Reanimación Inicial del Paciente Quemado
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Reanimación Inicial del Paciente Quemado

18 de abril de 2025
Julio Diez-Sepulveda

Introducción

  • El objetivo de la reanimación con líquidos es mantener la perfusión a los orgános al menor costo posible.
  • Depende de una titulación cuidadosa y horaria de la velocidad de infusión, adaptada a las necesidades individuales del paciente.
  • Los riesgos de una sobre-reanimación son significativos e incluyen:
    • Sindrome compartimental 
    • Edema pulmonar 
    • Disfunción gastrointestinal 
    • Cicatrización deficiente de las heridas
  • Reconocer una reanimación descontrolada y saber cómo emplear coadyuvantes a la reanimación basada en cristaloides es esencial para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas al choque por quemaduras.

Fases del cuidado

  • Las lesiones por quemaduras representa un patrón patologico complejo, con efectos de por vida que no se limitan únicamente a las lesiones cutáneas. 
  • Las fases del cuidado incluyen:
    • Reanimación inicial 
    • Manejo definitivo de las heridas 
    • Rehabilitación de las lesiones físicas y psicológicas
  • Estas fases del tratamiento no deben abordarse de manera lineal; por el contrario, deben considerarse como fases superpuestas que deben iniciarse todas dentro del primer día posterior a la quemadura (Figura 1).
Figura 1. Fases superpuestas de la reanimación del paciente quemado

Fisiopatología del choque por quemaduras

  • Las quemaduras que afectan el 20% o más de la superficie corporal total (SCT), o al 10% en niños o personas mayores, tiene una alta posibilidad de causar un choque por quemadura.
  • Se caracteriza por:
    1. Aumento de la permeabilidad microvascular: Ocasionando pérdida de un líquido similar al plasma desde el espacio intravascular hacia el intersticio, lo que resulta en un choque hipovolémico.
    2. Liberación masiva de catecolaminas: Produce aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS).
    3. Un grado variable de disfunción miocárdica. 
  •  Estos 3 procesos contribuyen a:
    • Disminución del gasto cardíaco
    • Disminución de la perfusión a órganos vitales
  • La base del tratamiento consiste en corregir el estado de hipovolémia mediante la reposición del volumen intravascular con cristaloides, complementada con coloides cuando sea necesario.
  • Durante la reanimación (48 horas) el paciente atraviesa las siguientes 3 fases hemodinámicas: 
Tabla 1. Evolución temporal de las variables clave durante la reanimación
  • La interacción  de mediadores inflamatorios regula la transición del organismo a través de las fases en respuesta a la lesión…
    • La liberación de histamina y leucotrienos causa vasodilatación periférica, contribuyendo a una disminución del gasto cardíaco
    • Los patrones moleculares asociados al daño (DAMPs) activan respuestas inflamatorias locales y sistémicas, seguidas por la liberación de especies reactivas de oxígeno, citocinas, prostaglandinas y otros mediadores
  • El período más rápido de pérdida de volumen plasmático ocurre en las primeras horas postquemadura, lo que refleja una alteración de todas las fuerzas de Starling que regulan el flujo de líquidos transvasculares, incluyendo un aumento de la permeabilidad microvascular
    • Esto sucede tanto en tejido quemado como en tejido no quemado, especialmente en quemaduras extensas (>25% SCT), lo cual refleja los efectos inflamatorios sistémicos
  • También se observa hipoproteinemia, donde la pérdida de proteínas intravasculares reduce la presión oncótica plasmática, empeorando la fuga capilar sistémica y promoviendo la formación de edema tisular
  • El volumen plasmático alcanza su punto más bajo entre las 12 y 18 horas postquemadura, y con una reanimación adecuada, se restablece gradualmente hacia las 48 horas.
  • El volumen sanguíneo total también alcanza su nadir al mismo tiempo, pero usualmente no regresa a su nivel basal, debido a la destrucción de glóbulos rojos
  • La liberación masiva de catecolaminas inicia durante el choque y se mantiene durante toda la hospitalización.
    • En la fase inicial, esto genera un aumento en la RVS.
    • En la segunda mitad del primer dia postquemadura la activación de la óxido nítrico sintasa inducible (iNOS) provoca una vasodilatación periférica que supera el efecto vasoconstrictor de las catecolaminas sobre la RVS 
  • La permeabilidad microvascular comienza a restablecerse, al menos en el tejido no quemado, durante el primer día
  • Al término de una reanimación exitosa, el paciente suele encontrarse en un estado hiperdinámico, con:
    • Gasto cardiaco supranormal
    • Taquicardia (100 – 120 latidos/minuto en adultos)
    • RVS baja
  • Se ha identificado un fenotipo de choque por quemadura caracterizado por disfunción cardíaca que NO responde solo a la reanimación con líquidos
    • Esta lesión miocárdica inducida por la quemadura se debe a una relajación isovolumétrica alterada y una contractilidad ventricular izquierda disminuida, causada por mediadores inotrópicos negativos
  • Tambien se presentan interacciones complejas a nivel endotelial.
    • El glucocálix endotelial (EGL) es una estructura compleja formada por proteoglicanos y glucoproteínas, que desempeña un papel fundamental en el mantenimiento del equilibrio homeostático entre los espacios intravascular y extravascular
      • Las agresiones fisiológicas causan la degradación del EGL, pero existen evidencias de que ciertos líquidos de reanimación, como el plasma, pueden preservar la integridad del EGL, ayudando a mantener el volumen intravascular de forma más eficaz

