Manejo de los líquidos en el paciente neurocrítico
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Manejo de los líquidos en el paciente neurocrítico

14 de febrero de 2025
Julio Diez-Sepulveda

Tabla de contenidos

Introducción

La terapia de líquidos intravenosos (IV) es un tratamiento médico fundamental con múltiples propósitos y aplicaciones. Entre sus principales usos se incluyen (Gordon & Spiegel):

  • Reemplazo de déficits de líquidos: Restaurar los niveles normales de líquidos en el organismo.
  • Mejora de la perfusión tisular: Asegurar un adecuado suministro de oxígeno y nutrientes a los tejidos.
  • Mantenimiento o aumento de la presión arterial: Particularmente en estados de disminución del volumen intravascular.
  • Corrección de desequilibrios electrolíticos: Restablecer niveles adecuados de electrolitos en el cuerpo.
  • Soporte nutricional: Complementar las necesidades nutricionales del paciente (Gordon & Spiegel).
  • Vehículo para medicamentos intravenosos: Administrar fármacos de forma directa y eficiente.

Datos recientes:

  • El uso de líquidos intravenosos está en aumento.
  • En 2023, se produjeron aproximadamente 43,000,000 L de solución salina en Corea del Sur.

Importancia del equilibrio:

  • Todos los líquidos contribuyen al volumen total ingerido.
  • Sin cuidado adecuado, puede ocurrir una acumulación de líquidos, lo que lleva a:
    • Hipervolemia o hipovolemia, ambas perjudiciales para los pacientes neurocríticos.
    • Euvolemia: Considerada el “Gold Standard” optimo de práctica clínica. (Van der Jagt, 2016)

Historia

Inicios históricos:

  • El uso activo de la terapia de líquidos IV se remonta al brote de cólera en Europa en el siglo XIX (Lenggenhager-Krakoski, 2023).
    • En 1831, durante un brote de cólera en el norte de Inglaterra, el Dr. William Brooke O’Shaughnessy investigó la fisiopatología de la enfermedad y descubrió que los pacientes habían perdido grandes cantidades de agua, sal y álcali libre (actualmente conocido como HCO3) en su sangre (O’shaughnessy, 1831).
    • O’Shaughnessy enfatizó la necesidad de inyectar por vía IV «agua tibia» y «sal inocua y suave«, marcando el comienzo de la resucitación moderna con líquidos intravenosos (O’Shaughnessy, 1832).

Avances tecnológicos:

  • El uso generalizado de la terapia IV se retrasó hasta el desarrollo de agujas y catéteres intravenosos modernos.
  • En las décadas de 1845–1850, se desarrollaron agujas huecas y jeringas de metal.
  • En 1933, Baxter comercializó la primera solución intravenosa en un frasco al vacío; el tubo de goma fue reemplazado por un sistema de tubos de plástico en la década de 1950.
  • La revolución del plástico permitió cambios drásticos en el campo médico, incluyendo el desarrollo de catéteres IV de cloruro de polivinilo, lo que facilitó significativamente la administración de terapia de líquidos intravenosos (Rivera, 2005).

