acceso arterial de la extremidad inferior. Los diagramas muestran la anatomía arterial de la pierna izquierda, incluida la localización de la arteria femoral, la arteria tibial posterior y la arteria dorsal pedia. Se muestran imágenes US en SAX de la pierna izquierda, con círculos de puntos rojos que indican la (A) arteria femoral común, (B) bifurcación de la arteria femoral en arteria femoral superficial y arteria femoral profunda, (C) arteria dorsalis pedis y (D) arteria tibial posterior. Obsérvense las venas y nervios (triángulos amarillos) que acompañan a las arterias. Ant, anterior; La, lateral; Me, medial; Post, posterior; SAX, eje corto; US, ecografía.
Técnica de canulación:
  • La canulación de la AFC guiada por US se ha vuelto una práctica cada vez más común, reemplazando la técnica basada en referencias anatómicas.
  • El operador posiciona el transductor de ultrasonido perpendicular al vaso, obteniendo una vista transversal (SAX) de la arteria.
  • El movimiento proximal y distal del transductor permite identificar la bifurcación, ramas que pueden cruzar por delante del vaso (como la arteria epigástrica inferior), así como el punto en que el vaso se adentra en el retroperitoneo para convertirse en la arteria ilíaca externa.
    • Esto ayuda al operador a identificar un sitio seguro para la punción del vaso, por debajo del ligamento inguinal.
  • Para reducir el riesgo de complicaciones vasculares relacionadas con el procedimiento, se recomienda realizar la punción en el segmento medio de la AFC, sobre la cabeza del fémur (Figura 15).
  • Bajo condiciones estériles y guía ecográfica, se introduce la aguja de acceso (18 – 21 G) o el angiocáteter en el vaso mediante una punción de pared única.
  • La punta de la aguja debe ser claramente visible durante el avance y debe estar centrada en la luz del vaso antes de insertar la guía metálica.
Evidencia:
  • Varios estudios han comparado la canulación de la AFC guiada por US con la guiada por fluoroscopia o palpación.
    • Un ECA, FAUST (Femoral Arterial Access With Ultrasound Trial), mostró que el uso rutinario de guía por US mejoró la canulación de la AFC solo en pacientes con bifurcaciones altas, pero sí redujo el número de intentos, el tiempo de acceso, los pinchazos venosos accidentales y las complicaciones vasculares. 
  • Otros ECAs en pacientes sometidos a acceso femoral para procedimientos vasculares e intervencionistas demostraron una tasa significativamente mayor de éxito en el primer intento y un acceso más rápido con menos complicaciones cuando se utilizó guía por ultrasonido.
    • Un estudio con 635 pacientes sometidos a canulación de la AFC para angiografía coronaria o intervenciones mostró que el acceso guiado por US tuvo una mayor tasa de éxito en el primer intento, con menos intentos y menor incidencia de punciones venosas accidentales, aunque no redujo las complicaciones hemorrágicas o vasculares. 
    • Un metaanálisis de 2019 que incluyó 5 ECAs (1,553 pacientes, 784 con guía US) concluyó que la guía por ultrasonido redujo los eventos hemorrágicos, las punciones venosas accidentales y los intentos múltiples de punción, aunque las tasas de canulación exitosa de la AFC fueron similares en ambos grupos. 
Recomendaciones para la canulación de la arteria femoral común:
  • Con base en la creciente evidencia y una sólida opinión consensuada de expertos, se recomienda firmemente (Grado 1B) el uso de guía por US durante la canulación de la AFC en todos los pacientes.
  • El uso del US reduce de forma más efectiva las complicaciones mayores y menores, así como el tiempo necesario para la canulación, y aumenta las tasas generales y de éxito en el primer intento.
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Arteria tibial posterior y dorsal del pie