Evaluación inicial

  • Se debe hacer una valoración exhaustiva inicialmente 
  • El trauma mecánico concomitante ocurre en el 5–40% de los pacientes con quemaduras, se asocia con un aumento de la mortalidad
    •  Se debe abordar de manera estándar, paralelamente al tratamiento de la quemadura siguiendo los protocolos del paciente politraumatizado
  • La incidencia de lesiones traumáticas asociadas es mucho mayor en pacientes con ciertos mecanismos de lesión…
    • Colisiones vehiculares
    • Combate militar 
    • Saltos desde edificios en llamas
  • En cuanto a la vía aérea, en algunos textos, la indicación de la intubación orotraqueal se basa en la extensión de la quemadura que presenta el paciente…
    • Hay inidccaión que cualquier paciente con >40% de SCT comprometida, debe intubarse por el riesgo de perdida de la vía aerea
    • Sin embargo, esto es controversial y lo abordaremos en otra de nuestras publicaciones 
  • La intubación profiláctica debería realizarse antes de los traslados aéreos o terrestres
  • Si hay sospecha de intoxicación por monóxido de carbono y/o cianuro, se recomienda la medición de carboxihemoglobina

Cálculo de la reanimación

  • El cálculo de la cantidad de líquidos de la reanimación incluye la estimación del % de SCT comprometido en la quemadura.
  • Tambien se pueden usar los metodos de:
    • Tablas de Lund–Browder
    • Regla de los nueves
    • Regla de la mano
Figura 2. Regla de los 9
Figura 3. Tabla de Lund-Browder
  • La precisión disminuye al usar la regla de los nueves y cuando las quemaduras son irregulares o dispersas, y mejora al utilizar una tabla de Lund–Browder modificada y cuando los cálculos son realizados por un profesional experimentado
  • El desarrollo de sistemas de modelado tridimensional por computadora representa otra estrategia para calcular el tamaño de la quemadura
    • Estos programas construyen un modelo basado en variables como altura, IMC, sexo, o mediante escaneos del paciente real, sobre los cuales los clínicos marcan las zonas quemadas
  • En cuanto al cálculo de los líquidos necesarios para la reanimación…
    • Existen varias fórmulas para predecir las necesidades de líquidos de reanimación; lo esencial es entender que todas son estimaciones, y que la velocidad de infusión debe ajustarse hora a hora según la respuesta individual del paciente.
      1. La fórmula de Brooke modificada predice un volumen conservador de 2 mL/kg/%TBSA de Lactato de Ringer (LR) durante las primeras 24 horas, administrando el 50% del volumen total en las primeras 8 horas.
      2. La fórmula más utilizada es la fórmula de Parkland, que estima 4 mL/kg/%TBSA
    • En la tabla 2 se mencionan otras fórmulas comúnmente usadas en la reanimación del paciente quemado 
Tabla 2. Fórmulas de reanimación de quemados comúnmente usadas
  • El fundamento original de la dosis más alta prescrita por la fórmula de Parkland se basaba en la teoría de que una corrección más rápida del déficit de sodio extracelular durante el choque mejoraría los resultados clínicos
    • En 2008, la American Burn Association (ABA) publicó una fórmula “consenso” de 2–4 mL/kg/%TBSA, basada en las fórmulas de Brooke modificada y Parkland, respectivamente
  • En 2019, la ABA incluyó la llamada «Regla del 10» (Rule of 10) para la reanimación de adultos con quemaduras, como parte de su guía de manejo en desastres
Tabla 3. Regla del 10 para reanimación en adultos
  • La regla del 10, desarrollada en el US Army Burn Center, estima la tasa inicial de infusión (en mL/h de LR) como:
    • 10% x SCT 
    • Añadiendo 100 ml/h adicionales por cada 10 kg de peso corporal por encima de los 80 kg 
    • En pacientes adultos de entre 40 y 130 kg, esta fórmula produce una tasa inicial confiable que se mantiene dentro de los rangos de las fórmulas de Brooke y Parkland
    • la Regla del 10 fue desarrollada en respuesta a la necesidad de una fórmula simplificada, que:
      • Destaque la importancia de la titulación precisa
      • Minimice los errores de cálculo o memoria
      • Pueda ser implementada rápidamente durante una emergencia, sin demorar la atención

