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¿Por qué importa este estudio?
La albúmina sigue ocupando un lugar ambiguo en el manejo del shock séptico. Desde el punto de vista fisiopatológico, su uso resulta atractivo: participa en el mantenimiento de la presión oncótica plasmática, transporta múltiples moléculas endógenas y medicamentos, y además tiene propiedades antioxidantes y antiinflamatorias. Esa base biológica ha sostenido durante años la idea de que podría ofrecer beneficios adicionales frente a la reanimación con cristaloides.
Sin embargo, la evidencia clínica previa nunca ha sido concluyente. Ensayos como SAFE no mostraron beneficio global frente a solución salina en pacientes críticos, aunque dejaron señales sugestivas en subgrupos con sepsis. Posteriormente, ALBIOS tampoco encontró una mejoría global clara, pero sí generó la hipótesis de que ciertos pacientes con shock séptico podrían beneficiarse de una estrategia de reposición de albúmina. ARISS nació precisamente para intentar responder esa pregunta con mayor especificidad.
Objetivos del estudio
El objetivo del ensayo fue determinar si la administración de albúmina al 20%, dirigida a mantener concentraciones séricas de albúmina de al menos 3.0 g/dL, podía mejorar los desenlaces clínicos en pacientes adultos con shock séptico. El desenlace primario fue la mortalidad por cualquier causa a 90 días.
Diseño y metodología
ARISS fue un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, prospectivo, abierto y de grupos paralelos, realizado en 23 unidades de cuidados intensivos en Alemania entre octubre de 2019 y mayo de 2022. Los pacientes fueron seguidos durante 90 días después de la aleatorización. La asignación fue 1:1 y se estratificó por centro y por niveles de lactato. El estudio se suspendió antes de alcanzar el reclutamiento previsto debido a bajas tasas de inclusión por la pandemia del COVID-19.
Desde el punto de vista analítico, el estudio planeó un tamaño muestral mucho mayor. Se estimó que se necesitaban 1662 pacientes aleatorizados para detectar una reducción absoluta de 7.5 puntos porcentuales en la mortalidad a 90 días, asumiendo una mortalidad basal del 50% y una potencia del 80%. Sin embargo, solo se incluyeron 440 pacientes, por lo que el ensayo quedó marcadamente subpotenciado. El análisis principal se realizó por intención de tratar modificada y se complementó con análisis por protocolo y por protocolo modificado.
Población incluida
Se incluyeron adultos en UCI con:
- Infección posible, probable o confirmada
- Necesidad de vasopresores para mantener una PAM de al menos 65 mm Hg pese a reanimación adecuada con volumen
- Con diagnóstico de shock séptico de menos de 24 horas de evolución.
Además, el protocolo exigía que la primera dosis de albúmina pudiera administrarse entre 6 y 24 horas desde el inicio del shock.
Se excluyeron pacientes con:
- Expectativa de vida limitada
- Decisiones de final de vida
- Trauma craneoencefálico
- Insuficiencia cardiaca descompensada
- Enfermedades donde la albúmina pudiera ser perjudicial, y también cuadros donde pudiera tener una indicación particularmente favorable, como el síndrome hepatorrenal.
En total se aleatorizaron 440 pacientes:
- 222 al grupo albúmina
- 218 al grupo control
- Mediana de edad fue de 69 años
- 65.9% eran hombres
- SAPS II mediano de 54
- SOFA mediano de 10 a 11
- APACHE II mediano de 22
- Las fuentes infecciosas más frecuentes fueron abdominal y pulmonar
- Una proporción importante de pacientes provenía de contextos quirúrgicos, particularmente cirugía de urgencia
- Los grupos fueron comparables en las características basales.
