Controversias en el manejo de la Lesión Cerebral Traumática (LCT) aguda en el servicio de urgencias.

Introducción.

La lesión cerebral traumática (LCT) afecta a unos 70 millones de personas en el mundo (Dewan, 2019).
Con el envejecimiento poblacional, la incidencia de la LCT está cambiando, especialmente en países desarrollados (Maas, 2022).
Muchos pacientes con LCT presentan condiciones médicas adicionales, complicando su tratamiento.
Los sobrevivientes de LCT grave suelen tener déficits importantes en funciones motoras, sensoriales y cognitivas, afectando su calidad de vida (Masel, 2010).
Tras la introducción de guías de tratamiento internacionales, la mortalidad aguda ha disminuido significativamente (Masel, 2010; Overview Nice, 2023; Unden, 2013).
En las últimas dos décadas, no se han visto avances significativos en los resultados o mortalidad aguda de la LCT (Lenell, 2015).
El impacto inicial de la LCT puede causar la muerte de células neuronales y dañar vasos sanguíneos, llevando a hemorragias.
El cerebro lesionado es especialmente susceptible a problemas como la hipoxia, la hipotensión y la coagulopatía.
Se deben minimizar las lesiones secundarias en el manejo inicial de las LCT.
Al llegar al servicio de urgencias, se debe continuar estabilizando los parámetros vitales y considerar diversas opciones de tratamiento.
Es esencial perfeccionar el manejo agudo de las LCT, enfocándose en la identificación y minimización temprana de daños secundarios.

Manejo prehospitalario.

Principios ATLS en el manejo inicial: La atención inicial de pacientes con LCT deben seguir los principios de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS) enfocándose en la vía aérea, la respiración y la circulación, seguido de un examen neurológico rápido (Cooper, 2018).
Intubación y Escala de Coma de Glasgow (GCS): Pacientes con un GCS de 8 o menos deben ser intubados de manera liberal (Mayglothling, 2018), aunque el uso de un umbral estricto de GCS para la intubación es controvertido (Hatchimonji, 2021).
Intubación en lesiones sistémicas extracraneales: Las lesiones extracraneales graves suelen requerir intubación en el ámbito prehospitalario (Maas, 2022).
Minimizar tiempo al hospital: Es importante reducir el tiempo hasta el hospital, pero en pacientes inestables con hipotensión o hipoxia, puede ser preferible la estabilización e intubación de secuencia rápida (ISR) en el lugar del accidente.
Influencia de la experiencia médica: Las probabilidades de supervivencia pueden ser influenciadas por la experiencia y conocimientos de profesionales como paramédicos o médicos de emergencia (Wilson, 2015).
Beneficios del manejo prehospitalario con médicos: La presencia de médicos experimentados en el lugar del accidente ha mostrado disminuir las tasas de mortalidad. Sin embargo, no se ha establecido firmemente que el manejo prehospitalario dirigido por médicos mejore los resultados en la LCT (Popal, 2019; Pakkanen, 2019; Bernard, 2010).
Traslado post-estabilización prehospitalaria: Los pacientes con LCT deben ser trasladados rápidamente a atención definitiva tras estabilización prehospitalaria, manteniendo una saturación adecuada de oxígeno (SpO2; objetivo de tratamiento >90%).
Mantenimiento de la tensión arterial sistólica (TAS): Es crucial mantener la TAS entre 100–110 mmHg en todo momento. La LCT aislada no provoca hipotensión; si se presenta, deben considerarse otras causas (Kudo, 2017).
Hipotensión permisiva en politraumatismos: En la resucitación inicial de pacientes con politraumatismos y sangrado significativo, se considera la hipotensión permisiva para minimizar la pérdida de sangre y el daño tisular (Kudo, 2017).
Riesgos de la hipotensión en LCT: Esta estrategia puede ser perjudicial para pacientes con LCT, ya que una TAS <90 mmHg deteriora significativamente el resultado (Carney, 2017).
Incidencia de diagnóstico dual en LCT y Lesiones de Médula Espinal (LME): La incidencia de diagnóstico dual de lesiones cerebrales y de médula espinal puede variar del 25% al 60% en casos de LCT, especialmente en accidentes de tráfico o caídas, destacando la importancia de la restricción de movimiento espinal (RME) en el cuidado prehospitalario (Kusher, 2014).
Uso de inmovilización espinal: Aunque todavía es común el uso de collares rígidos para inmovilización espinal, hay poca evidencia de su beneficio (Bazaie, 2021; Zilei, 2020). La fijación cervical con un collar rígido puede ser subóptima, pudiendo ocluir el retorno venoso y aumentar la presión intracraneal (PIC).
Opciones prehospitalarias preferibles: Se prefieren bloqueadores de cojines a ambos lados de la cabeza o colchones de vacío. También conocidos como barras laterales que se ajustan a las tablas rígidas para el traslado.
Sospecha de LME en pacientes con LCT: Debe sospecharse una LME asociada en todos los pacientes con LCT (Overview Nice, 2023).
Evaluación en el lugar del accidente y al llegar al hospital: Incluye la puntuación GCS, reactividad pupilar y déficits neurológicos focales. Pacientes con puntuaciones bajas de GCS y signos como postura extensora o pupilas dilatadas indican probable aumento de PIC y/o herniación cerebral, requiriendo medidas temporales para reducir la PIC.
Opciones para reducir la PIC: Soluciones hiperosmolares como manitol o solución salina hipertónica (SSH) (Maas, 2022), y la hiperventilación moderada a un paCO2 de 33-37 mmHg debido al riesgo de vasoconstricción cerebral (Menon, 2017).
Administración temprana de Ácido Tranexámico (ATX): Basado en el ensayo aleatorizado más grande en LCT hasta la fecha, CRASH-3 (Williams, 2020), y estudios subsiguientes (Acar, 2020; Yokobori, 2020), se recomienda la administración temprana de ATX dentro de las 3 horas postlesión para lesiones moderadas y lesiones leves con sangrado agudo en TC. Aunque revisiones sistemáticas recientes no encontraron un impacto significativo en la mortalidad o discapacidad, se sigue considerando en pacientes con LCT.
Recomendación de ATX: Se toma en cuenta los desafíos de clasificar con precisión la LCT en el ámbito prehospitalario, así como su uso en politraumatismos (Yokobori, 2020; Lawati, 2021).