Fisiología

  • La terapia de líquidos en pacientes con lesión cerebral tiene como objetivos principales mejorar y optimizar el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y la entrega de oxígeno cerebral (DO₂). Aunque los principios generales de la reanimación con líquidos para mejorar el gasto cardíaco (GC) y la DO₂ tisular aplican tanto al sistema nervioso central (SNC) como a otros órganos, el manejo de líquidos en pacientes neurocríticos presenta características únicas relacionadas con (Van der Jagt, 2016):
    • Efectos en el FSC.
    • Presión intracraneal (PIC).
    • Presión de perfusión cerebral (PPC).
  • Factores clave en el manejo de líquidos en el paciente neurocrítico:
    • Regulación del Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC):
      • El cerebro recibe aproximadamente el 20% del GC.
      • El FSC depende de:
        • Volumen sanguíneo.
        • GC.
        • Resistencia vascular periférica (RVP) y presión arterial sistémica (TA).
        • Resistencia vascular cerebral (RVC): Influenciada por la autorregulación cerebral. (Donelly, 2016)
      • Autorregulación cerebral:
        • Mantiene el FSC constante dentro de un rango de TAM de 60–180 mmHg.
        • Fuera de este rango:
          • TAM bajo: Riesgo de isquemia cerebral por bajo FSC.
          • TAM alto: Riesgo de hiperemia cerebral y aumento de PIC.
        • Interrupción de la autorregulación cerebral:
          • Ocurre debido a trauma, infarto, hemorragia cerebral (subaracnoidea o intracerebral) e infecciones locales o sistémicas (Lawther, 2011).
    • Barrera hematoencefálica (BHE):
        • Estructura y función:
          • Compleja interacción entre:
            • Vasos sanguíneos cerebrales (endotelio y células musculares lisas).
            • Tejido perivascular.
            • Células neuronales (astrocitos, microglía, etc).
          • Las células endoteliales están conectadas por uniones estrechas, permitiendo el transporte controlado de:
            • Gases, agua y nutrientes al líquido cefalorraquídeo (LCR) y al líquido intersticial cerebral (LIC).
        • Alteraciones en la BHE:
            • Condiciones patológicas: Trauma, ictus isquémico, hemorragias (HIC, HSA), infecciones e inflamación.
        • Efectos: (Lawther, 2011; McCaffery , 2012)
          • Aumento de la permeabilidad de las uniones estrechas.
          • Entrada de agua, citocinas y electrolitos al parénquima cerebral.
    • Presión de perfusión cerebral:
      • PPC = TAM – PIC
      • Alteraciones:
        • En hipotensión, la PPC será baja incluso con PIC normal.
        • Con PIC elevada, la PPC puede ser inadecuada a pesar de un FSC y TAM normales.
      • Impacto clínico:
        • Una PPC inadecuada afecta negativamente la perfusión cerebral y puede causar daño adicional, especialmente en lesión cerebral traumática (TBI) (Rosner, 1995).
      • Manejo optimo según la Brain Trauma Foundation (BTF)
        • Objetivo de CPP: 50–70 mmHg, individualizado para cada paciente (Bratton, 2007; Oddo, 2018).
        • Estrategias de manejo:
          • Infusión de líquidos.
          • Uso de inotrópicos o vasopresores para mantener GCy DO₂ cerebral.
  • En conclusión:
    • El manejo de líquidos en pacientes con lesión cerebral requiere una comprensión profunda de:
      • La autorregulación cerebral.
      • La fisiología de la BHE.
      • La relación entre la TAM, la PIC y la PPC.
    • Mantener una PPC óptima es esencial para reducir la mortalidad y mejorar la recuperación neurológica funcional. La personalización de objetivos de PPC y el monitoreo continuo son fundamentales para un manejo efectivo.
Efecto del manejo de líquidos sobre el flujo sanguineo cerebral, perfusión y oxigenación cerebral

Tipos de líquidos

Existen dos tipos principales de soluciones IV: cristaloides y coloides.

  • Cristaloides:
    • Son soluciones que contienen solutos con un peso molecular menor a 30 kDa, generalmente sal o glucosa (Svensén, 2013).
    • Estos líquidos atraviesan fácilmente el endotelio vascular, restaurando la pérdida de líquidos tanto en el espacio intravascular como en el intersticial.
  • Coloides:
    • Son soluciones que contienen solutos de alto peso molecular.
    • Debido a su tamaño, permanecen más tiempo en el espacio vascular y generan presiones oncóticas más fuertes que los cristaloides.
Características fisicoquimicas de las preparaciones de líquidos disponibles

Coloides

Las soluciones coloidales se han utilizado durante mucho tiempo en el campo médico para prevenir la pérdida de volumen intravascular.