Consideraciones anatómicas y de acceso:
  • Después de salir del canal aductor, la arteria femoral superficial se convierte en la arteria poplítea y se divide en la arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo, que posteriormente se divide en la arteria tibial posterior (ATP) medialmente y en la arteria peronea lateralmente.
  • A nivel del tobillo, la arteria tibial anterior continúa como la arteria dorsal del pie (ADP), acompañada por el nervio peroneo profundo.
    • En adultos, el diámetro de la ATP es de 1 ± 0.4 mm, y el de la ADP varía entre 3.0 y 3.6 ± 1.2 mm.
  • La canulación de las arterias tibiales es cada vez más utilizada para intervenciones percutáneas en las extremidades inferiores.
    • Es eficaz para el acceso retrógrado y para atravesar oclusiones totales crónicas.
  • La ADP, ubicada en el dorso del pie, puede servir como acceso para el monitoreo invasivo de presión y para intervenciones por debajo de la rodilla.
Técnica de canulación:
  • La canulación percutánea de los vasos tibiales debe realizarse en su porción distal, donde los vasos son más superficiales.
  • El uso de compresión y Doppler color (DFC) puede ayudar a distinguir la arteria de las venas emparejadas adyacentes.
  • El operador generalmente canaliza el vaso con una aguja de 21 G, seguida por una guía metálica.
  • Existen introductores específicos para acceso a la ADP (de 4 Fr) disponibles de varios fabricantes, aunque algunos intervencionistas prefieren el kit de micropunción.
  • Para canalizar la ATP, el pie debe estar en dorsiflexión con eversión; para la ADP y la arteria tibial anterior, el pie debe estar en flexión plantar.
Evidencia:
  • Un ECA de 2023 que comparó la palpación con la guía por US para canulación de la ATP en 76 adultos, mostró que el uso de ultrasonido redujo el tiempo de canulación, con una tasa de éxito en el primer intento comparable.
  • Un ECA de 2021 en 140 pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardíaca comparó la palpación con guía por US para canulación de la ADP y la ATP.
    • Este estudio mostró mayor éxito en la canulación con US frente a la palpación tanto en el primer intento (ADP 85.7% vs 25.7%, y ATP 82.9% vs 22.9%) como en general (ADP 91.4% vs 54.3%, y ATP 85.7% vs 40%), con menor tiempo y menos intentos.
  • Un ECA de 2023 utilizando técnicas guiadas por US para comparar canulación de ADP y ATP en 90 pacientes adultos mostró tasas de éxito similares en ambos grupos (73.3% para ADP, 80% para ATP), aunque en el grupo ADP el tiempo de canulación y del procedimiento fue mayor.
  • En 2015, una revisión retrospectiva de 75 pacientes sometidos a acceso por ADP para el manejo de enfermedad arterial periférica mostró un 99% de éxito en la canulación bajo guía por US.
  • Un ECA de 2019 en 60 adultos comparó la guía por US con la palpación para canulación de la ADP, mostrando tasas similares de éxito en el primer intento, número total de intentos de canulación y tiempo total del procedimiento en ambos grupos.
Recomendaciones para la canulación de la arteria tibial posterior y dorsal del pie:
  • Con base en la evidencia y en la opinión consensuada de expertos, se recomienda firmemente (Grado 1C) el uso de guía por US durante la canulación de la ATP, y recomienda débilmente (Grado 2C) el uso de guía por US durante la canulación de la ADP.
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Complicaciones de la canulación vascular

  • Las complicaciones asociadas con la canulación vascular pueden involucrar directamente a los vasos sanguíneos, a las estructuras circundantes, o estar relacionadas con la técnica utilizada (como arritmias, mala posición del catéter o guía metálica).
  • Las complicaciones vasculares más comunes relacionadas con la punción del vaso incluyen (Figura 21, Video 11): 
    • Hematoma
    • Absceso
    • Seroma
    • Linfoceles
    • Trombosis
    • Estenosis
    • Vasoespasmo
    • Hemorragia mayor
  • Otras complicaciones adicionales de la canulación arterial incluyen:
    • Disección arterial
    • Pseudoaneurisma
    • Fístula arteriovenosa
  • También pueden producirse complicaciones específicas según el sitio de canulación, como lesiones a estructuras adyacentes, por ejemplo: pulmón (neumotórax), nervios o vasos linfáticos (quilotórax).
  • Un informe que analizó 12,667 inserciones de catéteres venosos centrales en 8,586 pacientes (de los cuales el 93% fueron guiados por US) mostró una incidencia del 7% de complicaciones mecánicas.
  • Los factores de riesgo para complicaciones en la canulación venosa central, independientemente del uso de guía por ultrasonido, incluyen:
    • Inexperiencia del operador
    • Número de intentos con la aguja
    • Índice de masa corporal (IMC) >30 o <20 kg/m²
    • Tamaño del catéter
  • Otros factores que influyen en el fallo de la canulación son:
    • Falta de experiencia del operador
    • Canulaciones previas
    • Cirugías locales previas o radioterapia en la zona
  • La identificación de estos factores de riesgo antes de realizar la canulación vascular puede reducir la tasa de complicaciones al modificar el enfoque del procedimiento, por ejemplo, utilizando guía por US.
  • En presencia de factores de riesgo o en pacientes con mayor probabilidad de fallo, la canulación debe ser realizada por médicos experimentados en lugar de por principiantes.
Figura 21. Complicaciones del acceso vascular. Las imágenes US muestran evidencia de complicaciones relacionadas con el acceso vascular. (A) Disección de la arteria carótida con un colgajo intraluminal móvil y una cánula en la vena yugular interna derecha. (B) Hematoma rodeando un vaso. (C) Una colección compleja adyacente a los vasos femorales representa un seroma. (D y E) Pseudoaneurisma de la arteria femoral aparece (D) sin y (E) con Doppler color. (F) El trombo intraluminal de la VFC se presenta como una masa en la luz. AFC: arteria femoral común; VFC: vena femoral común; US: ecografía.