Objetivos de la reanimación

  • El tratamiento del choque por quemaduras requiere la administración de cristaloides y coloides para reemplazar las pérdidas continuas de volumen plasmático y prevenir el choque hipovolémico
  • Aunque la velocidad inicial de infusión de líquidos se calcula según el tamaño de la quemadura y el peso del paciente,  esta debe ajustarse de forma horaria, en función de la respuesta fisiológica
  • El principal indicador de la adecuación de la reanimación es la diuresis (Gasto Urinario – GU), pero también deben considerarse otras variables, incluyendo:
    • Frecuencia cardíaca 
    • Presión arterial 
    • Lactato 
    • Deficit de base 
    • Estado neurologico 
  • El objetivo de diuresis es de 30–50 mL/h en adultos o 0.5–1 mL/kg/h
  • Los pacientes con pigmenturia macroscópica (es decir, mioglobinuria o hemoglobinuria) requieren un objetivo de diuresis mayor, típicamente de 70–100 mL/h
  • Se deben considerar métodos complementarios de monitorización del estado hemodinámico y la perfusión, especialmente en pacientes con:
    • Comorbilidades (renales, hepáticas, cardiovasculares)
    • Edad avanzada 
    • Reanimaciónes difíciles 
  • Los valores de exceso de base y lactato, así como su velocidad de corrección, son predictores de mortalidad
    • NO son específicos del choque por quemaduras, y el lactato puede permanecer elevado incluso con reanimación adecuada debido a:
      • Disfunción hepática o renal 
      • Toxicidad por cianuro 
      • Infusión de epinefrina 
  • La hemoconcentración es una respuesta común al choque por quemaduras, y su resolución puede utilizarse para evaluar la respuesta terapéutica
    • Un hematocrito más bajo se ha asociado a:
      • Mayor diuresis 
      • Menor déficit de base a las 24 horas
      • Menor incidencia de complicaciones 
      • Menor mortalidad 
    • Se debe tener especial atención en los pacientes con quemaduras profundas porque pueden experimentar descenso del hematocrito secundario a hemólisis
  • La monitorización hemodinámica avanzada incluye modalidades como: 
      • Cateter de la arteria pulmonar (Swan-Ganz)
      • Termodilución transpulmonar (LiDCO – PiCCO)
      • Análisis del contorno de pulso de la onda arterial 
      • Ecocardiografía hemodinámica 
    • No todas las mediciones hemodinámicas son igualmente eficaces para guiar la reanimación.
      • Las mejoras en el gasto cardíaco y el transporte de oxígeno se correlacionan mejor con el índice de volumen sanguíneo intratorácico (ITBVI) que con la presión venosa central (PVC) o la presión en cuña capilar pulmonar (PCWP), lo cual sugiere que el ITBVI podría representar mejor la precarga
      • Sin embargo, existe controversia en este aspecto…
        • Paratz et al. observaron que los estudios que utilizaron precarga como objetivo tendían a reportar volúmenes de reanimación mayores o sin cambios, mientras que un estudio que usó variabilidad del volumen sistólico reportó disminución del volumen total administrado
        • Pham et al., encontró que orientar la reanimación hacia la precarga puede conducir a una sobre-reanimación
      • Se ha propuesto entonces el concepto de “hipovolemia permisiva”, donde se tolera una precarga baja o baja-normal para mitigar este riesgo
  • El ultrasonido al pie de la cama (POCUS) puede ser un valioso complemento para evaluar el estado del volumen intravascular y la capacidad de respuesta a líquidos:
    • La variabilidad respiratoria de la vena cava inferior (VCI) tiene una sensibilidad del 76% y especificidad del 86% para predecir respuesta a líquidos
      • Esta variabilidad está sujeta a fuerzas extrínsecas y debe interpretarse con cuidado
    • La medición del gasto cardíaco mediante ecografía también puede proporcionar información adicional sobre la precarga, aunque la ecocardiografía transtorácica puede resultar muy difícil en pacientes con quemaduras en el tórax
    • La ecocardiografía transesofágica hemodinámica (hTEE) ofrece una alternativa de bajo riesgo, permitiendo monitorizar en tiempo real la precarga y contractilidad cardíaca durante todo el proceso de reanimación