| Característica | Grupo albúmina (n = 222) | Grupo control (n = 219) |
|---|---|---|
| Edad, mediana (RIC), años | 70 (60 to 77) | 69 (59 to 78) |
| Sexo | ||
| Masculino | 142 (64.0) | 148 (67.9) |
| Femenino | 80 (36.0) | 70 (32.1) |
| IMC, mediana (RIC) | 26.22 (23.23 to 31.14) | 26.69 (21.77 to 30.86) |
| Motivo de ingreso a UCI | ||
| Cirugía electiva | 29 (13.1) | 33 (15.1) |
| Cirugía de urgencia | 111 (50.0) | 101 (46.3) |
| Médico | 82 (36.9) | 84 (38.5) |
| Condición preexistente | ||
| Arritmias | 42 (19.0) | 44 (20.5) |
| Enfermedad coronaria | 41 (18.6) | 46 (21.4) |
| Enfermedad valvular cardíaca | 31 (14.1) | 19 (8.8) |
| Terapia inmunosupresora | 21 (9.5) | 11 (5.1) |
| EPOC | 18 (8.1) | 23 (10.6) |
| Falla renal que requiere diálisis | 18 (8.1) | 12 (5.6) |
| Abuso crónico de alcohol | 16 (7.5) | 22 (10.7) |
| Cáncer metastásico | 15 (6.9) | 20 (9.6) |
| Cirrosis hepática | 7 (3.2) | 16 (7.4) |
| Insuficiencia cardíaca crónica (NYHA IV) | 6 (2.7) | 2 (0.9) |
| Puntaje SAPS II, mediana (RIC) | 54 (45 to 64) | 54 (43 to 63) |
| Puntaje SOFA II, mediana (RIC) | 11 (9 to 13) | 10 (8 to 13) |
| Puntaje APACHE II, mediana (RIC) | 22 (18 to 29) | 22 (17 to 27) |
| Falla orgánicab | ||
| 1 | 9 (4.1) | 8 (3.7) |
| 2 | 96 (43.2) | 88 (40.4) |
| 3 | 83 (37.4) | 91 (41.7) |
| 4 | 29 (13.1) | 25 (11.5) |
| >4 | 5 (2.3) | 6 (2.8) |
| Parámetros fisiológicosc | ||
| Frecuencia cardíaca, mediana (RIC), /min | 123 (106 to 184) | 121 (106 to 138) |
| Presión arterial media, mediana (RIC), mm Hg | 57 (51 to 64) | 57 (52 to 62) |
| Presión venosa central, mediana (RIC), mm Hg | 9 (7 to 11) | 9 (7 to 10) |
| Lactato, mediana (RIC), mg/dL | 44.14 (32.43 to 67.57) | 45.05 (29.73 to 72.07) |
| Albúmina sérica, mediana (RIC), g/dL | 2.2 (1.8 to 2.7) | 2.2 (1.8 to 2.6) |
| Hemoglobina, mediana (RIC), g/dL | 9.5 (8.2 to 11.3) | 9.5 (8.2 to 11.1) |
| Procedimientos | ||
| Ventilación mecánica no invasiva | 21 (9.5) | 12 (5.5) |
| Ventilación mecánica invasiva | 143 (64.4) | 151 (69.3) |
| Terapia de reemplazo renal | 44 (19.8) | 33 (15.1) |
| Oxigenación por membrana extracorpórea | 5 (2.3) | 2 (0.9) |
| Administración de líquidos en las primeras 24 h en UCI, mediana (RIC), mL | 8440 (5390 to 12 300) | 8190 (5158 to 11 987) |
| Balance hídrico en las primeras 24 h en UCI, mediana (RIC), mL | 6330 (3712 to 10 155) | 6013 (3172 to 9575) |
| Tiempo hasta la primera administración de antibiótico en la aleatorización, mediana (RIC), h | -0.8 (-5.6 to -0.9) | -1.2 (-6.6 to +0.9) |
Abreviaturas: APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; IMC, índice de masa corporal calculado como peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; UCI, unidad de cuidados intensivos; NYHA, clasificación de la New York Heart Association; SAPS II, Simplified Acute Physiology Score; SOFA, Sequential Organ Failure Assessment.