  • Orígenes:
    • Pueden derivarse de productos sanguíneos humanos, como albúmina o fracción de proteína plasmática.
    • También pueden ser soluciones sintéticas diseñadas para tener efectos oncóticos comparables, como dextrano o almidón hidroxietílico (HES, por sus siglas en inglés) (Bunn, 2012).
  • Efectos hemodinámicos:
    • Teóricamente, los coloides tienen efectos más fuertes sobre la hemodinámica en comparación con los cristaloides cuando se administran por vía intravenosa.
    • Esto se debe a que permanecen más tiempo en el sistema vascular, con menos fuga hacia el tejido intersticial (Cafferkey, 2023).
Albumina
  • Estudio SAFE (2004): Comparación de albúmina y solución salina en la UCI
    • Objetivo: Comparar la eficacia de la albúmina (4%) frente a la solución salina 0.9% (SS-0.9%) en la reanimación con líquidos.
    • Participantes: 6,997 pacientes con signos de depleción de volumen intravascular, como taquicardia, presión arterial baja, presión venosa central baja, llenado capilar lento o disminución de la diuresis.
    • Resultados clave:
      • Mortalidad a los 28 días: sin diferencias significativas entre los grupos (albúmina: 20.9% vs. SS: 21.1%).
      • En pacientes con trauma, la mortalidad fue mayor en el grupo de albúmina, especialmente en aquellos con TCE (RR 1.36).
      • Esta observación motivó el estudio de seguimiento post hoc SAFE-TBI.
  • Estudio SAFE-TBI: Albúmina en pacientes con TCE
    • Objetivo: Evaluar la seguridad de la albúmina en pacientes con TCE y analizar los resultados funcionales a 24 meses.
    • Participantes: 460 pacientes con TCE (albúmina: 231; SS: 229), seguidos durante 24 meses.
    • Resultados clave:
      • Mortalidad a 24 meses: más alta en el grupo de albúmina (33.2% vs. 20.4%, P = 0.003).
      • La mayoría de las muertes ocurrieron dentro de los primeros 28 días (85.9% en albúmina vs. 85.7% en SS).
      • En pacientes con TCE severo (GCS 3–8), la albúmina se asoció con mayor mortalidad (RR 1.88).
      • En TCE leve a moderado (GCS: 9–12), las tasas de mortalidad fueron similares entre albúmina (16.0%) y SS (21.6%, P = 0.5).
  • Mecanismos subyacentes del aumento de mortalidad con albúmina en TCE severo
    • Subestudio SAFE-TBI: Pacientes con monitoreo de PIC (n=321).
      • Resultados:
        • La albúmina se asoció con un aumento en la PIC y la necesidad de intervenciones adicionales para tratar la elevación de la PIC, como sedantes, analgésicos y vasopresores.
        • Mecanismo: Disrupción de la BHE, que provocó extravasación de albúmina e incremento de la presión osmótica en el parénquima cerebral.
        • Concentración de albúmina: La solución al 4% utilizada (Albumex) era hipotónica (278 mOsm/kg).
  • Meta-análisis sobre albúmina hipertónica en TCE
    • Albúmina hipertónica (20%-25%) mostró una reducción de la mortalidad en cuatro pequeños ensayos clínicos controlados (Wiedermann, 2022).
      • Conclusión y futuro:
        • El uso de albúmina en pacientes con TCE, particularmente en casos severos, sigue siendo controvertido.
        • Se necesitan ensayos controlados aleatorizados a gran escala para aclarar la relación entre la tonicidad de la albúmina y la mortalidad.
  • Potencial neuroprotector en HSA:
    • En un estudio multicéntrico, Suarez y colaboradores (15L), evaluaron la albumina al 25% (1.25 g/kg/día durante 7 días:
      • Resultados:
        • Mejor efecto neuroprotector y resultado clínico a los 3 meses en pacientes con HSA.
        • Sin efectos adversos significativos como insuficiencia cardíaca o anafilaxia.
Coloides sintéticos
  • Hidroxiétil Almidón (HES): Uso, eficacia y seguridad
    • Definición y propiedades del HES:
      • Derivado hidrolizado del almidón natural, diluido en soluciones salinas o balanceadas (como Voluven o Volulyte).
    • Características variables de los productos de HES:
      • Peso molecular promedio: Influye en el tiempo que el HES permanece en el espacio vascular.
      • Relación de sustitución molar (SM): Indica el número promedio de residuos hidroxiétil por subunidad de glucosa.
        • Por ejemplo, una SM de 0.6 se llama hexastarch y tiene 6 residuos hidroxiétil por cada 10 subunidades de glucosa (Westphal, 2009).
        • Relación C2/C6: La sustitución en la posición C2 es más resistente a la degradación, lo que prolonga su permanencia en el cuerpo (Westphal, 2009).
      • Limitaciones:
        • Aunque un mayor peso molecular y SM aumentan la resistencia a la degradación, esto puede generar efectos adversos, como coagulopatía o lesiones renales (Kozek-Langenecker, 2005; Kang, 2019).
      • Uso en pacientes con sepsis o choque séptico:
        • Requieren grandes volúmenes de reanimación para mantener la presión arterial y prevenir el fallo multiorgánico.
      • Eficacia y seguridad del HES en sepsis:
        • Estudio alemán SepNet (n=537):
          • Diseño factorial 2×2 que comparó HES (10% pentastarch) vs. lactato de Ringer (LR) y terapia intensiva vs. convencional con insulina.
          • Resultados:
            • Mayor incidencia de lesión renal aguda con HES (34.9% vs. 22.8%, p = 0.002).
            • Necesidad incrementada de terapia de reemplazo renal (TRR) y mayor mortalidad relacionada con la dosis acumulada de HES.
        • Ensayo aleatorizado 6S Trial Group (n=804):
          • Comparación de HES y acetato de Ringer en pacientes con sepsis severa en la UCI.
          • Resultados:
            • Mayor mortalidad o dependencia de diálisis a 90 días con HES (51% vs. 43%, p = 0.03).
            • La diferencia principal fue un aumento en la mortalidad en el grupo HES.
        • Estudio clínico multicéntrico CHEST & ANZICSC Trials Group (n=7,000):
          • Comparó HES con solución salina 0.9% (SS) en pacientes que requerían reanimación en la UCI.
          • Resultados:
            • Mortalidad a 90 días: sin diferencias significativas (18.0% vs. 17.0%, p = 0.26).
            • HES aumentó significativamente el riesgo de resultados renales adversos y necesidad de TRR (7.0% vs. 5.8%, p = 0.04).
    • Regulaciones y restricciones:
      • La FDA modificó el etiquetado de HES el 7 de julio de 2021 para incluir advertencias sobre riesgo de mortalidad, lesiones renales y sangrado.
      • La Agencia Europea de Medicamentos retiró la autorización de comercialización del HES en junio de 2022, y este ya no está disponible en los países europeos.
    • Conclusión:
      • Aunque el HES puede ser eficaz como expansor de volumen, su uso está asociado con mayores riesgos de lesión renal, necesidad de TRR y mortalidad en ciertos grupos de pacientes. La falta de beneficios en mortalidad en comparación con cristaloides ha llevado a restricciones significativas en su uso global.

