Hiperkalemia

Introducción

El potasio (K+) es un catión esencial para la función celular, y los niveles de K+ en suero los regula el cuerpo en un rango estrecho (de 3.5 a 5.0 mmol/l).
La hiperK se refiere a un aumento en la concentración de K+, aunque no existe una definición universal.
Comúnmente se define como una concentración de K+ sérico (sK+) ≥ 5.0 mmol/l, aunque este límite puede variar dependiendo de los laboratorios individuales y difiere entre las mediciones en plasma y suero; y de la bibliografía disponible donde algunos autores toman como punto de corte 5.5 mmol/l.
No hay una definición común y estandarizada para la clasificación de la severidad de la hiperK (como leve, moderada o severa). Las concentraciones de K+ varían dependiendo de si se analizó el K+ en suero o plasma, con las concentraciones en suero usualmente más altas que las del plasma.
La hiperK es un problema de importancia clínica para pacientes y médicos, debido, en parte, a sus consecuencias clínicas reconocidas desde hace tiempo, incluyendo arritmias cardiacas.
El verdadero impacto epidemiológico de la hiperK ha sido aún mejor caracterizado; un nivel elevado de K+ está asociado con la hospitalización, mortalidad y grandes incrementos en los costos de atención en salud a nivel poblacional.
Existe una fuerte asociación entre los inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAAi), a saber, los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs), los Antagonistas de los Receptores de Angiotensina (ARA) y los Antagonistas de los Receptores de Mineralocorticoides (ARM), y la hiperK.
- Los SRAAi son un pilar clave de la terapia para enfermedades renales, diabetes e insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, suspender estos medicamentos en respuesta a la hiperK compromete la atención y puede, a su vez, conducir a morbilidad y mortalidad.
La PseudohiperK es una concentración elevada falsamente de K+ en suero, que puede ocurrir por varios motivos, como trauma mecánico, uso prolongado de torniquete (>1 minuto) o apretar el puño durante el proceso de extracción de sangre, coagulación sanguínea, centrifugación, aumento en el conteo de células blancas o trombocitosis.

Epidemiología

Población General:
- La prevalencia descrita es del 1.5% para concentraciones de K+ ≥5 mmol/l.
- Aumenta hasta el 5.6% en pacientes que recientemente comenzaron tratamiento con IECAs o ARA.
- Diferentes umbrales de K+ afectan la incidencia reportada de la hiperK, lo que hace variar la estadística.
- La incidencia mundial de hiperK podría ser subestimada debido a la falta de monitoreo rutinario de K+, especialmente en poblaciones de pacientes de alto riesgo.
Pacientes hospitalizados:
- Incidencia de hiperK de 3.5% (>5.5 mEq/L) en Canadá y 4.9% (>5.0 mEq/L) en Irlanda.
Pacientes con Insuficiencia Cardíaca:
- En aquellos de clase III y IV de la New York Heart Association (NYHA), con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <35% y recién medicados con espironolactona, la prevalencia puntual fue del 19%, comparada con un 5.6% en pacientes asignados a placebo.
Servicio de Urgencias (SU):
- 8% en un SU suizo (definido como sK+ >4.7 mmol/l).
- 6% en un SU de EE. UU. (definido como sK+ >5 mmol/l).
- 3% de los pacientes en el SU de un hospital universitario suizo presentaron hiperK definida como concentraciones de K+ en suero o plasma ≥6 mmol/l.
Injuria Renal Aguda (IRA) en la UCI:
- La prevalencia fue del 3.4% sin IRA.
- 8% en IRA etapa 1.
- 17% en IRA etapa 2.
- 2% en IRA etapa 3.
Enfermedad Renal Crónica (ERC):
- 8% en una gran cohorte de EE. UU. con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <30 ml/min/1.73 m2.
- 4–5% en una cohorte italiana con la misma condición.

Clasificación

La clasificación de la hiperK aguda debe considerar tanto el nivel absoluto en suero como la presencia o ausencia de cambios en el electrocardiograma (ECG) consistentes con hiperK.
Se clasifica desde leve (sK+ 5.0–5.9 mmol/l sin cambios en el ECG) hasta severa (sK+ ≥6.0 mmol/l con cambios en el ECG o ≥6.5 mmol/l independientemente de los hallazgos del ECG).