Factores de conversión al SI: para convertir lactato a milimoles por litro, multiplicar por 0.111; albúmina a gramos por litro, multiplicar por 10; hemoglobina a gramos por litro, multiplicar por 10.
* A menos que se indique lo contrario.
b La falla orgánica se definió como un puntaje SOFA de 2 puntos o más para el subpuntaje SOFA respectivo.
c Valores obtenidos a 1 hora de la aleatorización.
Intervención y comparador
El grupo intervención recibió una dosis de carga de 60 g de albúmina al 20% durante 2 a 3 horas, administrada dentro de las 6 a 24 horas posteriores al inicio del shock séptico y dentro de las 2 horas posteriores a la aleatorización. Después, se ajustó la reposición diaria según la concentración sérica de albúmina:
- 40 g si estaba entre 2.5 y menos de 3.0 g/dL
- 60 g si estaba entre 2.0 y menos de 2.5 g/dL
- 80 g si era menor de 2.0 g/dL
Si el valor era igual o superior a 3.0 g/dL, no se administraba albúmina. Esta estrategia podía mantenerse hasta por 28 días mientras el paciente permaneciera en UCI.
El grupo control recibió manejo estándar con cristaloides. No obstante, el protocolo permitía que los médicos tratantes administraran albúmina en el grupo control si lo consideraban necesario, especialmente en el contexto de reanimación. Este detalle, aunque pragmático, terminó siendo uno de los elementos más problemáticos para la interpretación del ensayo.
Desenlaces evaluados
- El desenlace primario fue la mortalidad por cualquier causa a 90 días.
- Los desenlaces secundarios incluyeron:
- Mortalidad a 28 y 60 días
- Mortalidad en UCI y hospitalaria
- Duración de estancia en UCI y en hospital
- Días libres de ventilación mecánica y de vasopresores
- Administración total de líquidos
- Balance hídrico acumulado
- Evolución de la disfunción orgánica
- Seguridad, incluyendo eventos adversos y eventos adversos graves.
Resultados principales
El desenlace primario fue neutral. La mortalidad a 90 días fue de 43.3% en el grupo albúmina frente a 45.9% en el grupo control. El RR fue de 0.94, con IC del 95% entre 0.76 y 1.17, sin diferencia estadísticamente significativa. Las curvas de supervivencia tampoco mostraron una separación relevante a lo largo del seguimiento.
Tampoco hubo diferencias significativas en los desenlaces secundarios. La mortalidad a 28 días fue de 31.0% con albúmina frente a 38.1% con control, y la mortalidad a 60 días fue de 38.9% frente a 45.2%, respectivamente. Aunque ambas cifras se desplazaron numéricamente a favor de la albúmina, esa tendencia no alcanzó significación estadística. La mortalidad en UCI y la mortalidad intrahospitalaria también fueron similares entre grupos.
De la misma manera, no se observaron diferencias claras en la duración de la estancia en UCI, la estancia hospitalaria, los días libres de ventilación, los días libres de vasopresores, el volumen total de fluidos administrados, el balance hídrico ni los puntajes SOFA. En términos prácticos, el estudio no encontró una señal consistente de beneficio clínico relevante más allá de pequeñas diferencias numéricas no concluyentes.