Cristaloides

Solución Salina 0.9%
  • Origen del término «salina fisiológica»:
    • El nombre «salina fisiológica» tiene su origen en el químico holandés Hartog Jacob Hamburger, quien investigó la concentración óptima de salina para reemplazar el suero humano y minimizar la hemólisis.
    • Hallazgos clave:
      • Hamburger determinó que el punto de congelación del suero humano era de -0.52 °C, idéntico al de una solución salina al 0.9%. Por ello, se denominó como «normal y fisiológica«.
      • Aunque Hamburger no publicó un artículo en ese momento, sus resultados fueron documentados en 1896 por S. Lazarus-Barlow, quien explicó que Hamburger había sugerido una salina al 0.92% como «normal» para la sangre de mamíferos.
      • En 1921, Hamburger reafirmó la importancia de la salina al 0.9% como solución normal y fisiológica.
    • Sin embargo, cómo la salina al 0.9% llegó a ser el cristaloide principal en la medicina moderna no está claro.
  • Diferencias entre la salina al 0.9% y el plasma:
    • La salina al 0.9% tiene concentraciones mucho más altas de sodio y cloruro en comparación con el plasma humano.
  • Impactos metabólicos no deseados de la infusión de salina al 0.9%:
    • Hipercloremia: Un aumento en la concentración de cloruro.
    • Hipernatremia: Un aumento en la concentración de sodio.
    • Acidosis metabólica hiperclorémica:
      • Resultado de la reducción en la diferencia de iones fuertes (SID), un concepto destacado por Peter Stewart.
  • Fisiología ácido-base y SID (Diferencia de Iones Fuertes):
    • Tres factores independientes afectan la fisiología ácido-base:
      • PaCO2 (presión parcial de dióxido de carbono).
      • Concentración total de ácidos débiles.
      • SID: Diferencia entre cationes fuertes (Na+, K+, Ca+, Mg+) y aniones fuertes (Cl-, lactato, ácido úrico).
    • Mecanismo:
      • Aumentar la concentración de cloruro disminuye la SID, lo que lleva a una reducción compensatoria del bicarbonato cargado negativamente (si PaCO2 y ácidos débiles totales permanecen constantes).
      • Este cambio induce acidosis metabólica hiperclorémica.
    • pH de la solución salina al 0.9%:
      • La salina al 0.9% tiene un pH de 5.6, lo que contribuye adicionalmente a su efecto ácido.
    • Conclusión:
      • Aunque históricamente se ha considerado «fisiológica,» la salina al 0.9% NO refleja las características del plasma humano y puede provocar efectos metabólicos adversos como hipercloremia y acidosis metabólica, especialmente cuando se infunden grandes volúmenes.
Cristaloides Balanceados:
  • Definición y composición:
    • Cristaloides balanceados o buffered crystalloids son soluciones que contienen concentraciones de sodio, potasio y cloruro similares a las del líquido extracelular. Reemplazan parte de los aniones de cloruro con lactato, acetato o gluconato (Semler, 2019).
    • Ejemplos comunes:
      • Lactato de Ringer (LR).
      • Solución de Hartmann.
      • Plasma-Lyte (incluye magnesio, pero no calcio, y utiliza acetato y gluconato en lugar de lactato).
  • Historia:
    • Solución de Ringer (1882):
      • Sydney Ringer descubrió que el agua del grifo, con solutos inorgánicos, mantenía la contracción del corazón de una rana.
      • Publicó una fórmula óptima en 1883: bicarbonato de sodio 0.75%, cloruro de calcio 0.1% y cloruro de potasio 1% (Ringer, 1883).
    • Solución de Hartmann:
      • Alexis Frank Hartmann desarrolló una solución isotónica alcalinizante (lactato 1/6 molar) para tratar acidosis pediátrica (Ringer, 1883).
  • Evidencia clínica: Estudios comparativos:
    • SPLIT Trial (2015):
      • Participantes: 2,278 pacientes en UCI.
      • Intervenciones: Solución salina al 0.9% vs. Plasma-Lyte 148.
      • Resultados:
        • Lesión renal aguda (AKI) a los 90 días: Sin diferencias (9.6% vs. 9.2%, p=0.77).
        • Mortalidad intra-hospitalaria: Similar entre ambos grupos.
    • SMART Trial (2018):
      • Participantes: 15,802 pacientes en UCI.
      • Resultados:
        • Eventos renales adversos mayores (muerte, TRR o disfunción renal persistente): Menor en cristaloides balanceados (14.3% vs. 15.4%, p=0.04).
        • Mortalidad hospitalaria en sepsis: Menor con cristaloides balanceados (25.2% vs. 29.4%, p=0.02).
    • SALT-ED Trial (2018):
        • Participantes: 13,347 pacientes no críticos en urgencias.
        • Resultados:
          • Eventos renales adversos mayores: Menor con cristaloides balanceados (4.7% vs. 5.6%, P=0.01).
          • Mortalidad intra-hospitalaria: Sin diferencias.
    • BaSICS Trial (2021):
        • Participantes: 10,520 pacientes en UCI con riesgo de AKI.
        • Resultados:
          • Mortalidad a 90 días: Similar entre cristaloides balanceados y solución salina (26.4% vs. 27.2%, p=0.47).
          • En TCE: Mortalidad mayor con cristaloides balanceados (31.3% vs. 21.1%).
    • PLUS Study (2022):
          • Participantes: 5,037 pacientes críticamente enfermos.
          • Resultados:
            • Mortalidad a 90 días: Similar entre Plasma-Lyte y solución salina (21.8% vs. 22%, p=0.90).
            • Niveles bajos de pH y altos de cloruro con solución salina, pero sin efecto adverso renal.
    • Metaanálisis:
      • Metaanálisis de seis estudios (34,450 pacientes):
        • Resultados:
          • Mortalidad a 90 días: No significativa (RR 0.96; IC 95%, 0.91–1.01).
          • Los cristaloides balanceados pueden reducir la mortalidad relativa en un 9% o incrementarla en un 1%.
      • Metaanálisis BEST-Living de 34,685 pacientes:
        • Resultados:
          • Mortalidad intrahospitalaria: Menor con cristaloides balanceados (17.3% vs. 16.8%; OR 0.962).
          • TRR: Menor con cristaloides balanceados (5.6% vs. 5.9%; OR 0.931).
  • Conclusión:
    • Los cristaloides balanceados, como el Plasma-Lyte y el lactato de Ringer, ofrecen ventajas potenciales en la protección renal y la reducción de mortalidad en pacientes críticos, especialmente aquellos con sepsis. Sin embargo, los resultados no son uniformes, y se requieren más estudios para determinar su efectividad en poblaciones específicas.
Efecto de los cristaloides balanceados versus salina en mortalidad entre pacientes críticamente enfermos

