Medicina crítica de urgencias: el eslabón que falta antes de la UCI

La enfermedad crítica no empieza en la unidad de cuidados intensivos.

Esa frase parece obvia, pero buena parte de nuestros sistemas asistenciales siguen funcionando como si no lo fuera. En muchos hospitales, la medicina crítica se entiende todavía como algo que ocurre principalmente dentro de la UCI: allí están los monitores, los ventiladores, las bombas, el personal entrenado y los protocolos más estructurados.

El problema es que el paciente crítico no espera a llegar a la UCI para deteriorarse.

La insuficiencia respiratoria, el choque, la sepsis, el trauma grave, el sangrado masivo, el estado epiléptico, el infarto, el ataque cerebrovascular o la anafilaxia son condiciones profundamente tiempo-dependientes. Cada minuto sin reconocimiento, monitorización o intervención adecuada puede traducirse en más disfunción orgánica, mayor necesidad de soporte avanzado y peores desenlaces.

Ahí aparece un concepto que debería ocupar un lugar central en urgencias: la medicina crítica de urgencias.

No se trata de crear una “mini-UCI” improvisada en cualquier lugar. Se trata de entender que el cuidado crítico debe iniciar en el sitio más cercano al comienzo de la enfermedad crítica: la escena prehospitalaria, la ambulancia, el servicio de urgencias, el quirófano, el traslado interhospitalario o incluso la sala de hospitalización cuando el paciente empieza a deteriorarse (Tabla 1).

La UCI no debería ser el primer momento en que un paciente crítico recibe medicina crítica.

Uno de los puntos más relevantes de esta discusión es el intervalo que existe entre el inicio de la enfermedad crítica y la admisión a cuidados intensivos. Ese periodo puede durar minutos, horas o incluso más, dependiendo de la disponibilidad de camas, la congestión hospitalaria, los tiempos de traslado, la capacidad de reconocimiento temprano y la experiencia del equipo que atiende inicialmente al paciente.

Ese intervalo no es neutro.

Cuando un paciente crítico permanece en urgencias o en hospitalización general sin recibir intervenciones proporcionales a su gravedad, no está simplemente “esperando cama”. Está acumulando riesgo. Puede progresar la hipoxemia, profundizarse el choque, aumentar la carga inflamatoria, retrasarse el control del foco, empeorar la lesión renal, deteriorarse el estado neurológico o perderse la ventana de una intervención decisiva.

El error conceptual es creer que el problema principal es solo la falta de cama en UCI. Ese es un componente real, pero no el único. El problema más profundo es que muchos sistemas no tienen una estructura sólida para entregar cuidado crítico antes de la UCI.

Y eso es distinto.

La cama de UCI importa, pero la fisiología del paciente no se detiene mientras aparece.

	Enfermedad crítica aguda	Enfermedad crítica que complica una enfermedad aguda	Enfermedad crítica que complica una enfermedad crónica
Escenario típico	Prehospitalario	Prehospitalario, servicio de urgencias, sala de hospitalización	Prehospitalario, servicio de urgencias, sala de hospitalización
Desafío principal	Prestación oportuna de cuidados críticos	Reconocimiento oportuno de la enfermedad crítica	Reconocimiento oportuno de la enfermedad crítica
Ejemplos	Trauma mayor	Sepsis	Exacerbación de EPOC
	Paro cardíaco	Síndrome de distrés respiratorio agudo	Insuficiencia cardíaca aguda sobre crónica
	Hemorragia gastrointestinal	Lesión renal aguda	Insuficiencia hepática aguda sobre crónica
	Insuficiencia cardíaca aguda (incluye síndrome coronario agudo y arritmia)	Delirio	Insuficiencia renal aguda sobre crónica
	Accidente cerebrovascular	Complicaciones de enfermedad quirúrgica aguda	Complicaciones paraneoplásicas
	Convulsión/estatus epiléptico	Alteraciones metabólicas (p. ej., cetoacidosis, hiperglucemia, trastornos electrolíticos)	Toxicidad orgánica inducida por fármacos
	Anafilaxia		Rechazo después de trasplante de órgano
	Intoxicación

Tabla 1. Tipos de enfermedad crítica: escenarios típicos en los que ocurre la enfermedad crítica, principal desafío asociado y ejemplos

La medicina crítica de urgencias no pertenece exclusivamente a una especialidad. Puede ser liderada por emergenciólogos, intensivistas, anestesiólogos, cirujanos, médicos prehospitalarios, enfermería entrenada, equipos de respuesta rápida o unidades de transporte crítico. El punto no es quién reclama el territorio, sino quién tiene la capacidad de reconocer, estabilizar y tratar al paciente crítico en el momento oportuno.

Reducir esta discusión a una disputa entre servicios sería una mala lectura.