Terapias adjuntas a la reanimación

  • En la reanimación volumétrica del paciente quemado, hay «terapias de rescate» que pueden usarse para los que reciben grandes cantidades de líquidos
  • Entre estos líquidos, la albúmina y el plasma son los más utilizados en la práctica clínica
  • Los coloides pueden ser útiles para reducir el volumen total de líquidos administrados, disminuyendo así el riesgo de:
    • «Fluid Creep»
    • Formación de edema
    • Síndrome compartimental
  • NO existe consenso claro respecto a las indicaciones ni dosis, y su uso no ha demostrado un beneficio en la mortalidad
  • En el US Army Burn Center, se utiliza el siguiente protocolo específico para el uso de coloides como rescate:
Tabla 4. Protocolo de coloides usado en el US Army Institute
  • La vitamina C (ácido ascórbico) en dosis altas (66 mg/kg/hora), se ha asociado  con reducción de volúmenes de reanimación, aunque sin beneficios en la mortalidad hasta la fecha, y con cierta evidencia
  • El tracto gastrointestinal (GI) ha sido evaluado como una vía alternativa para la administración de líquidos durante el choque por quemaduras
  • Históricamente, la reanimación oral o enteral se ha utilizado principalmente en entornos con recursos limitados o en eventos con múltiples víctimas
  • El uso de vasopresores en el paciente quemado está indicado cuando, a pesar de la reanimación con cristaloides, el paciente NO responde de forma adecuada y el estado de choque persiste
  • Los vasopresores se usan más frecuentemente en:
      • Pacientes mayores
      • Quemaduras extensas
      • Lesiones por inhalación
      • Ventilación mecánica
  • La hemofiltración de alto volumen (HVHF) se ha mostrado como una intervención prometedora en el manejo de los pacientes en choque por quemaduras
    • Su principal aplicabilidad es en el ahorro de grandes volumenes de reanimación