Complicaciones vasculares comunes

Hematoma – Absceso – Seroma – Linfocele:
  • Son todas complicaciones del acceso vascular que ocurren fuera de la arteria y la vena.
  • Estas complicaciones pueden presentar una apariencia similar en la ecografía, lo que dificulta diferenciarlas entre sí.
  • Las estructuras pueden aparecer como una masa quística o como una lesión heterogénea y/o hipoecoica adyacente al vaso sanguíneo.
  • El hematoma puede presentar ecos mixtos, en comparación con la apariencia más anecoica y similar a un quiste de un seroma.
  • Un absceso puede mostrar una apariencia más compleja y, al aplicar una leve presión, puede observarse movimiento en su interior.
  • Estas estructuras son avascularizadas y pueden mostrar refuerzo acústico posterior con aumento de los ecos en profundidad.
  • El uso de una escala baja de Doppler color (DFC) puede ayudar a evaluar si existe flujo sanguíneo dentro de la lesión.
  • Dependiendo del vaso accesado, como en la región inguinal o pélvica, puede ser necesario utilizar un transductor curvilíneo (<5 MHz) para lograr una penetración adecuada y visualizar correctamente estas anomalías.
Trombosis y embolización:
  • La trombosis venosa profunda (TVP) puede afectar la vena yugular interna (VYI), la vena subclavia (VSC), la vena axilar, la vena braquial y la vena femoral común (VFC).
  • La trombosis venosa superficial puede involucrar la vena cefálica, basílica y otras venas superficiales.
  • La compresión de la vena es fundamental al evaluar la presencia de TVP.
    • Si hay trombosis, la vena no se comprimirá o solo lo hará parcialmente, especialmente en etapas tempranas cuando el coágulo aún puede no ser visible en la imagen 2D.
  • Dependiendo del estado de la trombosis (aguda o crónica), el lumen del vaso puede mostrar ausencia de flujo en Doppler color (DFC) o falta de variación respiratoria en el Doppler espectral, con ecos mixtos visibles dentro del lumen en la imagen 2D.
  • Un trombo a menudo puede adherirse a un catéter que se encuentra dentro del vaso.
    • El catéter aparece como dos líneas ecogénicas dentro del vaso; el vaso es compresible, mientras que el trombo lo es mucho menos.
  • La embolización puede ocurrir cuando un fragmento móvil de material o un coágulo, ya sea de una vena o una arteria, se desprende de su origen.
    • En la imagen ecográfica, se observa una estructura ecogénica móvil adherida a la pared del vaso, además de la presencia de un trombo (en la vena) o una placa (en la arteria).
Estenosis:
  • La estenosis arterial altera el flujo sanguíneo en los segmentos proximal, en el sitio y distal al estrechamiento.
  • En casos de estenosis arterial severa (>75%), el segmento estrechado muestra flujo turbulento en mosaico en Doppler color (DFC), y el trazo del Doppler espectral presenta un patrón monofásico con un aumento en la velocidad sistólica pico.
  • Hay una reducción del flujo distal al segmento estenótico, lo que modifica la forma de onda del Doppler espectral, mostrando un flujo monofásico con un ascenso retardado y atenuado, conocido como tardus parvus, y una velocidad sistólica pico baja.
  • La estenosis venosa se manifiesta como un estrechamiento del segmento venoso, con flujo turbulento en Doppler color y un trazo monofásico en el Doppler espectral sin variación respiratoria.
Vasoespasmo:
  • El vasoespasmo es una reducción temporal del tamaño del lumen en respuesta a la presencia de una aguja, catéter o guía metálica dentro de un vaso, y afecta más comúnmente a las arterias.
  • Esto puede causar dificultades en el avance de la aguja o de la guía metálica.
  • La pared del vaso puede relajarse con el tiempo y, posiblemente, con la administración de vasodilatadores; de lo contrario, puede ser necesario elegir un sitio de acceso alternativo.