Homeostasis

Mantenimiento de la homeostasis del K+:
- Principalmente mantenida por los riñones, aunque el tracto gastrointestinal y otros sistemas también están involucrados en menor medida.
Efectos de la hiperK:
- Tiene efectos despolarizantes en el corazón, causando potenciales de acción acortados y aumentando el riesgo de arritmias.
- Causa síntomas neuromusculares, acidosis metabólica y supresión de la amoniogénesis.
- Incrementa el riesgo de mortalidad, morbilidad cardiovascular, progresión de la enfermedad renal crónica (ERC), y hospitalización, especialmente en pacientes con ERC, insuficiencia cardíaca (IC), y diabetes tipo 2 (DM).
Relación entre Sk+ y mortalidad:
- Existe una curva en forma U entre las concentraciones sK+ y la mortalidad, tanto la hiperK como la hipoK están asociadas con resultados clínicos adversos.
- La concentración exacta de K+ considerada potencialmente letal sigue siendo controversial.
Variabilidad del riesgo de hiperK:
- El riesgo de hiperK y el rango óptimo para las concentraciones de sK+ varían según las comorbilidades individuales del paciente, como ERC, IC o DM.
Tolerancia a la hiperK en ERC:
- En pacientes con ERC, mecanismos compensatorios pueden resultar en tolerancia a elevadas concentraciones circulantes de K+.
- Varios estudios han sugerido que la hiperK es una condición menos amenazante en ERC.
- Un estudio retrospectivo encontró una asociación más fuerte entre hiperK y mortalidad a 1 día en pacientes con función renal normal en comparación con aquellos con ERC.
Estudios sobre hiperK y mortalidad en ERC:
- Se observó una disminución gradual en el riesgo de mortalidad a medida que el estadio de ERC empeoraba en hospitalizaciones por hiperK severa.
- Un estudio de cohorte mostró un menor riesgo de mortalidad pre-Enfermedad Renal Terminal (ESRD por sus siglas en inglés) cuando las concentraciones de sK+ estaban entre 4.0 a 5.5 mmol/l.
Adaptaciones a la hiperk:
- Se sugiere que los pacientes con ERC se adaptan a concentraciones elevadas de K+ a través de modificaciones en las secreciones de K+ gastrointestinal y aumentando la captación intracelular de K+ mediada por insulina.
- Se desconoce si estas adaptaciones existen en otras células, como los cardiomiocitos.
Canales de K+ y riesgo mortalidad:
- Los canales de K+ en el miocardio son sensibles a cambios en factores endógenos y pueden cambiar en número o funcionamiento en respuesta a alteraciones estructurales y ambientales.
- Futuros estudios deberían investigar si estos cambios pueden explicar las reducciones observadas en el riesgo relativo de muerte por hiperK en pacientes con ERC avanzada.

Etiología y factores de riesgo

Pacientes en etapas avanzadas de ERC, IC, DM, infarto de miocardio (IM), y/o combinaciones de estas condiciones tienen un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad asociadas a la hiperK.
Son factores de riesgo adicionales: uso de SRAAi, edad avanzada, y medicamentos como heparina, beta-bloqueantes, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), inhibidores de calcineurina, trimetoprima, pentamidina, y diuréticos ahorradores de K.
En pacientes con ERC el riesgo de hiperK aumenta progresivamente a medida que disminuye la TFGe. El riesgo generalmente se incrementa una vez que la TFGe < 15 mL/min por 1.73 m².
- En pacientes que reciben SRAAi con una TFGe <60 mL/min por 1.73 m² tienen un riesgo elevado de hiperK, el cual aumenta progresivamente a medida que disminuye la TFGe.
Los pacientes con riesgo de hiperK recurrente incluyen hiperK inicial moderada a severa (≥5.6 mEq/L), baja TFGe (<45 mL/min por 1.73 m²), DM y uso de espironolactona.
El riesgo de hiperK es ligeramente mayor en hombres que en mujeres después de iniciar terapia con SRAAi y varía entre grupos raciales, donde la etnicidad, dieta y factores socioeconómicos pueden contribuir.
La dieta baja en K+ se recomienda en pacientes con ERC en etapa avanzada para reducir el riesgo de hiperK. Sin embargo, la evidencia existente no es fuerte.

Signos y síntomas

Aunque muchos pacientes son asintomáticos, la hiperK puede manifestarse clínicamente con debilidad muscular, parestesias y fasciculaciones musculares en brazos y piernas como señales tempranas. La parálisis, anomalías de la conducción cardíaca y arritmias cardíacas pueden ser letales.