Tópicos en relación con cristaloides balanceados

  • Compatibilidad de la Solución de Hartmann o LR con medicamentos comunes:
    • Diferencias entre Plasma-Lyte y Solución de Hartmann:
      • La Solución de Hartmann contiene menos sodio y más calcio, con lactato como precursor del bicarbonato.
  • Compatibilidad con medicamentos:
    • Debido al calcio, la solución de Hartmann no puede administrarse en la misma vía intravenosa que:
      • Productos sanguíneos
      • Medicamentos susceptibles a cristalizarse en presencia de calcio, como (Vallée, 2021):
        • Ciprofloxacino
        • Ciclosporina
        • Diazepam
        • Ketamina
        • Lorazepam
        • Nitroglicerina
        • Fenitoína
        • Propofol
    • Incompatibilidad documentada con (Gin, 2009; Jurgens, 1981):
      • Ceftriaxona
      • Anfotericina B
  • Uso de Plasma-Lyte en pacientes con hipercalcemia:
    • Debate sobre seguridad:
      • Los cristaloides balanceados contienen potasio, lo que plantea preocupación en pacientes con hiperkalemia.
    • Evidencia de la seguridad:
      • SMART Trial:
        • No se encontró un aumento en la incidencia de hiperkalemia severa al usar cristaloides balanceados comparados con solución salina (Toporek, 2021).
        • Beneficios:
          • Menor incidencia de terapia de reemplazo renal (RRT) en pacientes con hiperkalemia inicial y AKI al ingreso.
        • Trasplante renal:
          • Efecto beneficioso similar en pacientes con hiperkalemia (Potura, 2015).
    • Recomendación:
      • Los cristaloides balanceados pueden usarse en pacientes con hiperkalemia bajo un monitoreo cuidadoso de electrolitos.
  • Uso en pacientes neurocríticos:
    • Evidencia limitada:
      • La mayoría de los estudios sobre cristaloides balanceados no evalúan a pacientes con lesiones cerebrales, excepto con TCE.
    • Evidencia en pacientes con TCE:
      • BaSICS Trial: Mortalidad más alta a los 90 días con cristaloides balanceados (31.3% vs. 21.1%).
      • SMART Trial: En pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática:
        • Mortalidad a 90 días: 5% en el grupo SS vs. 26% en el grupo de cristaloides balanceados.
      • Metaanálisis: En pacientes con TCE:
        • Mortalidad mayor con cristaloides balanceados (19.1%) vs. SS (14.7%) (OR, 1.424; IC 95%, 1.100–1.818).
    • Recomendación:
      • Los cristaloides balanceados deben usarse con precaución en pacientes con edema cerebral o riesgo de herniación cerebral.
      • Se necesitan estudios a gran escala para confirmar estos hallazgos.
  • Conclusión:
    • Los cristaloides balanceados tienen beneficios potenciales, pero también limitaciones en situaciones específicas como:
      • Compatibilidad con medicamentos y productos sanguíneos.
      • Uso en pacientes con hiperkalemia.
      • Riesgo en pacientes neurocríticos, especialmente con TCE o hemorragias cerebrales.
    • Su uso debe individualizarse y monitorearse cuidadosamente dependiendo del contexto clínico y la condición del paciente.