El paciente crítico necesita una cadena de atención (Figura 1), no una frontera administrativa. Esa cadena empieza con el reconocimiento temprano, continúa con intervenciones iniciales de alta calidad, se sostiene durante el traslado y se integra finalmente con la UCI cuando esta es necesaria.

Por eso, la pregunta no debería ser: “¿este paciente ya tiene cama en UCI?”.

La pregunta correcta es: “¿este paciente está recibiendo ahora el nivel de cuidado que su fisiología exige?”.

Una parte de la enfermedad crítica es abrupta: paro cardíaco, trauma mayor, obstrucción de vía aérea, anafilaxia, hemorragia masiva, convulsión prolongada. En esos escenarios, el peligro suele ser evidente.

Pero otra parte se desarrolla de forma menos ruidosa: sepsis que progresa, neumonía con aumento gradual del trabajo respiratorio, insuficiencia cardíaca descompensada, sangrado digestivo que parece inicialmente estable, deterioro neurológico fluctuante, cetoacidosis, lesión renal aguda, complicaciones posoperatorias o descompensación de enfermedad crónica.

Estos pacientes son más peligrosos de lo que parecen porque no siempre activan una respuesta inmediata del sistema. Pueden pasar horas en observación, en una sala general o en un área de urgencias saturada antes de que alguien reconozca que ya cruzaron el umbral de enfermedad crítica.

Ahí es donde la medicina crítica de urgencias tiene mayor valor: en identificar precozmente al paciente que todavía no parece “de UCI”, pero que ya necesita pensamiento y manejo de paciente crítico.

Figura 1. La cadena de supervivencia de los pacientes críticamente enfermos que ilustra el vínculo de la atención crítica de emergencia así como las vías de recuperación de la enfermedad crítica.

El concepto puede sonar sofisticado, pero no empieza con ECMO, ventiladores de alta gama ni tecnología compleja. Empieza con fundamentos clínicos bien ejecutados.

• Reconocer la vía aérea amenazada.
• Tratar la hipoxemia sin demora.
• Diferenciar dificultad respiratoria de falla ventilatoria inminente.
• Identificar choque antes de que aparezca hipotensión profunda.
• Administrar antibióticos y control de foco cuando corresponde.
• Usar vasopresores de forma oportuna cuando el paciente ya no responde a fluidos.
• Evitar tanto la subreanimación como la sobrecarga hídrica.
• Monitorizar estrechamente la respuesta.
• Corregir trastornos metabólicos graves.
• Definir tempranamente si el paciente necesita traslado, UCI, cirugía, hemodinamia o paliación proporcional.

Esto no exige siempre una UCI física. Exige competencia, protocolos, monitorización, liderazgo clínico y una cultura institucional que no normalice el deterioro mientras “se consigue cama”.

Este es quizá el punto más incómodo.

En muchos hospitales, urgencias termina funcionando como una zona de espera de pacientes críticos. Se monitorizan como se puede, se ventilan como se puede, se titulan vasopresores como se puede, se retrasan procedimientos, se fragmentan decisiones y se espera a que la UCI “reciba”.

Eso no es medicina crítica de urgencias. Eso es supervivencia operativa.

Un servicio de urgencias que recibe pacientes críticos necesita más que camillas. Necesita capacidad real para sostener las primeras horas de la enfermedad crítica: personal entrenado, acceso a ventilación invasiva y no invasiva, ultrasonido a pie de cama, pruebas rápidas, bombas de infusión, protocolos de sepsis, trauma, vía aérea, sangrado, sedación, analgesia, vasopresores, traslado seguro y comunicación efectiva con UCI.

La medicina crítica de urgencias no elimina la necesidad de UCI. Pero puede evitar que el paciente llegue tarde, peor o con disfunción orgánica que pudo haberse mitigado.

Figura. 2 Espectro de los entornos en los que se realizan intervenciones de cuidados críticos de emergencia a pacientes gravemente enfermos fuera de la UCI. (a cuidados críticos prehospitalarios, b cuidados críticos en el departamento de urgencias, c traslado y transferencia interhospitalaria de pacientes gravemente enfermos, d cuidados críticos intraoperatorios, e cuidados críticos proporcionados por equipos médicos de emergencia o de respuesta rápida en las salas del hospital; ER sala de emergencias, ICU unidad de cuidados intensivos).

Una cama ocupada puede retrasar el ingreso a UCI. Pero un equipo que no reconoce deterioro también lo retrasa.

La enfermedad crítica muchas veces avisa: taquipnea, hipoxemia, alteración del estado mental, hipotensión, piel fría, oliguria, lactato elevado, aumento del trabajo respiratorio, deterioro del sensorio, necesidad creciente de oxígeno, acidosis, hipercapnia, sangrado activo, arritmias, fiebre persistente con mala perfusión.

El problema es que esos datos pueden perderse cuando el sistema está saturado o cuando se consideran “esperables” en un paciente enfermo.