Manejo en el servicio de urgencias.

Revaluación ATLS al llegar al Servicio de Urgencias (SU): Se reevalúa el ATLS con enfoque en el manejo de la vía aérea, mantener la presión arterial media (PAM) en 80mmHg o más, inmovilización de la columna vertebral (el tiempo en la tabla espinal debe ser <2 horas), y asegurar el acceso venoso, colocación de una línea arterial y sonda vesical (Menon, 2017).
Asegurar la vía aérea: Se asegura según los protocolos institucionales locales, aunque la intubación endotraqueal es obligatoria en cualquier paciente con LCT.
Uso cauteloso de agentes de inducción: Agentes como el Propofol deben usarse con precaución, posiblemente solo en conjunto con vasopresores/inotrópicos de inducción, debido al riesgo de hipotensión sistémica e impacto en el flujo sanguíneo cerebral (FSC) (Menon, 2017).
Ketamina en LCT: Aunque estudios iniciales sugerían que podría aumentar la PIC y disminuir la presión de perfusión cerebral (PPC) (Dengler, 2022), actualmente se sugiere un efecto reductor de la PIC y en pacientes hipotensos con LCT puede ser preferida por su menor riesgo de hipotensión (Bar-Joseph, 2009).
No se recomiendan Barbitúricos: Pueden causar hipotensión y no se recomiendan para la intubación de pacientes con LCT (Bar-Joseph, 2009).
Monitoreo de la PIC: Aunque el monitoreo intraparenquimatoso o intraventricular de la PIC es el estándar de oro, estas técnicas requieren inserción quirúrgica. En el SU, técnicas no invasivas como la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO), pupilometría y Doppler transcraneal (DTC) están emergiendo para estimar la PIC elevada (Hutchinson, 2023). Estas herramientas pueden ser útiles en la detección de hipertensión intracraneal y como herramientas de triaje en el SU

Terapias de reducción de la presión intracraneal:

- - Medidas temporales para reducir la PIC y la herniación cerebral: Cuando hay signos de aumento de la PIC y/o herniación cerebral, se deben considerar medidas temporales para reducir la PIC (Hutchinson, 2023).
  - Corrección de trastornos de Coagulación: Cualquier trastorno de coagulación debe corregirse prontamente.
  - Imagenología post-estabilización: Tras la estabilización, se realiza de inmediato una tomografía computarizada (TC) de múltiples cortes del cráneo y toda la columna para evaluar lesiones.
  - Cirugía dependiendo de hallazgos de la TC: Dependiendo de los hallazgos de la TC, puede ser necesaria la evacuación quirúrgica rápida de lesiones masivas o una craniectomía descompresiva primaria (CD) (Hutchinson, 2023).
  - Angio-TC en casos de sospecha de lesiones cerebrovasculares traumáticas: Se debe realizar un angio-TC si se sospecha de lesiones cerebrovasculares traumáticas como fracturas de la base del cráneo que involucren el canal carotídeo (Carney, 2017).
  - Monitoreo de la PIC y la PPC en pacientes con LCT: Es necesario el monitoreo de la PIC y la PPC, ya sea después del tratamiento quirúrgico inicial o como medida primaria (Maas, 2022).
  - Evitar cirugías extensas en otros órganos durante la fase emergente: Las cirugías extensas en otros sistemas de órganos deben evitarse o minimizarse en la fase emergente (Picetti, 2019).
  - Mantenimiento de PPC y reducción de la PIC: La PPC se mantiene optimizando la PAM con líquidos, inotrópicos y vasopresores, y/o disminuyendo la PIC. Para disminuir la PIC, se pueden usar maniobras como sedación, drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) y, en casos refractarios, coma barbitúrico o CD (Hutchinson, 2016; Chesnut, 2020).
  - Agentes neuroprotectores en ECAs: Varios agentes potencialmente neuroprotectores han sido investigados en ensayos clínicos, pero todos han fallado en mostrar beneficios para la LCT (Strickland, 2021; Mansour, 2023).
  - Terapia hiperosmolar para reducción de la PIC: La terapia con solución salina hipertónica (SSH) al 3%-30% o manitol ha sido extensamente estudiada. Aunque la reducción de la PIC se puede lograr con terapia hiperosmolar, no hay evidencia firme sobre el agente más efectivo, su administración o el momento adecuado (Raman, 2022).
  - Ensayos clínicos sobre SSH y Manitol: El ensayo COBI RCT mostró que en pacientes con LCT moderada a grave, la infusión continua de SSH al 20% no mejoró el resultado neurológico a los 6 meses postlesión (Roquilly, 2021). Un ECA en el Reino Unido llamado «Sugar or Salt» comparando el uso de SSH en bolos y manitol para el manejo de la PIC elevada en cuidados intensivos neurológicos está en curso (Rowland, 2022).
  - Uso Actual de osmoterapia: En la actualidad, la osmoterapia solo debe usarse como una medida interina para la reducción emergente de la PIC, mediante administración en bolos y no como terapia continua (Wiles, 2022).

Transfusión de glóbulos rojos y eritropoyetina.

Existe controversia sobre el nivel de Hb óptimo que debería desencadenar la transfusión en pacientes con LCT. Un ensayo clínico reciente mostró que pacientes con LCT transfundidos de manera «liberal» (a una Hb de 9 g/dl) tuvieron menos vasoespasmo postraumático, menor mortalidad hospitalaria y mejor estado neurológico a los 6 meses postlesión en comparación con aquellos transfundidos de manera «restrictiva» (a una Hb de 7 g/dl) (Gobatto, 2019).
Las recomendaciones actuales argumentan en contra de una estrategia de transfusión liberal a una Hb de 10 g/dL. Sin embargo, un metaanálisis reciente no encontró diferencias en la mortalidad entre los umbrales restrictivos (Hb <7 g/dl) y liberales (Hb <10 g/dl) (Montgomery, 2022).
La mejor evidencia disponible actualmente sugiere un umbral de Hb para la transfusión entre 7 y 9 g/dl (Montgomery, 2022).
La Eritropoyetina (EPO) como neuroprotector potencial: La EPO ha sido investigada exhaustivamente como un neuroprotector potencial en LCT clínico y experimental, con efectos en varios sistemas de órganos.
- Un metaanálisis reciente de 10 ensayos clínicos con 2402 pacientes con LCT sugirió una reducción de la mortalidad con EPO (Li, 2022).
- Aunque la EPO tiene una penetración pobre en la barrera hematoencefálica y eficacia mixta en ensayos clínicos disponibles, actualmente no se puede recomendar su uso rutinario en el manejo de pacientes con LCT (Liu, 2020).

