Introducción
La enfermedad trombótica durante el embarazo tiene una alta tasa morbilidad y mortalidad con un 15% sumando Trombosis Venosa Profunda (TVP) y Embolismo Pulmonar (EP), un 3% sólo por EP a nivel mundial acorde a reportes de la OMS. Se han reportado hasta 10 veces mayor incidencia respecto a mujeres no embarazadas.
La incidencia del Tromboembolismo Venoso (TEV) es de 1.2 por cada 1000 partos. La tasa de letalidad combinada fue de 0.68% y la tasa de recurrencia fue del 4.27%. El riesgo combinado de sangrado mayor fue de 1.05% (Kourlaba. 2016), siendo más frecuente en el tercer trimestre.
La incidencia anual fue 5 veces mayor entre las mujeres en posparto que entre las mujeres embarazadas (511,2 frente a 95,8 por 100.000), y la incidencia de TVP fue 3 veces mayor que la de embolia pulmonar (151,8 frente a 47,9 por 100.000) (Heit, 2005).
La mayor proporción de pacientes se encuentran en el tercer trimestre y entre las 6 – 12 semanas post parto, siendo la mayor frecuencia entre las 3 – 6 semanas post parto (Heit, 2005).
Fisiopatología
Se caracteriza por la «triada de Virchow» que es la responsable de todas las causas del aumento del riesgo de TVP en el embarazo, sobretodo desde el tercer trimestre hasta las 12 semanas postparto.
1. Estasis venosa:
Resulta de una disminución del tono venoso inducida hormonalmente y de la obstrucción del flujo venoso por el crecimiento del útero. Se produce una reducción de la velocidad del flujo venoso de aproximadamente 50% en las piernas entre las semanas 25 y 29 de gestación. Esto dura hasta aproximadamente 6 semanas después del parto, momento en el que regresan las velocidades venosas normales (Macklon, 1997; Bates, 2016) . La progesterona induce veno-dilatación con un incremento entre un 30 – 50% la TFG que incrementa el transporte de sodio sumado al aumento de Aldosterona, esto provoca expansión de volumen que aumenta el BNP (péptido atrial natriurético).
2. Daño endotelial:
El daño endotelial en las venas pélvicas puede ocurrir en el momento del parto o por hipertensión venosa (Kujovich, 2004). La trombosis de la vena pélvica, que es poco común fuera del embarazo, representa del 6 al 11% de la TVP durante el embarazo y el puerperio (James, 2005). En el embarazo normal las citoquinas y factores de crecimiento pueden contribuir a rotura de la capa endotelial. Esto puede llevar a disfunción y daño posterior endotelial por daño a las proteínas de la unión. Esto, sumado al aumento de volumen circulante y del diámetro de los vasos, pueden llevar a mayor daño.
3. Estados de hipercoagulabilidad:
Hasta un 40% de las mujeres que desarrollan TVP durante el embarazo, se les confirma alguna Trombofilia (Greer, 1999). Se describe un aumento de la actividad anticoagulante en base al aumento de la resistencia de la Proteína C y la disminución de la actividad de la Proteína S, además del aumento de la actividad procoagulante con elevación de las concentraciones de Fibrinógeno y de los factores V, VIII, IX y X (Blanco-Molina, 2007). Todos estos cambios reflejan la preparación fisiológica para el desafío hemostático del parto. Esta activación hemostática se demuestra mediante un aumento de marcadores de activación hemostática, como el fragmento de protrombina F1+2 y el dímero D (Marik, 2008; Eichinger, 2005).
Otros factores de riesgo: Incluyen los mismos factores de riesgo que en la población general más los que se incluyen peri y post parto como son la inmovilidad, técnicas de reproducción asistida, tabaquismo, obesidad, desprendimiento de placenta, preeclampsia, restricción de crecimiento, cesárea, infecciones, hemorragia post parto (Bates, 2016).
Diagnóstico
Clínico
Realizar un diagnóstico de EP en el embarazo es un gran reto, puesto que los síntomas son similares que en las pacientes no embarazadas.
Factores de riesgo:
- Trombofilias.
- TVP Previa
- Historia familiar de TVP
- IMC > 25 pre-embarazo.
- Inmovilización periparto.
- Reproducción asistida.
- Tabaquismo.
- Patología oncológica intercurrente.