Complicaciones específicas del acceso arterial

Disección arterial:
  • Las disecciones ocurren cuando una guía metálica o un catéter entra en la capa subíntima, creando un espacio entre la media y la íntima de la arteria, formando un lumen falso.
  • El colgajo intimal puede tener una apariencia lineal ecogénica visible dentro del lumen arterial (Figura 21A).
  • El Doppler color puede mostrar dos direcciones diferentes de flujo sanguíneo: una atravesando el lumen falso y otra a través del lumen verdadero.
    • No siempre hay flujo sanguíneo en el lumen falso.
  • El flujo a través del lumen falso puede, con el tiempo, provocar un aneurisma, trombo o ruptura.
Pseudoaneurisma:
  • Un pseudoaneurisma o aneurisma falso es una colección de sangre que se forma entre una o dos capas externas de una arteria.
    • Puede ser asintomático o presentarse como una masa pulsátil dolorosa y palpable.
  • En ecografía, se observa como una estructura anecoica o hipoecoica (o saco) conectada a una arteria mediante un cuello con flujo sanguíneo (Figura 21D).
  • El Doppler color y el Doppler espectral muestran un flujo «de ida y vuelta» (to-and-fro) hacia dentro y fuera del saco, lo que ayuda a diferenciar un pseudoaneurisma de un hematoma simple (Figura 21E).
  • Puede haber una cantidad variable de trombo dentro del saco.
Fistula arteriovenosa:
  • Una fístula arteriovenosa puede formarse cuando la aguja perfora tanto la arteria como la vena, creando una conexión directa entre ambas.
  • Como resultado, la vena queda expuesta a la presión arterial más alta.
  • Con el tiempo, la pared venosa se engrosa, lo que hace que el lumen del vaso sea más difícil de comprimir.
  • Las imágenes con Doppler color muestran flujo sanguíneo turbulento entre la arteria y la vena, lo cual se visualiza mejor en la vista transversal (SAX).
  • El trazo del Doppler espectral muestra flujo pulsátil en ambos vasos.