Corrección de las alteraciones de la coagulación.

La coagulación alterada es un insulto secundario crucial pero potencialmente tratable en la LCT (Adatia, 2021).
La proporción de pacientes con LCT que toman medicamentos que afectan la coagulación está aumentando debido a su edad avanzada.
La LCT por sí misma también induce una coagulopatía, y 2/3 de los pacientes en el servicio de urgencias tienen coagulación anormal, siendo los factores de riesgo un GCS ≤8, exceso de base (BE) ≤ -6, hipotermia e hipotensió
Además, se debe corregir los niveles bajos de fibrinógeno.

Tratamiento del recuento bajo de plaquetas y disfunción plaquetaria:

- - Un conteo de plaquetas ≤100 × 10^9/l está asociado con un aumento de la mortalidad (Brogi, 2020).
  - La disfunción plaquetaria es común, independientemente del uso de inhibidores plaquetarios.
  - Mientras que la transfusión de plaquetas atenúa la expansión del hematoma, no hay un beneficio claro en el resultado (Brogi, 2020; Thorn, 2019).
  - Deben considerarse los daños y riesgos potenciales de la transfusión de plaquetas.
  - La transfusión de plaquetas, desmopresina y ácido tranexámico siguen siendo opciones para pacientes con LCT que requieren cirugía.

Anticoagulantes (Warfarina / Anticoagulantes directos)

- - La mayoría de los estudios indican que la mortalidad y la expansión de hemorragias son peores con Warfarina en comparación con los anticoagulantes orales directos (DOACs) (Prior, 2021).
  - En pacientes con LCT que toman Warfarina, es obligatoria la reversión rápida usando Concentrado de Complejo Protrombínico (CCP) con adición de Vitamina K (VitK) (Verma, 2018). La Vitamina K por sí sola es demasiado lenta y el plasma fresco congelado puede no ser bien tolerado en pacientes mayores debido a la carga de volumen.
  - Debido a las cortas vidas medias de los DOACs, hasta el 80% de sus efectos terapéuticos desaparecen con una función renal normal si la última dosis se tomó al menos 24 horas antes de una cirugía urgente
  - (Verma, 2018).
  - El Idarucizumab debe administrarse a pacientes con LCT que estén tomando Dabigatrán.
  - El Andexanet alfa, un factor Xa humano recombinante inactivo modificado, está diseñado para revertir los inhibidores FXa en pacientes que toman apixaban o rivaroxaban
  - (Connolly, 2019).
    - Actualmente se recomienda la administración de CCP para pacientes con LCT, ya que las indicaciones de andexanet alfa en LCT aún no han sido definidas (Connolly, 2019).
    - Aunque se encontró recientemente que andexanet alfa es superior al cuidado estándar en pacientes tratados con inhibidores FXa con hemorragia intracerebral espontánea, su papel en pacientes con LCT podría ser revisado en un futuro cercano (Prior, 2021; Fiaschi, 2021).

Esteroides.

Existe evidencia de nivel 1 que indica que la dexametasona es ineficaz para mejorar los resultados en el manejo agudo del LCT. Además, está asociada con tasas significativamente mayores de complicaciones y mortalidad, por lo que debe evitarse en el manejo agudo de la LCT (Carney, 2017).

Manejo de las convulsiones.

No hay evidencia de que el uso profiláctico de cualquier fármaco antiepiléptico prevenga las convulsiones postraumáticas tardías (CPT) o mejore el resultado.
La fenitoína es recomendada en la guía reciente de la Fundación de Trauma Cerebral, ya que es efectiva en disminuir las CPT, aunque estas no están relacionadas con peores resultados (Popal, 2019).
El Levetiracetam es una alternativa con menor incidencia de efectos adversos
(Wiles, 2022).
El ensayo MAST actualmente en curso pretende definir la mejor práctica en el uso de fármacos antiepilépticos tras una LCT (MAnagement of Seizures Post-TBI).

Manejo de la temperatura.