Complicaciones de la reanimación

  • La titulación precisa de la velocidad de infusión de líquidos es fundamental debido a la alta morbilidad asociada tanto a la infra-reanimación como a la sobre-reanimación
    • La infra-reanimación conduce a un choque por quemaduras no controlado, perfusión orgánica inadecuada, y eventualmente a fallo multiorgánico y muerte
    • La sobre-reanimación aumenta el riesgo de formación masiva de edema, elevando las presiones compartimentales (incluyendo abdomen, órbitas y extremidades), provocando conversión de quemaduras superficiales en profundas y desarrollando síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
  • En la literatura más antigua, se reportaba que la fórmula de Parkland predecía con precisión el volumen total de reanimación, mientras que los datos actuales indican que casi siempre subestima dicho volumen
  • Mecanismos posibles que explican esta discrepancia:
    • Uso creciente de opioides y sedantes, que contrarrestan la respuesta al estrés y promueven vasodilatación
    • Mayor proporción de pacientes con quemaduras extensas
    • Mayor administración de líquidos intravenosos en el entorno prehospitalario
    • Disminución del uso de coloides
    • Sobreestimación del tamaño y profundidad de la quemadura
    • Mayor incidencia de comorbilidades
    • Uso de puntos de corte alternativos (como lactato o déficit de base) que requieren volúmenes más altos para normalizarse
  • Tendencia clínicas observadas:
    • Los médicos tienden a aumentar los líquidos sin dudar cuando los parámetros están por debajo del objetivo, pero toleran niveles por encima del objetivo sin disminuir la tasa de infusión
    • Esta preferencia por el exceso de líquidos se agrava al monitorizar múltiples variables simultáneamente, ya que, si una de ellas cae por debajo del umbral, se suele incrementar la infusión, incluso si todas las demás están dentro del rango normal
  • Medidas para prevenir la sobre-reanimación:
    • Titulación adecuada de líquidos
    • Uso apropiado de adyuvantes
    • Cálculo preciso del % de SCT
    • Uso prudente de medicamentos con efectos hemodinámicos

Complicaciones asociadas a la sobre-reanimación

  • Síndrome de esfacelo torácico (Thoracic Eschar Syndrome):
    • Ocurre cuando grandes áreas de esfacelo (tejido necrótico)…
      • Reducen la compliance torácica
      • Limitan la excursión del tórax
      • Aumentan la presión inspiratoria
    • Pudiendo llevar a paro cardiorrespiratorio si no se trata.
    • Tratamiento: Escarotomía torácica urgente
  • Sindrome de esfacelo en extremidades:
    • Provocado por esfacelo inelástico circunferencial que comprime los tejidos subyacentes edematosos
    • Diagnóstico: Medición horaria de pulsos distales con Doppler
    • Tratamiento: Escarotomía en quemaduras de espesor total circunferenciales de extremidades, manos y/o dedos
  • Sindrome compartimental intramuscular:
    • Causado por edema dentro de la fascia muscular
    • No debe confundirse con el síndrome de esfacelo en extremidades
    • La realización de una escarotomía NO garantiza que el paciente no desarrollará un síndrome compartimental intramuscular, el cual puede requerir fasciotomía quirúrgica
    • Es obligatorio seguir monitorizando las extremidades incluso después de una escarotomía
  • Sindrome compartimental abdominal: 
    • Ocurre más frecuentemente cuando el volumen de reanimación supera los 250 mL/kg en 24 h
    • Diagnóstico: Medición de la presión intraabdominal mediante presión vesical
    • Tratamiento: Paracentesis y/o laparotomía descompresiva
    • La mortalidad es alta incluso tras la intervención quirúrgica debido a la pérdida de dominio abdominal e imposibilidad de cerrar la cavidad
    • Es esencial prevenirlo limitando la infusión a <250 mL/kg
  • Sindrome compartimental orbitario: 
    • Común tras resucitación con grandes volúmenes, pero puede presentarse en pocas horas en pacientes con quemaduras profundas en la región periorbitaria
    • Diagnóstico: Medición de la presión intraocular con tonómetro
    • Tratamiento: Cantotomía lateral y cantolisis
    • Es crucial la interconsulta inmediata con oftalmología