Complicaciones específicas del sitio

Canulación de la vena yugular interna:
  • Las complicaciones del acceso a la VYI son poco frecuentes. Sin embargo, pueden ocurrir hematoma, fístula arteriovenosa, hemotórax y neumotórax, especialmente cuando la canulación es realizada por un operador inexperto.
  • La punción de la arteria carótida puede ocurrir incluso cuando se utiliza guía por ultrasonido en vista transversal (SAX), si se perfora accidentalmente la pared posterior de la VYI.
  • Durante el avance de la aguja, una VYI con presión baja puede colapsarse, lo que puede resultar en la punción de ambas paredes (anterior y posterior).
    • En ese caso, no se aspirará sangre en la jeringa.
  • El grado de rotación contralateral de la cabeza del paciente reduce el margen de seguridad (Figura 11) y aumenta la superposición entre la VYI y la arteria carótida (AC).
  • La superposición vascular varía desde 29% a 42% y hasta 72% al girar la cabeza desde 0° (neutral) a 45° y 90°, respectivamente, siendo más evidente en pacientes con una superficie corporal > 1.87 m² e índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m².
  • La lesión de la arteria subclavia (ASC) es más común del lado derecho que del izquierdo, ya que la unión venosa subclavia-yugular se encuentra sobre la ASC derecha.
  • El neumotórax puede ocurrir cuando se realiza un abordaje bajo para canulación de la VYI en el cuello.
  • También puede presentarse lesión del plexo braquial (tronco superior, C5-C6) debido a la inyección de anestesia local, la canulación con aguja o catéter, o por la formación de un hematoma. Esto se manifiesta como debilidad en el hombro y parestesia en la axila.
  • Raramente, puede haber lesión del tronco simpático, lo cual provoca síndrome de Horner, caracterizado por ptosis parcial, miosis y anhidrosis facial.
Canulación de la vena subclavia y axilar:
  • Las complicaciones mecánicas asociadas con la canulación de la VSC son más frecuentes cuando se utiliza la técnica basada en referencias anatómicas. Estas complicaciones incluyen:
    • Punción de la arteria subclavia (ASC) y hematoma (5.4%)
    • Hemotórax (4.4%)
    • Neumotórax (4.9%)
    • Lesión del plexo braquial (2.9%)
    • Lesión del nervio frénico (1.5%)
    • Taponamiento cardíaco (0.5%)
  • La vena subclavia derecha entra en la vena innominada con un ángulo más agudo, lo que la hace más vulnerable a perforaciones durante la canulación.
  • Se requiere radiografía de tórax o ecografía pulmonar de forma obligatoria para descartar neumotórax y confirmar la correcta colocación del catéter.
Canulación de vasos femorales:
  • La canulación de los vasos femorales se asocia con varias complicaciones, entre ellas:
    • Lesiones vasculares como pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas
    • Sangrado local o retroperitoneal
    • Lesión nerviosa
  • Un trombo puede desarrollarse dentro de la vena femoral o la vena ilíaca en hasta el 5% de los pacientes, ya sea por la presencia del catéter o durante la compresión al momento de la retirada de este.
  • El uso de guía por ultrasonido permite definir mejor la anatomía y, probablemente, reduce la incidencia de complicaciones durante la canulación de los vasos femorales.
  • La lesión del nervio femoral puede causar neuralgia femoral, ya sea por compresión directa provocada por complicaciones vasculares como hematomas o formación de aneurismas, o por lesión traumática durante la canulación.
Canulación de PICC:
  • Las complicaciones más comunes asociadas con la colocación de un catéter PICC incluyen:
    • Trombosis
    • Sangrado
    • Mala posición de la punta del catéter
    • Molestias en el brazo
    • Mal funcionamiento del catéter
  • Existe una incidencia comparable de infecciones del torrente sanguíneo asociadas tanto a líneas centrales como a líneas PICC (5.2%), y una mayor incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) relacionada con el catéter en el sitio de inserción del PICC (13.9%).
  • Estas complicaciones ocurren independientemente de si la inserción del PICC fue guiada por ultrasonido.
  • Debe tenerse especial cuidado al elegir el número de lúmenes, ya que este factor está directamente relacionado con la aparición de complicaciones.
Otras complicaciones:
  • Arritmias:
    • Las arritmias pueden ocurrir durante la palpación del vaso, la canulación o, más comúnmente, durante la inserción de la guía metálica o del catéter en el corazón.
    • Retirar el estímulo causante generalmente es suficiente para terminar la arritmia.
  • Mala posición del catéter:
    • Las recomendaciones indican que la punta del catéter de una línea central o PICC colocada en la parte superior del cuerpo debe ubicarse en la unión de la vena cava con la aurícula derecha, por encima del reflejo pericárdico.
    • Además, el ángulo de la punta del catéter respecto a la pared del vaso debe ser menor de 40° para reducir el riesgo de perforación.
    • En canalizaciones por la vena subclavia (VSC), la punta del catéter puede desviarse hacia la vena yugular interna (VYI) ipsilateral o hacia la VSC contralateral.
    • Durante la canulación, se puede utilizar ecografía para examinar estas ubicaciones y descartar una mala posición del catéter.
  • Problemas con la guía metálica:
    • El operador puede perder el control de la guía metálica durante la canulación, lo que conlleva el riesgo de embolización dentro del vaso.
    • Es necesaria la extracción de la guía para evitar complicaciones adicionales.
    • La guía metálica puede anudarse o doblarse durante la inserción, lo que dificulta su retirada.
    • El doblamiento (kinking) de la guía puede desviar el dilatador o la cánula fuera del vaso.
    • El uso de ecografía (US) para visualizar la guía, desde la piel hasta la zona más distal posible, es fundamental para confirmar su correcta posición.
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Entrenamiento