Aborda tres temas principales: el uso de la hipotermia terapéutica como neuroprotector, el uso de hipotermia para reducir la PIC y la evitación de la hipertermia (Menon, 2017).
Incluyendo los estudios POLAR (Cooper, 2018) y EUROTHERM (Andrews, 2018), la hipotermia reduce la PIC. Sin embargo, no mejora los resultados; de hecho, en el estudio EUROTHERM, la mortalidad fue mayor y los resultados funcionales fueron peores.
La práctica actual se centra en evidencia limitada. Se enfoca en reducir elevaciones significativas de temperatura mientras que la hipotermia activa solo debe evaluarse en el contexto de ECAs (Carney, 2017).

Monitoria inicial en cuidado crítico.

Uno de los pilares fundamentales es el monitoreo de la presión intracraneal (PIC), que ha demostrado reducir la mortalidad en el hospital y a las 2 semanas postlesión (Carney, 2017).
En Neuromonitoreo avanzado incluye, por ejemplo, la oxigenación del tejido cerebral (PbtO2) y la microdiálisis, que pueden usarse en algoritmos de tratamiento para reducir la PIC (Chesnut, 2020; Hutchinson, 2015).
Estas técnicas las profundizaremos en una futura publicación sobre el manejo de estos pacientes en la UCI.

Perspectivas quirúrgicas.

Remoción inmediata de lesiones masivas y CD en LCT: A menudo es salvavidas y puede ser el tratamiento más crucial en el manejo temprano. Las lesiones masivas incluyen hematoma epidural (HED), hematoma subdural agudo (HSDA) y contusiones corticales (CCx). Durante la cirugía inicial, puede iniciarse el monitoreo de la PIC. Los dispositivos intraparenquimales y el drenaje ventricular externo (DVE) se pueden usar para monitorear la PIC, pero el DVE permite drenar LCR. En pacientes con cisternas basales borradas y/o edema cerebral marcado presentando un estado neurológico deficiente, se considera una CD primaria. Se recomienda una CD frontotemporoparietal grande (15 cm de diámetro), ya que reduce la mortalidad y mejora los resultados neurológicos (Hawryluk, 2020).
Tratamiento quirúrgico para HED: La evacuación quirúrgica es el tratamiento primario. Deben evacuarse quirúrgicamente independientemente del GCS si exceden los 30cm3, o si presentan coma y/o anisocoria.
Intervención quirúrgica para HSDA: Generalmente se recomienda para HSDA con un grosor ≥10 mm o un desplazamiento de línea media ≥ Sin embargo, los HSDA más pequeños aún pueden requerir cirugía si se cumplen ciertas condiciones como una caída de 2 o más puntos del GCS, presencia de pupilas asimétricas o pupilas fijas y dilatadas, o PIC superior a 20 mmHg (van Essen, 2022).
- El estudio CENTER-TBI no encontró evidencia que un enfoque quirúrgico agresivo en HSDA produjera mejores resultados funcionales. Sin embargo, el tratamiento de los pacientes con HSDA varió entre los distintos centros y el grupo que se sometió a cirugía aguda tuvo una puntuación inicial de GCS más baja, mayores volúmenes de HSDA y, con mayor frecuencia, grandes contusiones (van Essen, 2022).
- Ensayo RESCUE-ASDH: Comparando CD versus craniotomía mostró que los resultados de discapacidad y calidad de vida fueron similares con ambos enfoques sin beneficio adicional de realizar CD
- (Hutchinson, 2023).
Contusiones Cerebrales (Ccx) en LCT: Son comunes y generalmente coexisten con hemorragia subaracnoidea traumática (HSA-T) y HSDA. Muchas progresan dentro de las primeras 24 horas (Fletcher-Sandersjöö, 2023). La craniotomía inmediata y la eliminación del hematoma están indicadas en pacientes con LCT que muestran deterioro neurológico progresivo y efecto de masa significativo en la TC (Bullock, 2006).
Lesiones Penetrantes en la Cabeza: Principalmente causadas por disparos y heridas de arma blanca. Las heridas de bala tienen una mayor incidencia de hemorragia intracerebral y mortalidad que las heridas de arma blanca y están comúnmente asociadas con lesiones vasculares que deben evaluarse mediante angiografía por sustracción digital (ASD) que es superior a la angiografía por TC (Günther, 2021; Bieler, 2021; Harrington, 2020; Ares, 2019). Estos pacientes son propensos a edema cerebral significativo en el que la CD primaria es una opción de tratamiento.
Cisternostomía como enfoque quirúrgico potencial en LCT: Incluye, por ejemplo, clinoidectomía extradural anterior y posterior junto con cisternostomía basal con apertura de la membrana de Liliequist y la lámina terminal (Cherian, 2016). Un ECA reciente comparó CD con cisternostomía y encontró resultados similares (Chandra, 2022).
Craniotomía con bisagra: Podría ofrecer una intervención intermedia entre la terapia médica refractaria al tratamiento y la CD tradicional, aunque actualmente no existe un ECA para esta técnica quirúrgica (Mohan, 2021).