| Desenlace | N.º/total N.º (%)* | |
|---|---|---|
| Grupo albúmina | Grupo control | |
| Desenlace primario | ||
| Muerte a 90 días | 91/210 (43.3) | 96/209 (45.9) |
| Desenlaces secundarios | ||
| Muerte | ||
| A 28 días | 66/213 (31.0) | 80/210 (38.1) |
| A 60 días | 82/211 (38.9) | 95/210 (45.2) |
| En UCI | 69/210 (32.9) | 71/204 (34.8) |
| Intrahospitalaria | 82/203 (40.4) | 90/201 (44.8) |
| Estancia en UCI, mediana (RIC) [IC 95%], d | 13 (7 a 22) [8 a 14] | 12 (7 a 29) [10 a 19] |
| Estancia intrahospitalaria, mediana (RIC) [IC 95%], d | 24 (15 a 42) [21 a 29] | 27 (14 a 45) [23 a 35] |
| Días libres de ventilador hasta egreso de UCI o muerte, mediana (RIC) [IC 95%] | 4 (1 a 7) [3 a 4] | 3 (0 a 7) [2 a 4] |
| Días libres de vasopresor hasta egreso de UCI o muerte, mediana (RIC) [IC 95%] | 2 (0 a 7) [2 a 4] | 2 (0 a 6) [1 a 2] |
| Administración de líquidos, mediana (RIC) [IC 95%], mL | ||
| 0–6 h | 1531 (1048 a 2327) [1408 a 1699] | 1598 (850 a 2510) [1373 a 1836] |
| 24 h | 3796 (2764 a 5317) [3477 a 4069] | 4314 (3046 a 6677) [4102 a 4668] |
| 48 h | 7095 (5494 a 9516) [6891 a 7644] | 7857 (5940 a 11 272) [7464 a 8582] |
| 96 h | 14 275 (11 145 a 17 514) [12 993 a 15 038] | 15 263 (11 386 a 19 187) [13 912 a 16 711] |
| 7 d | 24 754 (21 537 a 30 651) [23 206 a 26 008] | 26 188 (19 098 a 32 354) [24 106 a 28 497] |
| Cantidad por día en la UCI por un máximo de 28 días | 3300 (2502 a 4140) [3093 a 3415] | 3693 (2540 a 4443) [3410 a 3881] |
| Balance hídrico acumulado, mediana (RIC) [IC 95%], mL | ||
| 0–6 h | 1062 (580 a 1884) [929 a 1263] | 910 (282 a 1986) [718 a 1218] |
| 24 h | 1365 (220 a 2877) [1052 a 1714] | 1666 (453 a 4198) [1419 a 2186] |
| 48 h | 1620 (229 a 3959) [1049 a 2250] | 2414 (218 a 5415) [1920 a 2942] |
| 96 h | 851 (-1973 a 4923) [154 a 1858] | 2136 (-907 a 6418) [1252 a 3544] |
| 7 d | -151 (-3911 a 6774) [-1537 a 1849] | 2230 (-2884 a 8348) [242 a 4234] |
| Cantidad por día en la UCI por un máximo de 28 días | 234 (-491 a 1290) [90 a 445] | 355 (-402 a 1576) [161 a 518] |
| Nueva falla orgánica en la UCI | ||
| 1 | 68 (34.2) | 52 (26.3) |
| 2 | 19 (9.5) | 14 (7.1) |
| 3 | 2 (1.0) | 7 (3.5) |
| 4 | 0 | 1 (0.5) |
| Puntuaciones SOFA en la UCI | ||
| Máximo, mediana (RIC) [IC 95%] | 12 (10-15) [12-13] | 12 (10-15) [11-13] |
| Media, mediana (RIC) [IC 95%] | 9 (8.6-9.1) [8.6-9.1] | 8.5 (8.1-8.9) [8.3-8.7] |
Abreviaturas: UCI, unidad de cuidados intensivos; SOFA, Sequential Organ Failure Assessment.
* A menos que se indique lo contrario.
Seguridad
En cuanto a seguridad, la frecuencia total de eventos adversos y su gravedad fueron similares en ambos grupos. Tampoco se observó una señal clara de aumento de eventos relacionados con sepsis en el grupo tratado con albúmina. Bajo el protocolo utilizado, la intervención pareció segura.