Problemas con la tonicidad de los líquidos

  • La tonicidad de los líquidos IV juega un papel crítico en los pacientes neurocríticos debido a su impacto en el equilibrio hidroelectrolítico y la homeostasis del SNC.
  • Función de la BHE en la homeostasis del SNC:
    • Condiciones fisiológicas normales:
      • La osmolalidad del plasma y el LCR es igual.
      • La BHE, permeable al agua, permite un intercambio regulado para mantener la homeostasis.
    • Efectos de los líquidos con diferente tonicidad:
      • Hipotónicos:
        • Causan un desplazamiento de agua hacia el FSC y el tejido cerebral.
        • Pueden inducir edema cerebral, especialmente cuando la BHE está alterada.
      • Hipertónicos:
        • Provocan deshidratación cerebral, independientemente de si la BHE está intacta o dañada.
  • Disrupción de la BHE y sus efectos:
    • Cuando la BHE se altera (trauma, ictus, infecciones, etc):
      • La homeostasis del agua y los electrolitos queda comprometida.
      • El movimiento de líquidos depende más de:
        • La diferencia de presión entre los compartimentos intravascular y extravascular.
        • La osmolalidad plasmática prevalente.
      • Los líquidos hipo-osmolares reducen la osmolalidad plasmática, aumentando el riesgo de edema cerebral (Ertmer, 2014).
  • Evidencia clínica: Tonicidad y líquidos en pacientes neurocríticos:
    • ECA en pacientes con HSA: 
      • Diseño: 36 participantes aleatorizados para recibir SS 0.9% y HES en SS 0.9%, LR y HES en LR
      • Resultados:
        • Terapia basada en SS:
          • Asociada con hipercloremia, mayor tonicidad y balance de líquidos más positivo.
        • Terapia con cristaloides balanceados:
          • No se observaron aumentos significativos de hiponatremia o hipotónicidad.
      • Limitaciones: Pequeño tamaño de muestra, los hallazgos requieren validarse en ensayos mas grandes.
  • Conclusiones:
    • Importancia de la tonicidad en pacientes neurocríticos:
      • Los líquidos hipotónicos pueden causar edema cerebral, especialmente cuando la BBB está alterada.
      • Los líquidos hipertónicos pueden ser beneficiosos al deshidratar el cerebro en ciertas condiciones.
    • Cristaloides balanceados:
      • Ofrecen un equilibrio en tonicidad que podría reducir el riesgo de hipercloremia y desbalances severos de líquidos.

Terapia hiperosmolar en pacientes neurocríticos

  • La terapia hiperosmolar juega un papel crucial en el manejo de los pacientes neurocríticos, particularmente en aquellos con TCE y condiciones que resultan en aumento de la PIC.
  • Terapia hiperosmolar en la reanimación inicial:
    • Uso de solución salina hipertónica (SSH) en TCE:
      • ECA:
        • Población: 229 pacientes con TCE severo (GCS < 9) e hipotensión (TA sistólica < 100 mmHg).
        • Intervención: Bolo de 250 ml de LR o SSH 7.5% de forma prehospitalaria.
        • Resultados:
          • No hubo diferencias en supervivencia al alta hospitalaria y función neurológica a los 6 meses medida con Escala de Desenlaces de Glasgow (GOS)

Conclusiones

Esta revisión sintetiza los resultados de múltiples ensayos clínicos que comparan coloides y cristaloides, así como sus efectos diferenciales en los resultados renales.

  • Cristaloides balanceados frente a solución salina al 0.9%:
    • Aunque la solución salina al 0.9% se utiliza ampliamente en la práctica clínica, los cristaloides balanceados ofrecen ventajas significativas:
      • Menor riesgo de hipercloremia y acidosis metabólica.
      • Alta probabilidad de reducir la mortalidad.
  • Precaución en pacientes con TBI:
    • A pesar de sus beneficios generales, los cristaloides balanceados deben emplearse con precaución en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TBI) debido a la evidencia de mayor mortalidad en este grupo.

Los cristaloides balanceados representan una alternativa prometedora a la solución salina al 0.9% en la mayoría de los contextos clínicos, pero su uso debe individualizarse según las características del paciente.

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