Ramsés Dorado-García, et al. Critical Care & Emergency Medicine.
1. Olvidar el ABC
La omisión del soporte vital básico es la principal causa de mal pronóstico en el paciente intoxicado. La premisa máxima en estos pacientes es la de preservar la vida. Las etapas propuestas por HazMat para un correcto abordaje terapéutico y evitar errores son los siguientes:
- Fase de emergencia o apoyo vital básico:
- Retirar al paciente de la fuente de exposición.
- Descontaminación.
- Maniobras de reanimación básicas
- Esta fase se lleva a cabo en el sitio de ocurrencia.
- Fase de apoyo vital avanzado:
- Esta fase se realiza en el servicio de emergencias.
- La finalidad es preservar la vida.
- Maniobras de reanimación avanzadas.
- Fase de descontaminación y desintoxicación:
- Descontaminación efectiva.
- Disminuir la absorción efectiva.
- Terapia antidotal específica o antagonistas.
- Aumentar la eliminación del agente causal.
ABC de la toxicología
El ABC de la toxicología tiene cambios sutiles respecto al que ya conocemos para otras entidades, sin embargo, estos son muy importantes para el manejo del paciente intoxicado:
- Vía aérea.
- Ventilación.
- Circulación / Cardiotoxicidad.
- Déficit neurológico / descontaminación / disminuir la absorción gastrointestinal.
- Eliminación facilitada.
- Terapia antidotal específica.
- Garantizar la valoración por toxicología.
La secuencia correcta para el abordaje del paciente intoxicado críticamente enfermo es la siguiente:
- Cadena de supervivencia toxicológica.
- Exploración física / POCUS.
- Medidas para disminuir la absorción.
- Terapia antidotal específica / medidas de soporte.
- Medidas para aumentar la eliminación.
- Pruebas toxicológicas cualitativas.
Indicaciones justificadas para la protección de la vía aérea en pacientes menores de 35 años:
- Alteraciones en el reflejo nauseoso.
- Alteraciones en el reflejo tusígeno.
- Riesgo de broncoaspiración por emesis.
De manera rutinaria NO se debe buscar el reflejo nauseoso en el paciente intoxicado.
Posición de seguridad en el paciente intoxicado:
- Paciente en decúbito lateral izquierdo.
- Elevación de la cabecera y las barandas laterales.
- Disminuye el riesgo de caídas y de broncoaspiración.
La valoración del estado neurológico se hace mediante la Escala de Coma de Glasgow. Un puntaje menor o igual a ocho (≤8), o disminución de 2 puntos en 1 hora, indican, en la mayoría de las veces, manejo avanzado de la vía aérea. Sin embargo, en el contexto del paciente intoxicado esta regla no es aplicable, ya que existen diferentes tóxicos depresores, como las benzodiacepinas, que pueden cursar un Glasgow < 8 sin repercusión en la mortalidad, simplemente se debe verificar que exista protección de la vía aérea y reforzar la con la oposición de seguridad.
El “Cocktail de coma” (dextrosa, naloxona, tiamina, flumazenil) históricamente se ha usado de forma empírica para revertir los estados comatosos súbitos en los pacientes que no hay definida una causa específica. Actualmente no hay evidencia científica que haya demostrado efectividad y disminución en mortalidad.
2. Historia clínica incompleta
La anamnesis es esencial. Se debe entender por completo el entorno del paciente para saber a qué tóxico pudo haber estado expuesto; el médico debe ser un detective. Debe hacer preguntas específicas respecto a la intoxicación:
- ¿Fue intencional o accidental?
- ¿Dónde ocurrió?
- ¿Qué tóxicos tiene disponibles?
- ¿Qué tóxico se encuentran en el ambiente?
- ¿Hace cuánto sucedió?
- ¿Cuándo fue la última vez que lo vieron bien?
- ¿Qué cantidad aproximada ingirió?
Toda información es valiosa. Es importante conocer la presentación del tóxico, sirven también si hay fotos del sitio la intoxicación, se deben solicitar blísteres vacíos, se debe interrogar sigo manejo prehospitalario, indagar sobre tratamientos previos.
3. No monitorear frecuentemente
La vigilancia estrecha es fundamental, ya que son pacientes dinámicos con características únicas tanto en signos, síntomas como hemodinámica. Esto se relaciona con la etapa toxicodinámica en la que se encuentre el paciente ante el agente tóxico. La evolución clínica del paciente intoxicado críticamente enfermo se debe vigilar para ajustar o cambiar la terapéutica de manera eficaz.