Debilidad muscular

Suele ser ascendente, comenzando en las piernas y progresando hacia el tronco, a veces asemejándose al síndrome de Guillain–Barré.

Alteraciones cardíacas

Causadas por sus efectos despolarizantes en las células musculares cardíacas y suelen ser progresivas.
Una revisión reciente sugirió que la presencia y naturaleza de los cambios en el ECG, junto con la concentración absoluta de K+, pueden usarse como pronosticadores de resultado.
Uno de los estudios más grandes y recientes sobre los cambios en el ECG en pacientes con hiperK, que incluyó un total de 90 pacientes, reportó que el ECG es insensible para la detección de hiperK y no encontró correlación entre la presencia de cambios en la onda T y la concentración de K en suero.
Las ondas T altas y picudas pueden ser, sin embargo, signos tempranos de hiperK en el ECG.

Cambios típicos en el ECG

Disminución de la amplitud de la onda P.
Intervalo PR prolongado.
Ensanchamiento del complejo QRS.
El patrón clásico que ocurre con un ensanchamiento más severo del QRS y fusión del complejo QRS con segmentos ST-T ensanchados, es el patrón de onda sinusoidal.
Los cambios en el ECG son conocidos por asemejarse a un IAM con elevación del ST o al Síndrome de Brugada en algunos casos.
Es importante destacar que hasta la mitad de los pacientes con hiperK tienen un ECG normal, incluidos algunos pacientes con hiperK extrema.
Reconocer la falta de sensibilidad del ECG convencional para el diagnóstico es importante en la práctica clínica.

Diagnóstico

En muchos casos en el servicio de urgencias el diagnóstico de la hiperK es incidental mediante medición de electrolitos séricos.
En pacientes sin factores de riesgo para hiperK, o cuando el hallazgo de hiperK no parece plausible, se debe considerar la pseudohiperkalemia.
Point Of Care (PoC)
- Los PoC resultaron suficientemente precisos con diferencias medias entre 0.1 y 0.5 mmol/l comparado con la medición de laboratorio central.
- Sin embargo, los PoC que analizan sangre total no pueden identificar la hemólisis, la cual puede resultar en una hiperK falsa.
- Los PoC deberían considerarse en pacientes en quienes se sospecha clínicamente hiperK basada en síntomas o ECG, y en aquellos con alto riesgo de hiperK (e.g., pacientes que se encuentran en diálisis).
- La disponibilidad rápida de resultados puede permitir un inicio más rápido del tratamiento.
Se recomienda un ECG para evaluar la presencia de cambios en el ECG inducidos por hiperK.
Además, se deben realizar pasos adicionales para clarificar la etiología de la hiperK.
- Estos pueden incluir una evaluación cuidadosa de la historia y medicaciones del paciente, detección de hemólisis, evaluación de la función renal y, si aplica, investigación de la causa de la injuria renal aguda (IRA).

Tratamiento de la hiperK aguda

El manejo de la hiperK aguda depende de la magnitud o severidad del aumento en la concentración de K+, especialmente cuando se combina con cambios en el ECG y debilidad muscular severa.
El estudio REVEAL-ED mostró que los síntomas >5.5 mmol/l pueden ser inespecíficos y los hallazgos en el ECG pueden ser muy variables.
Los estudios de alta calidad sobre el manejo de la hiperK aguda son escasos.
Hasta la fecha no existe una guía internacional específica que trate el manejo de la hiperK.
Todas las guías concuerdan que el tratamiento de la hiperK aguda debe corresponder a 3 objetivos específicos:

🎯Estabilización de la membrana celular

Se realiza con la administración de sales de calcio por vía intravenosa.
Están indicadas cuando hay cambios en el ECG sugestivas de hiperK.
Se dispone de dos tipos:
- Cloruro de calcio:
  - Mayor biodisponibilidad.
  - concentración de calcio tres veces más que el gluconato.
  - Dosis: 10 ml al 10% cada 5 a 10 minutos
  - Requiere una vía central para su administración.
- Gluconato de calcio:
  - Menor toxicidad tisular
  - Dosis: 30 ml al 10% cada 5 a 10 minutos
  - Se puede administrar por vía periférica
- Previene la fibrilación/taquicardia ventricular estabilizando la membrana celular cardíaca y es efectivo en 1–3 minutos tras la administración.
- Indicación: A todos los pacientes con concentración de K+ >6.5 mmol/l y cambios en el ECG o con imposibilidad de obtener un ECG o monitorización inmediata.
- La hipercalcemia inducida en estos pacientes no ha demostrado peores resultados.
- La administración de sales de calcio NO reduce la concentración de K+ y su duración de acción está limitada a 30–60 minutos.

