Introducción
Como emergenciólogos e intensivistas, cuando pensamos en un acceso vascular central, nuestra mente suele gravitar hacia dos puntos de referencia: la yugular interna en el cuello o la subclavia por debajo de la clavícula. Estas dos técnicas son, sin duda, los pilares del acceso venoso central en la práctica clínica diaria. Son los métodos que aprendemos, enseñamos y en los que acumulamos miles de horas de experiencia.
Pero, ¿y si existiera una tercera opción? Una técnica que, a pesar de haber sido descrita hace más de medio siglo, ha permanecido en un segundo plano, casi olvidada. Un abordaje que se realiza por encima de la clavícula y que ofrece ventajas sorprendentes en términos de eficacia, seguridad y comodidad para el paciente.
Ante la necesidad de establecer un acceso venoso central, la pregunta fundamental siempre es la misma: ¿cuál es el punto de acceso más seguro y eficaz para este paciente en particular? La respuesta podría estar en una técnica que merece, sin duda alguna, una segunda mirada. A continuación, exploramos cinco razones, basadas en evidencia sólida, por las que el abordaje supraclavicular debería volver a formar parte de nuestro arsenal terapéutico.
1. Es una técnica "clásica" con una eficacia muy alta.
Aunque a menudo se pasa por alto, el abordaje supraclavicular no es una novedad improvisada; es una técnica con una larga y probada trayectoria.
Descrita por primera vez por Yoffa en 1965, ha demostrado consistentemente a lo largo de las décadas una tasa de éxito notablemente alta. Esto no es una tendencia reciente y fugaz; la evidencia de su alta eficacia se ha demostrado consistentemente durante casi medio siglo.
Ya en 1977, un estudio de Brahos reportó una tasa de éxito del 96% en 100 casos consecutivos. Décadas más tarde, Czarnik y su equipo (2009) reafirmaron esta fiabilidad en una gran cohorte de pacientes con ventilación mecánica, logrando una tasa de éxito del 97.8%. Este rendimiento constante llevó a un estudio de Borisov et al. en 2019 a describirla como una «técnica bien olvidada con resultados impresionantes», subrayando su desconcertante caída en el olvido a pesar de su probada fiabilidad.
2. Reduce una de las complicaciones más frustrantes: la mala posición del catéter.
Este es quizás uno de los hallazgos más contraintuitivos y valiosos de la técnica supraclavicular. Mientras que el abordaje infraclavicular, mucho más común, tiene una tendencia conocida a que el catéter se desvíe hacia la vena yugular interna ipsilateral, el abordaje supraclavicular minimiza este riesgo de forma importante.
El estudio aleatorizado más importante que comparó directamente ambos abordajes, realizado por Sterner y colegas en 1986 con 500 pacientes, arrojó una diferencia estadística ineludible. La incidencia de mala posición del catéter fue del 9% en el grupo infraclavicular frente a un minúsculo 0.5% en el grupo supraclavicular. La razón de esta dramática diferencia radica en la simple anatomía. El abordaje supraclavicular ofrece una trayectoria más directa y lineal para que el catéter avance hacia la vena cava superior, evitando el giro brusco que requiere la entrada infraclavicular, que a menudo lo desvía hacia la yugular.
Para el clínico, un catéter mal posicionado es más que una simple molestia radiológica; es una cascada de problemas: invalida nuestras lecturas de presión venosa central, eleva el riesgo de trombosis y nos obliga a invertir tiempo y recursos valiosos en reposicionamientos que eran completamente evitables.
3. Es más seguro de lo que se piensa, especialmente en la era del ultrasonido.
Un temor persistente, casi dogmático, en torno al abordaje supraclavicular ha sido un riesgo inflado de neumotórax. Sin embargo, estudios de la era pre-ultrasonido ya desafiaban esta noción, con Garrison (2004) reportando cero neumotórax y Czarnik (2009) encontrando una baja tasa de complicación general de solo 1.7%.
Ahora, en la era de la guía por ultrasonido rutinaria, esta preocupación histórica se ha vuelto en gran medida obsoleta. Un metaanálisis de Hind en 2003 concluyó de manera inequívoca que la guía ecográfica reduce tanto las tasas de fracaso en la colocación como el número de complicaciones mecánicas. Su impacto ha sido tan profundo que las guías más recientes, como las de la Sociedad Francesa de Medicina Intensiva (Timsit, 2020), recomiendan su uso de forma rutinaria, otorgándole una recomendación de alta calidad (GRADE 1+), especialmente en pediatría.