No son esperables. Son señales.

Una cultura de medicina crítica de urgencias obliga a preguntarse constantemente si el paciente está estable de verdad o solo está temporalmente compensado.

Otro error frecuente es pensar que el traslado es un asunto logístico. En el paciente crítico, el traslado es una intervención clínica de alto riesgo (Figura 2).

Mover un paciente ventilado, con vasopresores, hipoxemia, choque, hipertensión intracraneal, sangrado activo o arritmias no es simplemente llevarlo de un lugar a otro. Es mantener soporte vital en un entorno menos controlado, con menos manos, menos recursos inmediatos y más posibilidades de eventos adversos.

Por eso, los equipos de traslado crítico no deberían verse como ambulancias “mejor equipadas”, sino como extensiones móviles de la medicina crítica. Su función no es transportar rápido a cualquier costo; es estabilizar, anticipar complicaciones y sostener la fisiología durante el tránsito.

Un traslado mal preparado puede deshacer en minutos lo que se intentó estabilizar durante horas.

En hospitalización general, la medicina crítica de urgencias toma otra forma: equipos de respuesta rápida o equipos de emergencia médica.

Su función es detectar y tratar el deterioro antes del paro cardíaco, antes del colapso respiratorio, antes de la intubación caótica, antes de la transferencia tardía a UCI. Este punto es esencial porque muchos paros intrahospitalarios no son eventos súbitos: son el final de un deterioro progresivo que alguien no reconoció o no escaló a tiempo.

Un buen sistema de respuesta rápida no solo salva vidas haciendo procedimientos. También cambia conversaciones: define objetivos de cuidado, identifica pacientes que no se benefician de intervenciones invasivas, activa paliación cuando corresponde y evita ingresos a UCI que no son proporcionales.

Eso también es buena medicina crítica.

Hay que hacer una advertencia. “Medicina crítica de urgencias” puede convertirse fácilmente en una frase atractiva sin cambios reales.

No basta con poner el término en un protocolo. No basta con decir que urgencias “maneja críticos”. No basta con tener un área de reanimación si no hay entrenamiento, indicadores, procesos y responsabilidad clara.

La implementación real exige preguntas difíciles:

• ¿Quién lidera al paciente crítico en urgencias?
• ¿Qué competencias mínimas debe tener el equipo?
• ¿Qué pacientes activan manejo crítico inmediato?
• ¿Qué intervenciones no pueden esperar a la UCI?
• ¿Cómo se decide intubación, vasopresor, ventilación no invasiva, transfusión, sedación o traslado?
• ¿Qué indicadores se miden?
• ¿Cuánto tiempo permanece un paciente crítico en urgencias?
• ¿Cuántos se deterioran esperando cama?
• ¿Cuántos llegan a UCI con disfunción evitable?
• ¿Cuántos nunca debieron ir a UCI porque pudieron estabilizarse antes?
• ¿Cuántos necesitaban paliación temprana y no más escalamiento?

Sin responder eso, el concepto se queda en retórica.

La medicina crítica de urgencias obliga a abandonar una idea cómoda: que el cuidado crítico empieza cuando el paciente cruza la puerta de la UCI.

En la práctica, debería cambiar al menos cinco cosas.

• 1. Reconocer antes. El paciente crítico no siempre llega etiquetado. Hay que buscar deterioro fisiológico activamente.

• 2. Intervenir antes. Oxígeno, ventilación, vasopresores, antibióticos, fluidos, transfusión, control de foco, analgesia, sedación y monitorización no deberían esperar una cama de UCI si ya están indicados.

• 3. Monitorizar mejor. Un paciente crítico en urgencias no puede manejarse con signos vitales intermitentes y reevaluación ocasional.

• 4. Trasladar mejor. El transporte crítico debe ser parte de la estrategia clínica, no un trámite administrativo.

• 5. Integrar servicios. Urgencias, UCI, anestesia, cirugía, medicina interna, enfermería, laboratorio, imágenes y transporte deben funcionar como una cadena, no como islas.

La enfermedad crítica es tiempo-dependiente y empieza antes de la UCI. Si el sistema espera a que el paciente llegue a cuidados intensivos para entregar medicina crítica, ya llega tarde.

La medicina crítica de urgencias no busca reemplazar la UCI. Busca cerrar el vacío entre el inicio del deterioro y el cuidado intensivo definitivo. Ese vacío es donde muchos pacientes se salvan, se complican o se pierden.

En urgencias, el paciente crítico no necesita que alguien “solicite UCI” y espere.

Necesita que alguien empiece medicina crítica ahora.

Dünser MW, Noitz M, Tschoellitsch T, Bruckner M, Brunner M, Eichler B, et al. Emergency critical care: closing the gap between onset of critical illness and intensive care unit admission. Wien Klin Wochenschr. 2024;136:651–661.