4. No sospechar lo peor
Inicialmente el paciente puede no mostrar signos claros o manifestaciones bioquímicas típicas de intoxicación o envenenamiento. Uno de los mejores ejemplos que tenemos es la intoxicación por salicilatos y acetaminofén.
5. No clasificar
Éste es un error común en el contexto de animales venenosos, es muy importante la clasificación del grado de envenenamiento provocado por mordeduras o picaduras, ya que de eso depende la terapéutica antidotal específica a implementar.
Cuanto mayor sea el grado de envenenamiento, mayor será la cantidad de agente a neutralizar.
6. No pensar en presentaciones no habituales de los toxíndromes.
Sólo el 40% de los pacientes intoxicados presentan un toxíndrome puro. En el contexto de ingesta de múltiples xenobióticos con diferentes interacciones medicamentosas puede que uno predomine o presentar manifestaciones clínicas de varios.
Un error muy común es pensar que debido a que no se presenta el toxíndrome de forma clásica, el paciente no se encuentra intoxicado.
La identificación adecuada del toxíndrome ayuda al médico orientar la sospecha para determinar el agente causal de la intoxicación.
Confundir los toxíndromes es otro error muy común ya que pueden existir ciertas similitudes entre sí.
7. Omitir herramientas diagnósticas
La mayoría de las veces el diagnóstico es clínico, pero no se debe prescindir del uso de ayudas bioquímicas y estudios de laboratorio adicionales.
El POCUS es muy importante, ya que la implementación de diversos protocolos y sonar zonas específicas ha demostrado ser muy útil para el diagnóstico y monitoreo de los pacientes.
La radiografía siempre podría usarse en la sospecha de intoxicación por algunos xenobióticos radiopacos, los cuales se pueden recordar fácilmente por la nemotecnia COINS:
- C: Hidrato de cloral / Cocaína
- O: Opio
- I: Iron y metales pesados
- N: Neurolépticos
- S: Productos de liberación sostenida / Capa entérica
Las pruebas cuantitativas y cualitativas son fundamentales para orientar al clínico en el diagnóstico o para estadificar algún grado de intoxicación. Si se tienen disponibles se deben usar.
Un error común es la toma inadecuada o confusión al momento de la interpretación de resultados por falsos positivos.
La gasometría es uno de los mejores aliados a la hora de evaluar al paciente intoxicado. También es de gran ayuda en intervenciones terapéuticas como la alcalinización urinaria.
8. No hacer diagnósticos diferenciales
Tener en mente diagnósticos diferenciales una de las piedras angulares para el médico ya que, si un plan no funciona, se tiene uno de respaldo.
9. Dar tratamientos erróneos o lesivos
Los tratamientos erróneos o lesivos tienen que ver con:
- Omitir la cadena de supervivencia toxicológica.
- Toma incorrecta de signos vitales.
- No tomar glucometría.
- Evaluación incorrecta del nivel de consciencia.
- Realizar medidas de descontaminación inadecuadas:
- Inducir emesis.
- Priorizar la neutralización de un tóxico cuando el paciente está inestable.
- Uso de remedios caseros en el ambiente prehospitalario.
- Manipulación de heridas
- Succión de veneno.
- Hiper hidratar al paciente
- Forzar diuresis.
- No usar equipo de protección personal.
10. Descontaminación gastrointestinal
El objetivo de evitar el paso del tóxico a la circulación sistémica del organismo es disminuir la absorción gastrointestinal.
Entre las más usadas en el servicio de urgencias están el lavado gástrico y la administración de carbón activado. Ambas son excelentes opciones sólo si el paciente cumple con criterios para realizarlas.
El lavado gástrico se recomienda si el paciente presenta menos de 1 hora posterior a la ingesta del tóxico. En los casos en los que el tóxico tenga cubierta entérica, sea de liberación prolongada o que cause espasmo pilórico; el tiempo de administración se podría extender.
Si el paciente se encuentra despierto y con la vía aérea permeable, no es necesario la administración por sonda nasogástrica, se puede disolver en cualquier tipo de líquido y que se lo tome a sorbos.
En el paciente intubado la administración se lleva a cabo mediante sonda nasogástrica y en unidosis.
Especialista en medicina de emergencias
Docente universitario
Aspirante a Magister en educación