🎯Desplazamiento del K al compartimento intracelular

Se deben implementar medidas para trasladar el potasio del compartimiento extracelular al intracelular. Éstas incluyen:
- Insulina:
  - Dosis: 5 – 10 UI IV
  - Según una revisión sistemática la administración de 10 UI de insulina de acción rápida intravenosa resultó comparable con una dosis de 20 UI y con menos asociación a hipoglucemia sintomática.
  - Vale la pena resaltar que 1 UI de insulina metaboliza 2.5g de dextrosa.
- Dextrosa:
  - Dosis: 25 – 50 g IV.
  - Concentración de dextrosa según la presentación disponible:
    - DAD 5% de 500ml: 25g
    - DAD 10% de 250ml: 25g
    - DAD 50% de 50ml: 25g
  - La administración debe hacerse concomitante con la insulina.
  - Los estudios que han comparado dosis baja de insulina (5 UI) versus dosis estándar (10 UI), no mostraron diferencia en cuanto a la disminución del K+ entre grupos, pero sí era menos común la hipoglucemia en el régimen de dosis baja.
  - Debido al riesgo de hipoglucemia, las concentraciones de glucosa en sangre deben ser monitoreadas de cerca.
    - Con concentraciones de glucosa >200 mg/dl (11.1 mmol/l), la insulina puede administrarse sin glucosa adicional.
  - Agonistas β-adrenérgicos:
    - Dosis: 15 – 20 mg.
    - Se puede usar como alternativa o adicional a la insulina más dextrosa.
    - Es efectiva su administración tanto intravenosa como nebulizada o inhalada.
    - Se evidencia disminución significativa de las concentraciones de K+ con un pico máximo a los 120 minutos.
    - Se ha demostrado que los efectos del salbutamol junto a la insulina son potencialmente sumativos.
  - Bicarbonato de sodio:
    - Dosis: 2 mmol/Kg de peso IV en dosis única.
    - Activa la bomba Na+ K+ ATPasa y corrige la acidosis metabólica subyacente, lo que lleva a disminución de las concentraciones de sK+.
    - Su uso en muchos contextos es ampliamente controversial, incluida la hiperK.
    - Se sugiere su uso en pacientes con acidosis metabólica (pH <7.20) y que puedan tolerar dicha carga de sodio.
    - También se recomienda, cuando existe de forma concomitante, hiperK e hipoNa.

🎯Eliminación del K del cuerpo

Se usan agentes quelantes de K+, la diálisis y los diuréticos de asa.
Diuréticos de Asa:
- Furosemida a dosis de 1 – 2 mg/kg IV
- Hasta la fecha, no hay estudios que investiguen su eficacia en eliminar el potasio en este contexto.
- Probablemente útiles en pacientes con hiperK con sobrecarga de volumen, como en IC, y potencialmente útiles después de la reanimación de líquidos en otros pacientes.
Agentes quelantes:
- Datos muy limitados sobre el uso de agentes quelantes de K+ para el manejo de la hiperK aguda.
- Aunque el sulfonato de poliestireno sódico ha sido utilizado durante 60 años, su eficacia no ha sido estudiada en ensayos controlados aleatorizados grandes.
- Se han reportado efectos adversos GI raros.
- No debe administrarse con sorbitol debido a la asociación entre esta combinación y necrosis intestinal.
Nuevos agentes quelantes:
- Nuevos quelantes de potasio como Patiromer y Ciclosilicato de Zirconio Sódico han sido aprobados recientemente con resultados prometedores en la eliminación de potasio.
- El Ciclosilicato de Zirconio Sódico parece tener un inicio de acción apropiadamente rápido.
Diálisis:
- La diálisis elimina el K+ de la sangre en pacientes con hiperK.
- Se recomienda una consulta de nefrología en todos los pacientes que se presentan al SU con hiperK y reciben terapia de diálisis.
- Además, los pacientes con hiperK refractaria al tratamiento o hiperK con IRA deben ser referidos a nefrología para considerar la diálisis.