Como concluyó un estudio de Sener en 2014, la percepción de riesgo de esta técnica debe ser reevaluada:
«Creemos que el abordaje supraclavicular es bastante seguro y puede ser considerado como la primera opción de método de CVC siempre que se requiera una vía venosa central.»
| Estudio (Año) | Tipo de Estudio | N° de Pacientes | Abordaje(s) Comparado(s) | Resultados Clave de Eficacia | Resultados Clave de Seguridad |
|---|---|---|---|---|---|
| Cavanna (2011) (3) | Prospectivo observacional | 207 | SC ecoguiado (en pacientes oncológicos) | Tasa de éxito del 100% | 0 complicaciones mecánicas mayores |
| Xie (2018) (18) | Retrospectivo | 536 | SC ecoguiado (V. braquiocefálica) | Éxito 98.3%; Éxito al 1er intento 95.3% | Neumotórax 0.56%; Punción arterial 2.05% |
| Prasad (2020) (20) | ECA | 110 | SC vs. IC (ambos ecoguiados) | SC con mayor éxito al 1er intento, menor tiempo de acceso y cateterización | Malposición SC: 3.63%; Punción arterial: 0%; Neumotórax: 0% |
| Mageshwaran (2021) (15) | ECA | 114 | SC vs. IC (ambos ecoguiados) | SC superior en tiempo de punción, tiempo total y éxito al 1er intento (94.7% vs 80.7%) | Menor malposición de guía (3.5% vs 17.5%) y menor punción arterial (0% vs 3.5%) |
4. Brilla en situaciones críticas y ofrece mayor comodidad al paciente.
El punto de entrada único —superior a la clavícula y alejado del cuello central— confiere distintas ventajas anatómicas y prácticas que brillan en escenarios clínicos específicos.
- Menos interrupciones en RCP: Durante una reanimación cardiopulmonar, el acceso infraclavicular puede interferir con las compresiones torácicas. Un estudio fundamental de Dronen, realizado durante RCP activa, encontró que la interrupción excesiva de las compresiones era significativamente menor con el abordaje supraclavicular en comparación con el infraclavicular (20% vs. 40% de los intentos, respectivamente). En una situación donde cada segundo cuenta, esta es una ventaja crucial.
- Mayor comodidad: Para los pacientes conscientes, un catéter que emerge en la base del cuello es menos molesto. Además, la zona supraclavicular es relativamente plana y estable, lo que facilita el cuidado de la herida y la fijación de los apósitos, un punto destacado en los trabajos de Czarnik y Sener.
- Evita la compresión: El abordaje infraclavicular obliga al catéter a pasar por el estrecho espacio entre la clavícula y la primera costilla. Como señala el estudio de Muhm (1997), «la compresión mecánica entre la clavícula y la primera costilla… contribuye a la lesión del vaso». El trayecto supraclavicular evita el «síndrome de pinzamiento» (pinch-off) que a veces se observa con los catéteres infraclaviculares, lo que potencialmente mejora la permeabilidad a largo plazo y reduce el riesgo de fractura del catéter y trombosis.
5. Puede ser el plan B perfecto (y a veces el plan A) cuando otros accesos fallan.
La verdadera maestría en cualquier procedimiento no reside en dominar una sola técnica, sino en tener un repertorio de opciones para adaptarse a cada situación. El abordaje supraclavicular es una herramienta invaluable en este sentido, funcionando como una técnica de rescate excepcional.
El estudio de Sterner de 1986 lo demostró claramente: cuando el abordaje inicial (ya fuera infra o supraclavicular) fallaba, simplemente cambiar al método alternativo elevó la tasa de éxito general a un impresionante 98.6%. Además, el estudio de Muhm de 1997 demostró su robustez en poblaciones de alto riesgo, logrando el éxito incluso en pacientes con estenosis venosa central o con múltiples cateterizaciones previas en otros sitios, donde la anatomía ya estaba alterada.
Estar familiarizado con el abordaje supraclavicular no es un mero ejercicio académico; es la diferencia entre un técnico que domina un procedimiento y un clínico experto que domina la anatomía del paciente. Es una habilidad que amplía nuestras opciones, aumenta directamente la seguridad del paciente y nos ofrece una salida elegante cuando las vías convencionales nos cierran el paso.
Para llevar a casa...
El abordaje supraclavicular para el acceso venoso central ofrece una combinación de beneficios difícil de ignorar: una tasa de éxito históricamente alta, una incidencia sorprendentemente baja de malposición del catéter, un perfil de seguridad sólido que mejora aún más con el ultrasonido, y ventajas prácticas claras en situaciones críticas y para la comodidad del paciente. Además, se erige como una técnica de rescate fundamental cuando otros accesos fallan.
La evidencia, acumulada durante más de 50 años, respalda su utilidad y fiabilidad. No se trata de reemplazar por completo los abordajes yugular o infraclavicular, sino de reincorporar una tercera opción potente y versátil a nuestra práctica diaria.
Considerando la sólida evidencia acumulada durante décadas, quizás la pregunta no es por qué deberíamos redescubrir esta técnica, sino por qué la llegamos a olvidar.
Especialista en medicina de emergencias
Fellow de medicina crítica y cuidado intensivo
MsC en educación para profesionales de la salud
Master en toxicología
CEO CIEMER S.A.S