Fortalezas
ARISS tiene fortalezas reales. Se trata de un ensayo aleatorizado, multicéntrico, con un desenlace primario duro y clínicamente relevante. Incluyó una población de shock séptico de alta gravedad y realizó seguimiento hasta 90 días, algo importante cuando se evalúan intervenciones en pacientes críticos. Además, incorporó análisis de sensibilidad y una evaluación formal de seguridad. Es decir, no estamos frente a un estudio trivial ni metodológicamente irrelevante.
Limitaciones
La principal limitación fue la terminación prematura. El estudio necesitaba más de 1600 pacientes aleatorizados y terminó con 440. Esa diferencia no es una desviación menor, sino una reducción drástica de poder estadístico. Por tanto, la ausencia de significación estadística no puede interpretarse con la misma firmeza que en un ensayo adecuadamente completado.
La segunda gran limitación fue la contaminación del grupo control. En ARISS, 106 pacientes del grupo control, equivalentes al 48.6%, recibieron albúmina durante su estancia en UCI. Cuando casi la mitad del brazo comparador termina expuesta a la misma terapia que se pretende evaluar, el contraste entre estrategias se debilita de forma considerable.
La tercera limitación es que la propia intervención no logró ejecutarse con la intensidad planeada. Aunque los niveles séricos de albúmina fueron más altos en el grupo intervención, el objetivo de mantener albúmina ≥3.0 g/dL no se alcanzó en más de la mitad de los pacientes a lo largo del seguimiento. En otras palabras, el estudio no solo comparó grupos contaminados, sino que además aplicó de manera incompleta la estrategia que pretendía probar.
También debe señalarse que el diseño fue abierto. Aunque esto afecta menos a un outcome como la mortalidad que a desenlaces más blandos, sigue siendo una limitación. Por último, la cohorte incluía una alta proporción de pacientes posoperatorios, lo que introduce determinantes pronósticos adicionales que pueden no depender exclusivamente de la estrategia de fluidos.
¿Qué significa esto en la práctica?
ARISS no respalda el uso rutinario de albúmina al 20% con el objetivo de corregir la hipoalbuminemia hasta una meta sérica de 3.0 g/dL en pacientes con shock séptico. El ensayo no mostró una reducción de la mortalidad a 90 días ni mejoras consistentes en otros desenlaces clínicamente importantes.
Pero conviene no sobrecorregir la lectura. Este estudio tampoco equivale a una refutación definitiva de cualquier uso de albúmina en shock séptico. La combinación de subpotencia, contaminación del control y aplicación incompleta de la intervención impide cerrar el debate con la contundencia que algunos podrían querer. La conclusión rigurosa no es que la albúmina “no sirva”, sino que esta estrategia específica de reposición guiada por una meta sérica no demostró beneficio clínico en ARISS.
Conclusión editorial
ARISS deja un mensaje útil precisamente porque es incómodo. En shock séptico, perseguir una cifra de albúmina sérica con reposición protocolizada de albúmina al 20% no demostró cambiar la supervivencia ni rescatar otros desenlaces clínicos relevantes. La estrategia pareció segura, sí, pero la seguridad por sí sola no justifica convertir una intervención en rutina.
Más que enterrar definitivamente a la albúmina, ARISS vuelve a poner sobre la mesa un problema recurrente en medicina crítica: una hipótesis fisiológicamente atractiva puede seguir seduciendo durante años sin traducirse en una ventaja clínica convincente. Hoy, este ensayo no da base sólida para corregir un número de laboratorio como si eso, por sí mismo, cambiara la historia natural del shock séptico. Si la albúmina va a conservar un lugar en este escenario, tendrá que justificarse mejor de lo que ARISS logró demostrar.
Referencia
Sakr Y, Nierhaus A, Schumacher U, et al. Albumin Replacement Therapy in Septic Shock: A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open. 2026;9(2):e2559297.
Especialista en medicina de emergencias
Fellow de medicina crítica y cuidado intensivo
MsC en educación para profesionales de la salud
Master en toxicología
CEO CIEMER S.A.S