Errores de la reanimación

  • Varias condiciones pueden complicar el proceso de reanimación por quemaduras
Tabla 5. Errores comunes en la reanimación
Pacientes de edad avanzada
  • Los pacientes mayores con quemaduras presentan una mayor mortalidad y tasas de complicaciones, y optimizar su atención implica numerosos desafíos
    • La edad se ha asociado frecuentemente con un aumento en los requerimientos de volumen durante la reanimación, probablemente debido a: 
      • Reducción de la reserva fisiológica
      • Hipovolemia preexistente
      • Hipoproteinemia por ingesta deficiente
    • La disminución de la función cardíaca y pulmonar basal hace que los adultos mayores sean más susceptibles a las consecuencias de la sobre-reanimación, por lo que se recomienda usar monitorización hemodinámica junto con la diuresis para optimizar la perfusión y la función cardíaca
    • El manejo nutricional debe ser agresivo, ya que la malnutrición previa, presbifagia, anorexia y los cambios inmunológicos y cutáneos asociados a la edad comprometen la capacidad de cicatrización
    • Se debe considerar la colocación de una sonda Dobhoff (nutrición) en pacientes que no logren cubrir sus requerimientos calóricos o proteicos
    • El control del dolor y la ansiedad, el uso juicioso de sedación, la rehabilitación temprana y las precauciones para evitar el delirium son medidas que reducen el riesgo de descondicionamiento físico
Pacientes con obesidad
  • La obesidad se ha asociado frecuentemente con aumento de mortalidad y complicaciones en pacientes con quemaduras
    • Al estratificar por clase de obesidad, hay evidencia de un beneficio en la mortalidad en obesidad leve, aunque algunos estudios más pequeños no lograron replicar este hallazgo
    • Se han ajustado los métodos para calcular el % de SCT para tener en cuenta las proporciones corporales en personas con obesidad, pero estos ajustes no mostraron diferencias significativas en la mayoría de los pacientes
    • La sobreestimación de líquidos al usar el peso corporal real motivó el uso del peso corporal ideal, lo que resultó en una subestimación del volumen requerido
    • Se ha propuesto que los pacientes con obesidad sean admitidos en unidades de quemados, incluso si no cumplen otros criterios de derivación, como una forma de optimizar su atención
Injuria renal aguda
  • La presencia de oliguria o anuria debe llevar a utilizar parámetros alternativos para guiar la reanimación
  • Si se trata de una IRA, se puede intentar convertirla en una forma no oligúrica mediante diuresis forzada
  • Antes del uso rutinario de terapia de reemplazo renal continua (TRRC), la mortalidad en pacientes quemados que requerían diálisis era del 50 al 90%
    • La TRRC se utiliza ampliamente y se ha asociado con una reducción significativa de la mortalidad en pacientes quemados con sepsis, aunque su utilidad en el contexto de choque por quemaduras es incierta
Lesión por inhalación y ventilación mecánica
  • Se ha demostrado que la lesión por inhalación puede aumentar los requerimientos totales de líquidos durante la reanimación por quemaduras
  • El uso de ventilación mecánica, independientemente de la presencia de lesión por inhalación, también incrementa los volúmenes necesarios de reanimación
    • Esto se debe a que la ventilación mecánica:
      • Aumenta la presión intratorácica
      • Reduce el retorno venoso
      • Aumenta la postcarga del ventrículo derecho
      • Disminuye la precarga del ventrículo izquierdo y el gasto cardíaco
    • Además, la ventilación mecánica se asocia a:
      • Biotrauma 
      • Liberación sistémica de mediadores inflamatorios, lo que podría también contribuir al aumento de los requerimientos de líquidos durante la reanimación

Analgesia y sedación

  • Debido a la naturaleza dolorosa de las quemaduras y a la necesidad de procedimientos invasivos frecuentes, es fundamental prestar especial atención al manejo de la analgesia y la sedación para:
    • Brindar un control adecuado del dolor, sin causar
      • Compromiso hemodinámico
      • Delirium
      • Sedación excesiva
  • Efectos hemodinámicos de los medicamentos:
    • Muchos fármacos analgésicos y sedantes poseen propiedades vasodilatadoras y simpaticolíticas, por lo que es necesario evaluar cuidadosamente los efectos hemodinámicos de cada uno 
    • El término «opioid creep» se ha utilizado para describir el fenómeno por el cual el uso excesivo de opioides durante el choque por quemaduras se ha relacionado con un aumento de los volúmenes de reanimación requeridos
  • Uso de Ketamina:
    • Ha demostrado:
      • Un efecto opioide-ahorrador en pacientes con quemaduras
      • Un perfil hemodinámico favorable
  • Enfoque multimodal: 
    • Se prefiere un enfoque analgésico multimodal, ya que:
      • Limita los efectos adversos dependientes de la dosis
      • Permite actuar sobre múltiples vías de transducción del dolor
  • Consideraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas:
    • Durante la fase de reanimación, se producen alteraciones importantes en la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos debido a:
      • Pérdida de volumen plasmático
      • Disminución del filtrado glomerular
    • Provocando
      • Reducción en el volumen de distribución
      • Ritmo más lento de distribución
      • Disminución del aclaramiento de diversos fármacos