  • A medida que el uso del ultrasonido (US) se ha expandido en la práctica clínica, muchos programas educativos han comenzado a abordar la necesidad de una formación adecuada.
  • La formación formal en canulación guiada por US es necesaria para lograr los resultados clínicos respaldados por la literatura y, en última instancia, mejorar la seguridad del paciente.
  • Es fundamental que el operador tenga conocimiento de la anatomía ecográfica alrededor del vaso objetivo, la capacidad para identificar el sitio óptimo de entrada y el ángulo de la aguja, así como una comprensión clara de las limitaciones de la técnica guiada por US.
  • El clínico debe reconocer que la guía por US mejora la seguridad del procedimiento en comparación con la técnica guiada por referencias anatómicas.
  • Un grupo internacional de consenso basado en evidencia, establecido a través del Congreso Mundial de Acceso Vascular, proporcionó recomendaciones para la formación en la inserción de líneas venosas centrales. Estos expertos sugieren que la formación en canulación vascular guiada por US incluya tres componentes:
    • Conocimiento adquirido a través de contenido teórico y materiales en línea.
    • Entrenamiento con simulación utilizando modelos.
    • Práctica supervisada con expertos clínicos.
  • Una formación adecuada debe proporcionar tanto el conocimiento cognitivo como las habilidades técnicas necesarias para realizar canalizaciones guiadas por US.
  • Un entorno simulado que permita al aprendiz desarrollar la destreza necesaria para manipular simultáneamente el transductor y la aguja puede ser útil en el entrenamiento.
  • Las guías de 2020 de la Sociedad Europea de Anestesia para el uso perioperatorio de acceso vascular guiado por US requieren la finalización exitosa del entrenamiento con simulación antes de iniciar la práctica clínica supervisada.
  • La educación basada en simulación para la canulación vascular puede mejorar las tasas generales de éxito, aunque no está claro si reduce eventos adversos como complicaciones mecánicas.
  • La formación con un instructor experimentado debe incluir:
    • Adquisición e interpretación de imágenes
    • Punción del vaso y canulación
    • Demostración de cómo traducir una imagen 2D para realizar una tarea en 3D
  • Es preferible que la formación comience en un solo sitio vascular para reforzar el aprendizaje, y una vez dominada la técnica, el aprendiz puede aplicar los principios en otros sitios de acceso, de forma independiente o bajo supervisión adecuada.
  • Existen pocos estudios sobre el número de procedimientos necesarios para establecer la competencia en canulación vascular.
  • Las guías de la ASE recomiendan realizar un mínimo de 10 procedimientos guiados por US bajo supervisión para demostrar competencia clínica.
  • Otros expertos sugieren que la competencia clínica debe evaluarse con escalas de valoración objetiva durante la práctica clínica, en lugar de solo contar procedimientos.
  • Las guías europeas de anestesia recomiendan realizar al menos 30 procedimientos exitosos dentro de los 12 meses posteriores a completar el curso teórico-práctico, con una baja tasa de complicaciones, para establecer la competencia.
  • El volumen de procedimientos es un factor clave para reducir complicaciones, desarrollar y mantener la competencia clínica.
  • La canulación vascular periférica en pacientes pediátricos es una habilidad esencial para profesionales de diversas especialidades, como neonatólogos, pediatras, cardiólogos, intensivistas, cirujanos, anestesiólogos y radiólogos.
  • Las habilidades y experiencia del operador influyen significativamente en el éxito del uso del US en la edad pediátrica.
  • En los últimos años, los esfuerzos educativos se han centrado en mejorar habilidades técnicas mediante programas de simulación y modelos realistas que reducen la curva de aprendizaje.
Objetivos de formación recomendados para la canulación vascular guiada por ultrasonido (US)
CIEMER

Conclusiones

  • El uso del ultrasonido (US) con fines diagnósticos y procedimentales se está convirtiendo en un estándar en la práctica clínica diaria.
  • Los principales roles del US durante el acceso vascular pueden incluir:
    • Evaluación del vaso antes de la canulación
    • Guía dinámica por US durante la canulación
    • Identificación de complicaciones locales
  • Cada vez hay más evidencia en la literatura que indica que el acceso vascular guiado por US mejora las tasas de éxito y reduce las complicaciones.
  • Sin embargo, la calidad de la evidencia sobre la que se basan estas recomendaciones sigue siendo moderada a baja.
  • A pesar de la limitada disponibilidad de datos de alta calidad, los beneficios conocidos del acceso vascular guiado por US y la opinión experta basada en la práctica clínica no pueden ser ignorados.
  • Parece probable que la disponibilidad inmediata de equipos de US y la destreza del clínico influirán en que su uso se convierta en una práctica rutinaria para el acceso vascular.
Resumen de recomendaciones y beneficios del acceso vascular guiado por ultrasonido (US) en pacientes adultos y pediátricos

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