Factores pronósticos.

Debido a la marcada heterogeneidad de la enfermedad, es complicado predecir los resultados. Una limitación de la clasificación basada en el GCS es que no considera la patología subyacente. Sin embargo, la gravedad de la LCT es uno de los factores predictivos negativos más robustos, seguido de la edad avanzada, la ausencia de reacción pupilar y la hipotensión inicial (Roozenbeek, 2012).
Importancia del momento de la evaluación del GCS: Los cambios rápidos son comunes en las primeras horas postlesión. Pacientes con GCS bajo persistente desde la escena con pupilas bilateralmente fijas y dilatadas (PBFD) tienen escasas posibilidades de supervivencia (Chaudhuri, 2009).
En pacientes con un GCS de 3 y PBFD en el campo, la mortalidad es del 90-95%, con solo un 2-3% logrando una buena recuperación funcional (Mauritz, 2009). Los pacientes con un GCS ≤8 después de la reanimación también enfrentan altas tasas de mortalidad, aunque muchos sobrevivientes alcanzan una recuperación favorable.
Actualmente no existen guías que recomienden modelos pronósticos para decisiones de atención individual en LCT y los existentes, como IMPACT, están diseñados para fines de investigación y no están implementados en la práctica clínica.
Cada paciente debe ser abordado individualmente, considerando todos los factores mencionados además de la patología subyacente de la LCT. Por ejemplo, en pacientes con LCT y un GCS bajo debido a un HED, la evacuación es más probable que resulte en un resultado favorable que si la causa es, por ejemplo, contusión multifocal y/o lesiones difusas.
Las comorbilidades y las lesiones sistémicas adicionales juegan un papel significativo en determinar el enfoque apropiado para el tratamiento y los posibles resultados para los pacientes con LCT.
Manejo en población geriátrica y las decisiones de cuidados paliativos: Aunque la población con LCT está envejeciendo, la edad biológica también está cambiando y los pacientes mayores de 65 años hoy en día pueden ser más saludables que en el pasado. Muchos adultos mayores con LCT responden positivamente al manejo agresivo y la rehabilitación. Tomar decisiones de cuidados paliativos o de fin de vida para esta población es éticamente complejo y no hay guías específicas para manejar la LCT en la población geriátrica. Los índices de fragilidad recientes pueden ayudar en la pronosticación en la población anciana.
Equilibrio entre maximizar la independencia funcional y los deseos del paciente: La disponibilidad local o regional de servicios de rehabilitación puede impactar significativamente en el resultado funcional de los pacientes con LCT.
Controversias en el pronóstico y las decisiones de fin de vida en LCT: Las variaciones legales y culturales pueden influir en el proceso de toma de decisiones, incluida la aceptación de los cuidados paliativos y la retirada de tratamientos que sostienen la vida. Comprender y respetar estas variaciones es crucial al tomar decisiones para pacientes con LCT.

Conclusiones.

Durante las horas críticas iniciales postlesión, el manejo se centra en prevenir cualquier lesión secundaria posible.
Los avances en la atención prehospitalaria y en el SU incluyen la corrección rápida de la coagulación alterada, técnicas no invasivas para identificar el aumento de la presión intracraneal (PIC) además del examen neurológico, y el manejo rápido de los aumentos presuntos o establecidos de la PIC y/o edema cerebral.
Los ECAs y estudios observacionales grandes podrían proporcionar evidencia más sólida para el uso de osmoterapia, medicamentos antiepilépticos y manejo de la temperatura.
Mientras se esperan terapias neuroprotectoras, el monitoreo multimodal y el tratamiento de factores de lesión secundaria durante las horas iniciales postlesión siguen siendo el mejor tratamiento para pacientes con LCT.
Se recomienda un abordaje integral adaptado a cada individuo para el proceso de toma de decisiones en pacientes mayores con LCT.