Los síntomas principales son:
- Disnea (34,7%)
- Taquicardia (30,4%)
- Dolor o debilidad de miembros inferiores (9,6%)
- Dolor torácico (13%)
Probabilidades pretest: En la población general, éstos están establecidos para determinar la posibilidad de EP y, además, guiar el estudio (Dímero D o imágenes). Estos pretests no están validados en embarazadas, aunque algunos estudios muestran buena correlación. El más usado a nivel internacional en este contexto es el «Pregnancy-Adapted Geneva Score» que incluye lo siguiente:
Paraclínico
Dímero D (DD):Es un producto de degradación de la fibrina que se detecta en la degradación de los coágulos. Éste aumenta en el embarazo exponencialmente llegando a su pico máximo en el tercer trimestre y retornando al estado basal a las 6 semanas postparto.
Anteriormente, el uso del dímero D en mujeres embarazadas estaba limitado debido a preocupaciones como (1) datos limitados e inconsistentes sobre la sensibilidad y el valor predictivo negativo (VPN) para la TEV sospechada en el embarazo; (2) ausencia de reglas de decisión clínicas específicas para el embarazo para estratificar a los pacientes según la probabilidad pretest; (3) valores de corte apropiados no claros debido al aumento fisiológico durante el embarazo.
En el estudio de Bellesini (2021) y colaboradores, abordaron estas preocupaciones, demostrando alta sensibilidad y VPN del 99.5% (IC del 95%, 95.0–100.0; I², 0%) y 100% (IC del 95%, 99.1–100.0; I², 0%), respectivamente. En contraste, el estudio DIPEP (Goodacre, 2018) mostró una especificidad muy baja independientemente del corte; así, las pruebas de dímero D no pudieron discriminar entre mujeres embarazadas y en el postparto con o sin una EP.
Sin embargo, actualmente los valores usados de forma son:
- Primer trimestre: Menor a 0,95 ug/mL
- Segundo trimestre: Menor a 1,29 ug/mL
- Tercer trimestre: Menor a 1,7 ug/mL
Péptido Natriurético Cerebral (BNP): Forma parte de un grupo de hormonas que constituyen una parte importante del sistema vasodilatador en la fisiología humana, con diversos efectos en el corazón, riñones, sistema vascular y nervioso central. Dentro de los efectos fisiológicos más relevantes de BNP, encontramos (Houben, 2005):
- Contra-regulación de hipertensión y expansión de volumen.
- Reducción de resistencias y presiones vasculares pulmonares/sistémicas.
- Reducción de la presión auricular y de fin de diástole
ventricular. - Supresión de la vasoconstricción y taquicardia reflejas.
- Aumento del flujo sanguíneo renal y de la VFG.
- Inhibición de la secreción de renina y aldosterona.
- Efectos antifibróticos a nivel de los cardiomiocitos
Se describe que los niveles de BNP periparto pueden estar al doble comparados durante el «no-embarazo». Sirve para estratificación de riesgo y valor pronóstico.
Troponina I: Otro marcador para estratificación de riesgo y valor pronóstico. Descrito como un marcador de disfunción/daño miocárdico, es una proteína de gran peso molecular ubicada a nivel del sarcoplasma del músculo estriado y colabora en el acoplamiento actina-miosina que se produce durante la contracción muscular.
Imágenes
En el 2011 la ATS (American Thoracic Society) publicó unas guías en base a estudios de baja y de muy baja calidad, entonces, nadie las replicó en su momento. Estas guías recomendaban realizar Ecografía doppler en pacientes sospechosas de EP y Rx tórax en las pacientes de no se sospechaba.
Se debe considerar el riesgo/beneficio de realizar alguna imagen en estas pacientes.
¿Que dicen las recomendaciones al respecto?
2018
La Sociedad americana de Hematología (ASH) recomiendan a toda costa minimizar la irradiación, en incluyendo la población general y realizar Cintigrafía Pulmonar V/Q en los centros que se encuentren disponible.
2019
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología promueven recomendaciones específicas en pacientes embarazadas:
- Diagnóstico formal en base a herramientas validadas.
- Realizar Dímero D previa estratificación de riesgo según probabilidad pre-test y scores de riesgo.
- Ecografía doppler bilateral por sobre irradiación.
- En contexto de imágenes; Cintigrafía V/Q o AngioTC Pulmonar (con protocolo de baja radiación), si Rx tórax es anormal, se recomienda AngioTC.
Algoritmos recientemente validados:
- CT-PE Pregnancy Study (Righini, 2018): Incluyó a 395 mujeres embarazadas con sospecha clínica de EP. Se usó GENEVA score y DD de alta sensibilidad con corte de 500 ng/mL. EP era excluido en pacientes con probabilidad pre-test y DD negativos. En pacientes con DD (+) y moderada/alta probabilidad pre-test se les realizó posteriormente Ecografía doppler bilateral de miembros inferiores, si se documentaba TVP proximal, se asumía EP, si no se documentaba la TVP proximal, se realizaba un angioTC pulmonar. La prevalencia fue del 7,1%.