Nuevos agentes quelantes de K+

Todos los utilizados para el manejo de la hiperK son no absorbibles y consisten en un contraión que se intercambia por K+, facilitando la eliminación del K+ unido en las heces.
Sulfonato de Poliestireno Sódico (SPS)
- Hasta hace poco era el único conocido disponible.
- Datos clínicos sobre eficacia son limitados.
Patiromer Sorbitex Calcio (Veltassa) y Ciclosilicato de Zirconio Sodico (SZC; Lokelma, ZS-9)
- Dosis:
  - Patiromer: 8.4g al día (max. 25.2g) VO
  - SZC: 10g 3 c/8 horas VO en hiperK aguda
- Aprobados en Estados Unidos y Europa
- Los datos clínicos sobre eficacia se han extraído de ensayos clínicos
- Son más palatables que el SPS por lo que aumentan la adherencia
- La guía NICE los recomiendas en hiperK potencialmente mortal
- Se debe usar en conjunto con el cuidado estándar
- En hiperK crónica se debe iniciar la dosis recomendada y luego ajustar según las concentraciones séricas de K+.
- Ambos son costosos, sin embargo en estudios de costo-efectividad se demostró menores costos de hospitalización, mejoría en la supervivencia y aumento de la calidad de vida.

Re-Evaluación

La evaluación frecuente de las concentraciones de potasio está indicada en pacientes con hiperK aguda.
Dado que el inicio de acción de los agentes desplazadores de potasio, como la insulina-glucosa y los agonistas β-adrenérgicos, es de 30–60 minutos, se puede realizar una re-evaluación del K+ a los 60 minutos después de su administración.
- Estos medicamentos no excretan el potasio sino que solo lo trasladan al interior de la célula, esperándose un rebote de hiperK; por lo tanto, la re-evaluación es crucial.
- Puede ocurrir un rebote hacia valores más altos a las 2–3 horas si el K+ no ha sido eliminado del cuerpo durante ese período.
Los niveles de glucosa (central o periférica) también deben ser monitoreados en pacientes que reciben tratamiento con insulina y dextrosa, debido al riesgo de hipo o hiperglucemia.
La duración del monitoreo frecuente de la concentración de K+, el monitoreo cardíaco continuo y el monitoreo frecuente de la presión arterial dependerá de la severidad de la hiperK, la gravedad de sus manifestaciones, la probabilidad de rebote y el contexto clínico general del paciente y su respuesta al tratamiento.

Tratamiento de la hiperK crónica

HiperK crónica: Episodios recurrentes de concentraciones elevadas de sK que requieren terapia de mantenimiento continua.
- No hay consenso sobre la frecuencia, severidad o duración de estos episodios que definen la cronicidad.
Más probable de identificarse en individuos con paraclínicos más frecuentes y a menudo es asintomática.
Recomendaciones para el manejo:
- Uso de diuréticos de asa o tiazídicos.
- Modificación de la dosis de los SRAAi.
- Eliminación de otros medicamentos que causan hiperK.
Diuréticos:
- Promueven la excreción urinaria de K+ en pacientes con ERC o enfermedad renal diabética (ERD).
Fludrocortisona:
- Puede aumentar la excreción de K+ pero está asociado con un riesgo aumentado de retención de líquidos, hipertensión y lesión vascular.
Agentes quelantes aprobados por la FDA:
- Pueden proporcionar beneficios para el manejo de la hiperK crónica evitando las limitaciones de otros tratamientos.
A tener en cuenta dentro de las limitaciones del manejo a largo plazo:
- Los diuréticos pueden aumentar el riesgo de gota y depleción de volumen, y su efectividad depende de la función renal residual.
- La discontinuación o reducción de la dosis de la terapia con SRAAi puede conducir a resultados adversos cardio-renales.
Se necesitan iniciativas educativas para aumentar el conocimiento sobre el manejo de la hiperK crónica entre los médicos de atención primaria, internistas y nefrólogos.

Conclusiones

La hiperK aguda es un problema frecuentemente observado en los servicios de urgencias y uno con consecuencias potencialmente fatales.
Se recomienda la monitorización de signos vitales y la realización de un ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes con una concentración de K+ >6 mmol/l.
En todos los pacientes con hiperK y presencia de cambios en el ECG, se deben administrar de inmediato sales de calcio.
Adicionalmente, se deben tomar medidas para trasladar el K+ al compartimento intracelular (es decir, insulina-glucosa, agonistas β-adrenérgicos) y eliminarlo del cuerpo.
La re-evaluación frecuente de las concentraciones de sK+ es esencial para monitorear el éxito del tratamiento y detectar un aumento de rebote en el K sérico.
Nunca se olviden de la hiperk crónica, puede llegar a valores críticos y poner en riesgo la vida de los pacientes.