Manejo de las heridas durante la reanimación

  • Tan pronto como sea posible tras el ingreso al centro especializado en quemaduras, y mientras la reanimación activa continúa, se debe realizar un desbridamiento exhaustivo de:
    • Tejido no viable
    • Restos orgánicos
    • Piel con ampollas 
    • Exudados
  • El desbridamiento puede realizarse en el quirofano. 
  • Existen múltiples agentes antimicrobianos topicos disponibles:
    • Una opción eficaz en quemaduras extensas es la crema de acetato de mafenida por la mañana, alternando con crema de sulfadiazina de plata por la noche
    • Para heridas limpias, una alternativa es el uso de apósitos impregnados en plata, como los de nylon con plata.
    • En algunos países está disponible la combinación de nitrato de cerio con sulfadiazina de plata (Flammacerium®), donde:
      • El nitrato de cerio se ha propuesto como inmunoestimulante y antiinflamatorio
      • Generar una capa protectora de escara resistente
  • La evaluación y limpieza diaria de las heridas por quemaduras es esencial para:
    • Limitar el riesgo de infección de la herida
    • Valorar la evolución del tejido lesionado
  • En pacientes con quemaduras de espesor parcial profundo o espesor total, se debe iniciar la preparación para escisión quirúrgica y autoinjerto, generalmente a partir del primer día postquemadura, siempre que se haya logrado estabilidad hemodinámica

Rehabilitación durante la reanimación

  • La rehabilitación física y ocupacional debe iniciarse tan pronto como sea posible para promover resultados funcionales favorables a largo plazo, especialmente en pacientes con quemaduras graves
  • La movilización temprana puede representar un desafío en pacientes críticamente enfermos debido a:
    • Inestabilidad hemodinámica
    • Terapia de reemplazo renal continua 
    • Ventilación mecánica
    • Sedación profunda 
  • La rehabilitación es considerada un componente fundamental del tratamiento integral de quemaduras. Las intervenciones incluyen:
    • Elevación de las extremidades quemadas, para reducir el riesgo de síndrome compartimental y de escaras tras la reanimación
    • Ejercicios de rango de movimiento (ROM) en las extremidades afectadas
    • Reposicionamiento frecuente para:
      • Disminuir el edema 
      • Prevenir contracturas 
      • Optimizar la movilidad y función 
    • La intensidad de la terapia debe aumentarse progresivamente conforme el paciente sea capaz de participar más activamente
  • Intervenciones avanzadas de movilidad incluyen:
    • Posición de sedestación en cama
    • Sentarse al borde de la cama
    • Uso de camilla basculante (tilt table)
    • Dispositivos de asistencia para facilitar la deambulación
  • Soporte nutricional:
    • El apoyo nutricional debe iniciarse lo antes posible, ya que:
      • El estado de hipermetabolismo postquemadura impide que pacientes con quemaduras >30% de la SCT cubran sus necesidades por vía oral.

Conclusiones

  • La atención del paciente con quemaduras agudas es compleja y requiere una evaluación inmediata y precisa de las heridas, así como la búsqueda de lesiones concomitantes, como:
    • Lesión por inhalación 
    • Traumatismos asociados
  • Las siguientes fases del tratamiento de quemaduras incluyen una administración agresiva de líquidos, utilizando alguna de las múltiples fórmulas de reanimación disponibles
  • Se debe considerar la administración de coloides en los siguientes contextos:
    • Cuando se requiere una reanimación con grandes volúmenes
    • Cuando hay fallo de la reanimación con cristaloides.
  • El uso de vasopresores debe realizarse con cautela, con el fin de preservar la presión arterial media (PAM)
  • Es fundamental una selección adecuada de analgésicos y sedantes, para permitir el manejo frecuente de las heridas
  • Se debe realizar una monitorización estrecha para detectar complicaciones de la reanimación, en especial aquellas potencialmente mortales como el síndrome compartimental
  • Se requiere mayor investigación para aclarar los mecanismos de acción y beneficios potenciales de los coadyuvantes en la reanimación, tales como:
    • Coloides
    • Reanimación oral 
    • Terapia de reemplazo renal

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