- ARTEMIS Study (Liselotte, 2019): Incluyó a 498 mujeres con sospecha de EP, aplicando «YEARS» adaptado al embarazo, partiendo por medición de DD y la presencia de 1 de los ítems en YEARS (signos clínicos de TVP, hemoptisis, EP como diagnóstico más probable). En sospecha de TVP (signos sugerentes) se les realizó Ecografía doppler de una extremidad. Se estimó como corte el DD menor a 1000 ng/mL sin YEARS (+) como resultado negativo y en 500 ng/mL con un ítem o más criterios de YEARS. Todo el resto se les realizó AngioTC Pulmonar. 4% fue positivo para EP.
Actualmente el algoritmo YEARS es el más validado para el enfrentamiento de pacientes en el Servicio de Urgencia.
Tratamiento
En cuanto al manejo, es similar al de la población general. Se divide en pacientes hemodinámicamente estables o inestables:
Estables:
- Heparina de bajo peso molecular y la heparina no fraccionada son seguras durante el embarazo, no cruzan la barrera hematoencefálica (BHE). Sin embargo, la heparina de bajo peso se recomienda en el anteparto por la buena biodisponibilidad, el bajo riesgo de sangrado, baja tasa de trombocitopenia y de osteopenia asociada (Greer, 2005). En lugares en donde no hay disponibilidad de heparina de bajo peso o en pacientes con disfunción renal, se puede utilizar heparina no fraccionada.
- No existe una recomendación con respecto a la duración del tratamiento, pero hay reportes que sugieren extender hasta las 6 semanas post-parto.
- No usar Warfarina ni antagonistas de la Vitamina K, cruzan la BHE y pueden ser teratogénicos (3,7 – 6,4%).
- DOACS: Cruzan la BHE, en estudios en animales se describen riesgo de anomalías, hemorragias y embriopatías. De momento no se recomienda uso.
Inestables:
- Trombolisis si no hay contraindicaciones:
- Alteplase 100 mg en 2 horas, dosis alternativa de 50 mg en 2 horas
- En PCR: Tenecteplase 50 mg IV bolo o 0,5 mg/kg IV; Alteplase 50 mg IV bolo.
- Pacientes en shock secundario a TEP, solo hay reportes de casos, éstos sin daños para la madre o el recién nacido. Aunque, por otra parte, hay reportes de una tasa de mortalidad fetal del 8% con el uso de trombolíticos (Leonhardt, 2006).
- En teoría, hay menor tasa de sangrado en pacientes embarazadas en trombolisis sistémica, ECMO y trombectomía mecánica, por lo que, en reporte de casos hay utilización de estas 3 medidas, con resultados variables (Doreen te Raa, 2009).
Conclusión
- El riesgo de TEV es mayor en el período periparto, principalmente debido a cambios fisiológicos concomitantes.
- Es crucial identificar, diagnosticar y tratar efectivamente a las mujeres de alto riesgo, dado que la TEV contribuye significativamente a la mortalidad fetal y materna.
- El diagnóstico de TEV durante el embarazo puede ser complicado debido a los hallazgos físicos y de laboratorio compartidos entre el embarazo normal y la trombosis sistémica.
- Conocer la precisión de hallazgos físicos específicos y síntomas, así como el riesgo individual basado en comorbilidades y hallazgos de laboratorio, puede ayudar a los médicos a diagnosticar la TEV de manera oportuna.
- Al igual que en la población general, los diagnósticos de TVP se realizan óptimamente siguiendo algoritmos diagnósticos y estudios por imagen que estén indicados.
- Cuando se sospecha de EP, radiografías, Angio-TC, V/Q y posiblemente TTE pueden conducir a un diagnóstico o ayudar en la toma de decisiones.
- Prevenir y tratar la EP en la población obstétrica es un desafío no solo por la escasez de datos sobre la seguridad y eficacia de los anticoagulantes en estas pacientes, sino también por el riesgo potencial para la madre y el feto en desarrollo.
- La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es el anticoagulante de elección en el embarazo, que debe administrarse por al menos tres meses.
- Tratamientos avanzados como la trombolisis y métodos mecánicos de extracción de trombos pueden asociarse con morbimortalidad fetal significativa pero deben considerarse en casos desafiantes.
- A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de la TEV en la población general, hay una cantidad desproporcionada de estudios sobre la precisión, eficacia y seguridad de las pruebas y terapias más comúnmente utilizadas en mujeres embarazadas o en el posparto.
- Se necesita un enfoque multidisciplinario para esta población de alto riesgo y delicada, especialmente para casos complicados que requieren tratamientos avanzados.
Especialista en medicina de emergencias
Docente universitario
Aspirante a Magister en educación